楊智凱 楊茹珺

[摘要] 目的 探討床旁超聲檢測下腔靜脈直徑快速評估創(chuàng)傷性休克患者血容量的效果。 方法 方便選取該院2014年5月—2017年6月收治的90例創(chuàng)傷性休克患者作為觀察組，予補(bǔ)液治療，采用超聲測量IVCmax、IVCmin、RVI，并監(jiān)測ITBVI值，分析復(fù)蘇前后上述數(shù)值的變化，再選擇40名同期健康體檢者作為對照組進(jìn)行對比。 結(jié)果 觀察組復(fù)蘇前IVCmax、IVCmin分別為（1.22±0.17）、（0.68±0.11）cm，顯著低于對照組的（1.94±0.20）、（1.49±0.24）cm，RVI值為（44.77±3.97）%，明顯高于對照組的（14.22±2.70）%（t1=21.088，P1=0.000；t2=26.454，P2=0.000；t3=44.283，P3=0.000）。觀察組復(fù)蘇后ITBVI、IVCmax、IVCmin分別為（720.33±9.30）mL/m2、（1.68±0.24）cm、（1.40±0.20）cm顯著高于復(fù)蘇前（570.55±8.70）mL/m2、（1.22±0.17）cm、（0.68±0.11）cm，RVI值為（16.90±2.50）%低于復(fù)蘇前的（44.77±3.97）%（t1=88.690，P1=0.000；t2=12.476，P2=0.000；t3=26.398，P3=0.000；t4=40.893，P4=0.000）；IVCmax、IVCmin與ITBVI呈正相關(guān)性，RVI與ITBVI呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對于創(chuàng)傷性休克的患者采用床旁測量IVC，能夠快速、準(zhǔn)確的判斷血容量，為復(fù)蘇治療提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷性休克；超聲；下腔靜脈；血容量

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）09（b）-0113-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of bedside ultrasound on the diameter of inferior vena cava in patients with traumatic shock. Methods 90 patients with traumatic shock from May 2014 to June 2017 were convenient selected and enrolled in the study group. The patients were treated with fluid replacement. The IVCmax， IVCmin， and RVI were measured by ultrasound， and the ITBVI values ？？were monitored to analyze the changes of the above values before and after resuscitation. A total of 40 healthy subjects in the same period were selected as the control group for comparison. Results The IVCmax and IVCmin of the observation group were （1.22±0.17） and （0.68±0.11） cm， respectively， which were significantly lower than that of the control group （1.94±0.20）， （1.49±0.24） cm， and the RVI value was （44.77±3.97）%. It was significantly higher than the control group of （14.22±2.70）% （t1=21.088， P1=0.000； t2=26.454， P2=0.000； t3=44.283， P3=0.000）. The ITBVI， IVCmax， and IVCmin of the observation group were （720.33±9.30）mL/m2， （1.68±0.24） cm， and （1.40±0.20） cm， respectively， which were significantly higher than those before resuscitation （570.55±8.70）mL/m2 （1.22±0.17）cm， （0.68±0.11）cm， RVI value （16.90±2.50）% lower than （44.77±3.97）% before resuscitation（t1=88.690， P1=0.000； t2=12.476， P2=0.000； t3=26.398， P3=0.000； t4=40.893， P4=0.000）； IVCmax， IVCmin were positively correlated with ITBVI， and RVI was negatively correlated with ITBVI，the different was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of bedside measurement IVC for patients with traumatic shock can quickly and accurately determine blood volume and provide a basis for resuscitation.

[Key words] Traumatic shock； Ultrasound； Inferior vena cava； Blood volume

創(chuàng)傷性休克的患者多數(shù)出血嚴(yán)重、疼痛劇烈、重要臟器受損，有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足，存在微循環(huán)障礙[1]?？焖佟⒃缙诘卦u估創(chuàng)傷性休克患者的血容量，為其補(bǔ)液治療和輸血提供臨床依據(jù)，是急救治療的關(guān)鍵。尿量是可以反映腎血流灌注情況的重要指標(biāo)之一，是一項簡單、有效判斷休克的指標(biāo)。中心靜脈壓（CVP）是臨床常用的容量負(fù)荷評估指標(biāo)，然而其屬于一項有創(chuàng)操作，可能出現(xiàn)感染、氣胸、血栓、血腫等并發(fā)癥。近年來脈搏指示連續(xù)心輸出量血流動力學(xué)監(jiān)測（PiCCO）屬于微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法，使用其可以監(jiān)測患者胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI），能夠較為準(zhǔn)確地對心臟前負(fù)荷進(jìn)行反映，但該項技術(shù)尚未在臨床完全普及。為了探討床旁超聲檢測下腔靜脈直徑（IVC）快速評估創(chuàng)傷性休克患者血容量的效果，方便選取該院2014年5月—2017年6月的90例病例進(jìn)行研究，取得不錯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的90例創(chuàng)傷性休克患者作為觀察組，再選擇40名同期健康體檢者作為對照組。觀察組：男性55例，女性35例；平均年齡（59.12±2.09）歲。平均身高（166.77±3.42）cm，平均體重（62.19±2.17）kg。36例交通事故傷，29例高空墜落傷，25例刀刺傷。對照組：男性25名，女性15名；平均年齡（59.20±2.01）歲。平均身高（166.90±3.30）cm，平均體重（62.32±2.01）kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均知情同意，該研究經(jīng)該院倫理會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合創(chuàng)傷性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其收縮壓低于90 mmHg、且出現(xiàn)皮膚蒼白、冷汗、脈搏細(xì)弱、呼吸急促、尿量不超0.55～0.5 mL/（kg·min）且持續(xù)時間超過2 h等；ASA分級處在I～I(xiàn)I級、體質(zhì)量指數(shù)（BMI值）低于25的患者；AIS≥3分或者APACHEII評分≥16分的患者；臨床資料完整的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管疾病的患者；嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；氧合指數(shù)低于100 mmHg的患者；的經(jīng)復(fù)蘇治療無效、需要立刻進(jìn)行急診手術(shù)治療的患者；肥胖的患者；惡性腫瘤的患者；下腔靜脈、主動脈破裂等大血管破裂的患者；呼吸系統(tǒng)疾病的患者；腸脹氣的患者；大血管畸形的患者；正壓通氣的患者[2]。

1.3 方法

觀察組患者給予生理鹽水靜脈滴注，將補(bǔ)液速度維持在15 mL/min，采用超聲機(jī)于復(fù)蘇前、后探查患者的下腔靜脈，協(xié)助患者采取仰臥位，于患者右肋下方縱向探查肝后下腔靜脈（IVC），選取肝上靜脈和下腔靜脈匯合前大約2 cm處測量IVC管徑，分別測量3次呼氣末最大徑（IVCmax）與呼氣末最小徑（IVCmin），取其平均值，且計算呼吸變異指數(shù)（RVI），RVI=（IVCmax-IVCmin）/IVCma×100%，并于患者右鎖骨下深靜脈置管，在患者右股動脈處置入PiCCO管，并連接監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測患者胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）。對照組患者于健康體檢時測定IVCmax、IVCmin、RVI、每小時尿量、液體入量等，分別和觀察組進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，計量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者IVC值和RVI值

觀察組IVCmax、IVCmin、RVI值分別為（1.22±0.17）cm、（0.68±0.11）cm、（44.77±3.97）%。對照組IVCmax、IVCmin、RVI值分別為（1.94±0.20）cm、（1.49±0.24）cm、（14.22±2.70）%。

觀察組IVCmax、IVCmin顯著低于對照組，RVI值明顯高于對照組（t1=21.088，P1=0.000；t2=26.454，P2=0.000；t3=44.283，P3=0.000）。

2.2 分析復(fù)蘇前、復(fù)蘇后觀察組IVC、RVI、CVP值

觀察組復(fù)蘇后ITBVI、IVCmax、IVCmin顯著高于復(fù)蘇前，RVI值顯著低于復(fù)蘇后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 分析復(fù)蘇前后觀察組IVC、RVI和ITBVI值的相關(guān)性

觀察組IVCmax、IVCmin和同期所測量的ITBVI呈正相關(guān)性，RVI與ITBVI呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

因創(chuàng)傷性休克患者多有多器官功能障礙，且病情進(jìn)展迅速、病情危重，進(jìn)行液體復(fù)蘇時很難把握輸液量和速度。當(dāng)輸液速度過慢或是量太少時，難以有效地補(bǔ)足血容量；而輸液速度過快、補(bǔ)液量過大，可能導(dǎo)致肺水腫、急性心衰[3]。故有效、快速評估血容量，對于臨床急救顯得尤為重要。尿量是可以反映腎血流灌注情況，是反映組織灌流情況最佳的定量指標(biāo)，當(dāng)患者尿量>30 mL/h，則提示休克好轉(zhuǎn)。中心靜脈壓（CVP）是臨床常見的血容量評估指標(biāo)，但會受到外周血壓、心功能、氣道壓力、中心靜脈置管操作技術(shù)等影響，且穿刺可能導(dǎo)致血腫、感染等并發(fā)癥，而凝血障礙的患者，可能出現(xiàn)大出血，加劇病情的惡化[4]。采用PiCCO監(jiān)測技術(shù)可以監(jiān)測ITBVI，該指標(biāo)不會被胸腔內(nèi)壓力、心血管順應(yīng)性、瓣膜反流的影響，可以準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷，且準(zhǔn)確性高于CVP，但該技術(shù)屬于一項有創(chuàng)性操作，需要進(jìn)行股動脈或者深靜脈置管，該監(jiān)測技術(shù)尚未全面普及[5]。床旁超聲屬于無創(chuàng)操作，在急診和ICU應(yīng)用廣泛，醫(yī)生可以采取便攜式超聲檢查儀對下腔靜脈內(nèi)徑進(jìn)行重復(fù)的測量[6]。IVC屬于腹部容量血管，其順應(yīng)性較好，IVC的直徑和右心房壓力、血容量之間存在相關(guān)性，可以對血容量進(jìn)行反映[7]。IVC的管徑于吸氣時減小，于呼氣時增大。當(dāng)吸氣時患者的胸腔內(nèi)壓會有所下降，使下腔靜脈的血液回流到右心房，故IVC會變小；當(dāng)呼氣時患者的下腔內(nèi)壓會隨之增高，下腔靜脈回流到右心房的血液會減少，故IVC會變大[8]。患者血容量有所增多時，IVC增加，且管徑隨著呼吸運(yùn)動所變化的幅度會有所減少；血容量不足時，IVC管徑會有所減小，管徑隨著呼吸運(yùn)動所變化的幅度會有所增強(qiáng)，故IVC萎陷可能反映患者出現(xiàn)低血容量[9]。急診測量IVC和RVI可以迅速判斷患者的血容量，為補(bǔ)液治療和復(fù)蘇提供依據(jù)[10]。但對于兒童、正壓通氣的患者進(jìn)行IVC和RVI測量不可以當(dāng)成預(yù)測血容量的指標(biāo)。

觀察組IVCmax、IVCmin顯著低于對照組，RVI值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明和健康人群相比較創(chuàng)傷性休克患者的IVC管徑減小，RVI增大。觀察組復(fù)蘇后ITBVI、IVCmax、IVCmin顯著高于復(fù)蘇前，RVI值顯著低于復(fù)蘇后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明經(jīng)復(fù)蘇后患者的IVC管徑增大，RVI降低，與王會娟等[10]研究成果相一致。在其研究中，容量感應(yīng)組患者RVI（2.11±0.81）cm，顯著高于無反應(yīng)組（1.19±1.07）cm（P<0.05），補(bǔ)液后RVI明顯降低，為該研究該項結(jié)果提供了數(shù)據(jù)支撐，但是數(shù)據(jù)略高于該研究結(jié)果，經(jīng)考慮主要與病例選取數(shù)量過少、不具有典型性相關(guān)。IVCmax、IVCmin和同期所測量的ITBVI呈正相關(guān)性，RVI與ITBVI呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。當(dāng)血容量有所增加，創(chuàng)傷性休克患者之前曾塌陷的IVC內(nèi)徑會慢慢恢復(fù)至正常。將CVP8 mmHg當(dāng)成預(yù)測值的下限，采用ROC曲線研究發(fā)現(xiàn)，IVC和RVI預(yù)測CVP效果較好。但該次研究的不足之處是樣本數(shù)量較小，可能實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性會受到一定程度的影響，今后在進(jìn)行調(diào)查研究時應(yīng)該擴(kuò)大樣本數(shù)量，但此次研究仍然不失為一次有效的探索。

綜上所述，對于創(chuàng)傷性休克的患者采用床旁測量IVC，其屬于一項無創(chuàng)操作，且簡單、使用便捷，可以快速、準(zhǔn)確的判斷血容量，為臨床復(fù)蘇治療提供依據(jù)，值得在臨床進(jìn)一步探討和推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 林策，王志翊，陳大慶.床旁超聲檢測下腔靜脈直徑快速評估老年創(chuàng)傷性休克患者血容量臨床價值探討[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（10）：877-879.

[2] 趙志斌，朱品，馮繼英，等.超聲法測量下腔靜脈直徑用于評估老年患者術(shù)前血容量的準(zhǔn)性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015， 35（1）：91-94.

[3] 張明揚(yáng).超聲探測下腔靜脈快速評估膿毒癥休克患者血容量的價值探討[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（61）：110-111

[4] 王揚(yáng)，趙慧靜，張玉坤，等.超聲測量下腔靜脈內(nèi)徑評估高齡患者血容量狀態(tài)的準(zhǔn)確性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015，35（7）：890-891.

[5] 王梅.超聲監(jiān)測下腔靜脈直徑對多發(fā)性外傷患者術(shù)后血容量狀態(tài)監(jiān)測的價值研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，38（3）：266-267.

[6] 沈婷，柳芳莉，呂建森，等.下腔靜脈膨脹指數(shù)對感染性休克患者液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)及預(yù)后的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2017， 22（2）：237-238.

[7] 王守君，翟萍，王世富.床旁超聲指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇的研究[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（12）：1709-1712.

[8] 王君生.PICCO和超聲評估膿毒性休克容量反應(yīng)性的研究[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2017.

[9] 羅彬，王霞，姜雯娟.床旁超聲監(jiān)測下腔靜脈內(nèi)徑在指導(dǎo)膿毒性休克患者早期液體復(fù)蘇治療中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學(xué)，2017，47（12）：90-91

[10] 王會娟，賈彤，李樹鐵，等.超聲測量下腔靜脈呼吸變異指數(shù)評估機(jī)械通氣膿毒癥休克患者容量反應(yīng)性[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，47（6）：551-555.

（收稿日期：2018-06-16）