朱瑋，高美雯，楊向軍

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215000)

T波峰末間期及ST/HR斜率在運(yùn)動平板試驗(yàn)診斷心肌缺血中的應(yīng)用價(jià)值

朱瑋，高美雯，楊向軍

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215000)

目的探討T波峰末間期(Tp-Te間期)以及ST/HR斜率在運(yùn)動平板試驗(yàn)診斷心肌缺血中的應(yīng)用價(jià)值。方法行運(yùn)動平板試驗(yàn)及冠脈造影的患者130例，其中運(yùn)動平板試驗(yàn)結(jié)果和冠脈造影結(jié)果均為陰性41例(A組)，運(yùn)動平板試驗(yàn)結(jié)果陽性、冠脈造影結(jié)果陰性24例(B組)，運(yùn)動平板試驗(yàn)結(jié)果陰性、冠脈造影結(jié)果陽性26例(C組)，兩項(xiàng)檢查結(jié)果均為陽性(D組)39例，比較四組運(yùn)動峰值時(shí)與運(yùn)動試驗(yàn)前的Tp-Te間期，并對四組之間Tp-Te差值以及ST/HR斜率進(jìn)行比較。結(jié)果四組運(yùn)動試驗(yàn)峰值時(shí)Tp-Te間期均較運(yùn)動試驗(yàn)前下降(P均<0.05)；四組運(yùn)動試驗(yàn)峰值時(shí)與運(yùn)動試驗(yàn)前Tp-Te間期差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其中，A組Tp-Te間期差值較另外三組大(P均<0.05)，而其余三組間比較，P>0.05；四組ST/HR斜率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中D組的ST/HR斜率較另外三組大(P均<0.05)，而其余三組之間比較，P均>0.05。結(jié)論ST/HR斜率對于鑒別運(yùn)動平板試驗(yàn)診斷心肌缺血假陽性，運(yùn)動前后Tp-Te間期差值對于鑒別心肌缺血假陰性有輔助價(jià)值。

心肌缺血;運(yùn)動平板試驗(yàn)；T波峰末間期；ST段壓低與心率斜率

冠心病的發(fā)病率越來越高，并且呈現(xiàn)越來越年輕的趨勢。診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)為冠脈造影檢查，但其為有創(chuàng)檢查，并且費(fèi)用較高。運(yùn)動平板試驗(yàn)為一種無創(chuàng)、操作便捷且經(jīng)濟(jì)的檢查方法，但其敏感性及特異性不高[1]。T波峰末間期(Tp-Te間期)指T波頂峰到T波終末的間期，與心室復(fù)極離散度密切相關(guān)，對預(yù)測惡性室性心律失常有重要意義[2]。冠心病患者由于心肌缺血的原因，會使心室肌跨壁復(fù)極離散度值異常增大，Tp-Te間期尤其是運(yùn)動峰值時(shí)與運(yùn)動前Tp-Te間期的差值與冠脈病變是否有相關(guān)性尚未確定。臨床研究顯示,冠心病患者ST段壓低與心率(HR)變化通常呈線性關(guān)系，ST/HR斜率在運(yùn)動平板試驗(yàn)中診斷心肌缺血的敏感性和特異性均高于傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)[3]。本研究通過探討運(yùn)動平板試驗(yàn)中Tp-Te間期的變化以及ST/HR斜率與心肌缺血的關(guān)系，明確Tp-Te間期的變化結(jié)合ST/HR斜率及運(yùn)動平板試驗(yàn)對心肌缺血的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2014年1月～2017年5月在本院行運(yùn)動平板試驗(yàn)并行冠脈造影的患者130例，檢查前均未服用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物，排除伴有心房顫動、心房撲動、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、起搏器植入術(shù)后、ST-T改變、預(yù)激等異常心電圖患者。所有患者采用Judkings法行冠脈造影，以冠脈直徑狹窄≥50%為冠脈造影陽性。入選者中，運(yùn)動平板試驗(yàn)和冠脈造影結(jié)果均為陰性者41例(A組)，其中男26例、女15例,年齡(57.95±8.53)歲，合并高血壓17例(41.5%)、糖尿病5例(12.2%)、高脂血癥3例(7.3%)，抽煙20例(48.8%)，酗酒6例(14.6%)；運(yùn)動平板試驗(yàn)陽性、冠脈造影結(jié)果陰性者24例(B組)，其中男24例，年齡(57.17±8.43)歲，合并高血壓9例(37.5%)、糖尿病3例(12.5%)、高脂血癥2例(8.3%)，抽煙10例(41.7%)，酗酒3例(12.5%)；運(yùn)動平板試驗(yàn)陰性、冠脈造影結(jié)果陽性者26例(C組)，其中男26例，年齡(57.38±7.63)歲，合并高血壓7例(26.9%)、糖尿病3例(11.5%)、高脂血癥2例(7.7%)，抽煙11例(42.3%)，酗酒4例(15.4%)；兩項(xiàng)檢查結(jié)果均為陽性者39例(D組)，其中男27例、女12例,年齡(55.44±6.13)歲，合并高血壓10例(25.6%)、糖尿病5例(12.8%)、高脂血癥3例(7.7%)，抽煙16例(41.0%)，酗酒7例(17.9%)。四組性別構(gòu)成、年齡、合并癥以及抽煙、酗酒史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 運(yùn)動平板試驗(yàn) 采用GE公司的T2100運(yùn)動平板儀，采取改良Bruce方案，運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)束的終點(diǎn)為符合下列條件之一：①中度以上的心絞痛癥狀；②除外V1導(dǎo)聯(lián)以及avR導(dǎo)聯(lián)，其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高>0.1 mV；③收縮壓下降>10 mmHg且伴有臨床表現(xiàn)；④低灌注體征；⑤眩暈、暈厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；⑥持續(xù)性室速；⑦患者要求停止試驗(yàn)。運(yùn)動試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)為：運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛癥狀，并且出現(xiàn)ST段水平或者下斜型壓低≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間>2 min或運(yùn)動中(后)出現(xiàn)ST段弓背向上型抬高≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間>1 min；運(yùn)動中血壓下降超過10 mmHg或伴低血壓休克者。采用V6導(dǎo)聯(lián)測量Tp-Te間期，T波的峰值為T波的最高點(diǎn)(雙峰T波取最高峰)，T波的終末部分為基線與T波下降支的切線的交點(diǎn)。如果V6導(dǎo)聯(lián)不穩(wěn)或者由于其他原因不適合測量時(shí)，可選取V4或V5導(dǎo)聯(lián)[4]。采用Marquette公司提供的計(jì)算機(jī)軟件自動計(jì)算ST/HR斜率。

2 結(jié)果

2.1 四組運(yùn)動試驗(yàn)峰值時(shí)及試驗(yàn)前Tp-Te間期差值比較 四組運(yùn)動試驗(yàn)峰值時(shí)Tp-Te間期均較運(yùn)動試驗(yàn)前下降(P均<0.05)；四組運(yùn)動試驗(yàn)峰值時(shí)與運(yùn)動試驗(yàn)前Tp-Te間期差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，A組Tp-Te間期差值較其余三組大(P均<0.05)，其余三組間比較,P>0.05。見表1。

表1 四組運(yùn)動試驗(yàn)峰值時(shí)及試驗(yàn)前Tp-Te間期差值比較

2.2 四組ST/HR斜率比較 A、B、C、D組ST/HR斜率分別為(2.05±0.40)、(2.32±0.57)、(2.41±0.60)、(2.95±0.85)μV/bpm，四組ST/HR斜率比較,P<0.05，其中D組的ST/HR斜率大于其余三組(P均<0.05)，其余三組間比較,P均>0.05。

3 討論

運(yùn)動平板試驗(yàn)為常見的一種通過無創(chuàng)的方法來檢測心肌缺血的檢查方法，其診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以ST段的改變作為參考[5]，但由于自主神經(jīng)功能失調(diào)、高血壓、心室肥厚等原因常造成假陽性的結(jié)果[6]，尤其是在更年期的婦女人群中，從而增加患者的心理負(fù)擔(dān)，造成過度治療，或者由于進(jìn)一步的冠脈造影檢查而造成檢查費(fèi)用的增加以及創(chuàng)傷的增加[7]；而在一些主干病變或者三支病變的患者中，卻往往出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，從而錯失盡早治療的機(jī)會，造成不可挽回的后果[8]。

有研究顯示，一些體現(xiàn)心肌復(fù)極離散度的指標(biāo)除了對預(yù)測惡性室性心律失常有重要意義以外,也對心肌缺血的診斷具有一定的價(jià)值，Tp-Te間期作為一個可以通過常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖直接測量且能夠間接定量測定心室跨壁復(fù)極離散度的指標(biāo)而備受關(guān)注，其與冠脈的狹窄程度具有一定的相關(guān)性[9],同時(shí)在動物實(shí)驗(yàn)中表明，Tp-Te間期與心肌梗死面積相關(guān)[10]。本研究顯示四組患者運(yùn)動平板試驗(yàn)后Tp-Te間期均較運(yùn)動試驗(yàn)前下降，對于運(yùn)動平板試驗(yàn)均為陰性的A組(真陰性組)以及C組(假陰性組)來說，A組患者運(yùn)動后Tp-Te間期較運(yùn)動前下降的更多，變化更大，考慮冠心病患者心肌細(xì)胞處于缺血、缺氧狀態(tài)，心室肌跨壁復(fù)極離散度增大，因此C組患者運(yùn)動峰值時(shí)Tp-Te間期變化的程度較小，差值較小[11]；而A組患者冠脈正常，心室肌跨壁復(fù)極離散度相對較小，運(yùn)動峰值時(shí)Tp-Te值變化的程度較大，差值更大，提示運(yùn)動前后Tp-Te間期差值對于鑒別運(yùn)動平板試驗(yàn)診斷心肌缺血假陰性有一定的幫助，可以減少運(yùn)動平板試驗(yàn)的漏診率，提高運(yùn)動平板試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。而B組患者冠脈造影亦為陰性，但Tp-Te差值較A組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要考慮為B組為假陽性組，運(yùn)動平板試驗(yàn)假陽性的原因主要為：①更年期的婦女；②高血壓；③左心室肥厚。這部分患者交感神經(jīng)較為亢進(jìn)而迷走神經(jīng)功能下降，因此心室肌跨壁復(fù)極離散度增加。

ST/HR斜率是通過以ST段壓低值為因變量，HR為自變量，建立線性回歸方程求得，以其大小來判斷有無心肌缺血。冠心病患者行運(yùn)動平板試驗(yàn)時(shí)，造成同等幅度的ST段壓低的情況下，HR輕度增加者(ST/HR斜率大)，比HR較快者(ST/HR斜率小)，更能反映冠心病的嚴(yán)重程度，并有研究認(rèn)為ST/HR斜率≥2.4 μV/bpm為陽性[12]。本研究顯示在運(yùn)動平板試驗(yàn)均為陰性的A組(真陰性組)以及C組(假陰性組)中,雖然C組的ST/HR斜率>2.4 μV/bpm,但數(shù)據(jù)較接近陽性標(biāo)準(zhǔn)，且兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而運(yùn)動平板試驗(yàn)陽性的B組(假陽性組)以及D組(真陽性組)中, D組的ST/HR斜率大于2.4 μV/bpm，與B組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見對于運(yùn)動平板試驗(yàn)陽性的患者，ST/HR斜率對于鑒別假陽性有一定的幫助，可以減少運(yùn)動平板試驗(yàn)的誤診率，提高運(yùn)動平板試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。

Tp-Te間期測量方便，ST/HR斜率由儀器直接獲得，在運(yùn)動平板試驗(yàn)中，應(yīng)用Tp-Te間期差值結(jié)合ST/HR斜率可以提高運(yùn)動平板試驗(yàn)診斷心肌缺血的準(zhǔn)確性，能使更多的患者避免有創(chuàng)的冠脈造影，具有一定的臨床價(jià)值。

[1] Mittal SR. Diagnosis of coronary microvascular dysfunction——present status [J]. Indian Heart J, 2015,67(6):552-560.

[2] Shenthar J, Deora S, Rai M, et al. Prolonged tpeak-end and tpeakend/QT ratio as predictors of malignant ventricular arrhythmias in the acute phase of ST-segment elevation myocardial infarction: a prospective case-control study[J]. Heart Rhythm, 2015,12(3):484-489.

[3] Zimarino M, Barnabei L, Madonna R, et al. A comparison of the diagnostic performance of the ST/HR hysteresis with cardiopulmonary stress testing parameters in detecting exercise-induced myocardial ischemia[J]. Int J Cardiol, 2013,168(2):1274-1279.

[4] Bachmann TN, Skov MW, Rasmussen PV, et al. Electrocardiographic Tpeak-Tend interval and risk of cardiovascular morbidity and mortality: results from the copenhagen ECG study[J]. Heart Rhythm, 2015,13(4):915-924.

[5] Russo G, Ravenna SE, De VA, et al. Exercise test predictors of severe coronary artery disease: role of ST-segment elevation in lead aVR[J]. Clin Cardiol, 2017,40(2):102.

[6] Fordyce CB, Newby DE, Douglas PS. Diagnostic strategies for the evaluation of chest pain: clinical implications from scot-heart and promise[J]. J Am Coll Cardiol, 2016,67(7):843-852.

[7] Kim YH, Shim WJ, Kim MA, et al. Utility of pretest probability and exercise treadmill test in korean women with suspected coronary artery disease[J]. J Womens Health, 2016,25(6):617.

[8] Paul S. Sudden cardiac death in the young: the value of exercise testing[J]. Cardiol Young, 2017,27(S1):S10-S18.

[9] Ucsular F, Karadeniz G, Karadeniz C, et al. Evaluation of Tpeak-Tend interval and Tpeak-end/QT ratio in patients with Sarcoidosis[J]. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis, 2016,33(2):151.

[10] Bonomini MP, Arini PD, Gonzalez GE, et al. The allometric model in chronic myconic myocardial infarction[J]. Theor Biol Medel, 2012,11(9):15.

[11] Shaw LJ, Xie JX, Phillips LM, et al. Optimising diagnostic accuracy with the exercise ECG: opportunities for women and men with stable ischaemic heart disease[J]. Heart Asia, 2016,8(2):1-7.

[12] Kronander H, Hammar N, Fischer-Colbrie W, et al. Analysis of ST/HR hysteresis improves long-term prognostic value of exercise ECG test[J]. Int J Cardiol, 2011,148(1):64-69.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.45.027

R541.4

B

1002-266X(2017)45-0082-03

蘇州市科技計(jì)劃項(xiàng)目( SYS201616)。

2017-08-07)