彭友緣 曾秀雅

[摘要] 目的 探討降鈣素原（PCT）及其清除率（PCTc）在急性重癥胰腺炎繼發(fā)感染的臨床價(jià)值。 方法 通過方便選取 2015年10月— 2017 年9月在該院住院的診斷為急性重癥胰腺炎（SAP）85例患者，同時(shí)方便選取同期在該院住院的106例急性非重癥性胰腺炎為對(duì)照組。急性重癥胰腺炎根據(jù)其預(yù)后情況可分為存活組68例，死亡組17例。分別回顧性分析觀察組和對(duì)照組患者的降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞（WBC）含量，觀察比較生存組和死亡組的不同時(shí)間點(diǎn)PCTc清除率的改變，并繪制PCT、CRP、WBC在早期診斷急性重癥胰腺炎繼發(fā)性感染中ROC曲線。 結(jié)果 入院時(shí)，觀察組CRP （142.5±88.2）mg/L明顯高于對(duì)照組（98.8±45.5）mg/L（t=15.5，P=0.03），但觀察組PCT（1.58±1.06）ng/mL與對(duì)照組（1.36±0.88）ng/mL， WBC（13.5±8.5）×109/L與對(duì)照組（13.1±8.0）×109/L，比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分別對(duì)存活組和死亡組PCTc 比較，存活組入院第7、14、21 天PCTc分別為（24.8±26.18）%、（52.8±22.26）%、（70.2±28.26）%，均明顯高于死亡組（10.2±22.31）%、（18.6±24.37）%、（37.2±25.35）%，兩兩比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.65， 15.4， 20.1，P=0.03，0.01，0.01）。ROC曲線顯示PCT與SAP繼發(fā)感染AUC值為0.983，早期診斷的相關(guān)性最好。 結(jié)論 血清 PCT是重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染早期診斷的理想生物學(xué)指標(biāo)。動(dòng)態(tài)觀察不同時(shí)間點(diǎn)的PCTc是一個(gè)更為可靠及敏感的指標(biāo)在SAP患者的治療監(jiān)測(cè)及病情預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。

[關(guān)鍵詞] PCT；PCTc；重癥急性胰腺炎；繼發(fā)感染；診斷；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R576；R657.51 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）09（b）-0019-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of procalcitonin （PCT） and its clearance rate （PCTc） in the secondary infection of acute severe pancreatitis. Methods 85 patients with acute severe pancreatitis （SAP） were enrolled in the hospital from October 2015 to September 2017. 106 patients with acute non-severe pancreatitis who were hospitalized in the hospital were random selected as the control group. Acute severe pancreatitis can be divided into survival group in 68 cases and death group in 17 cases according to its prognosis. The levels of procalcitonin （PCT）， C-reactive protein （CRP） and white blood cells （WBC） were observed retrospectively in the observation group and the control group， and the changes of PCTc clearance rate at different time points in the survival group and the death group were observed. The ROC curves of PCT， CRP and WBC in the early diagnosis of secondary infection of acute severe pancreatitis were drawn. Results At admission， the CRP （142.5±88.2）mg/L in the observation group was significantly higher than that in the control group （98.8±45.5）mg/L（t=15.5， P=0.03）， but the observation group was PCT （1.58±1.06）ng/mL， there was no significant difference between ml and control group （1.36±0.88） ng/mL， WBC （13.5±8.5）×109/L and control group （13.1±8.0）×109/L （P>0.05）. Comparing the PCTC of the survival group and the death group， the PCTc of the survival group on the 7th， 14th， and 21st day were （24.8±26.18）%， （52.8±22.26）%， and （70.2±28.26）%， respectively， which were significantly higher than the death group （10.2±22.31）%， （18.6±24.37）%， （37.2±25.35）%， there were significant differences between the two groups （t=6.65， 15.4， 20.1，P=0.03，0.01，0.01）. The ROC curve showed that the AUC value of PCT and SAP secondary infection was 0.983， and the correlation was the best in early diagnosis. Conclusion Serum PCT is an ideal biological indicator for the early diagnosis of secondary infection of severe acute pancreatitis. Dynamic observation of PCTc at different time points is a more reliable and sensitive indicator of treatment monitoring and outcome in SAP patients.

[Key words] PCT； PCTc； Severe acute pancreatitis； Secondary infection； Diagnosis； Prognosis

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。如果不及時(shí)進(jìn)行有效的治療和干預(yù)，48 h后常常進(jìn)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），包括胰腺大量壞死、多器官功能衰竭、全身感染性休克等，導(dǎo)致死亡率迅速增加[1-2]。因此，及時(shí)對(duì)重癥急性胰腺炎的治療評(píng)估、繼發(fā)感染早期診斷和病情預(yù)后判斷尤為重要。該研究通過回顧性分析2015年10月— 2017 年9月在該院住院的重癥急性胰腺炎85例患者，探討PCT及PCTc在重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染的早期診治及預(yù)后評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院住院的診斷為重癥急性胰腺炎的患者85例，其中男 45例，女40例，年齡28～67歲，平均年齡 （47.8±18.8）歲。同時(shí)方便選取106例同期在該院住院臨床診斷為非重癥急性胰腺炎患者（包括輕癥急性胰腺炎和中度重癥急性胰腺炎）為對(duì)照組。其中，男 62例、女 44例，年齡 33～67歲，平均年齡（48.6±16.4）歲。該次研究獲得廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)同意，且所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。急性胰腺炎的診斷及分組標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國(guó)2014版急性胰腺炎的診治指南[3]。

1.2 方法

所有觀察組及對(duì)照組均于入院24 h內(nèi)采集靜脈血進(jìn)行PCT、CRP及WBC檢測(cè)。PCT、CRP各采集3～4 mL靜脈血于普通生化促凝管內(nèi)，3 500 r/min離心8 min后取血清上機(jī)進(jìn)行檢測(cè)。WBC采集EDTA-K2抗凝全血2～3 mL，充分混勻后上機(jī)檢測(cè)。SAP患者于入院的第 7、14、21天分別進(jìn)行血清PCT檢測(cè)并計(jì)算出他們不同時(shí)間段的PCTc，并進(jìn)行比較。對(duì)懷疑有感染者可分別獲取穿刺的胰腺壞死物、膿液等感染物進(jìn)行培養(yǎng)并同時(shí)雙抽血培養(yǎng)。繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC）以評(píng)估PCT、CRP、WBC 3個(gè)指標(biāo)在SAP繼發(fā)性感染早期診斷中的價(jià)值。

1.3 試劑和儀器

血清PCT 采用美國(guó)Roche公司Cobas E601 全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒檢測(cè)，血清CRP 采用美國(guó)Roche Cobas8000全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒為SEKISUI公司CRP檢測(cè)試劑盒，方法為膠乳免疫比濁法。全血WBC為日本SYSMEX公司 XN9000五分類血常規(guī)分析儀及其配套試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。血培養(yǎng)采用美國(guó)BD公司的Bactec FX全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)、細(xì)菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司的Vitek-2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)。參考范圍：PCT 0～0.05 ng/mL、CRP 0～5 mg/L、WBC 0～10.0×109/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（QL，QU）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)SAP組（觀察組）與非SAP組（對(duì)照組）PCT、CRP、WBC含量的比較

在入院第24 h內(nèi)，采血對(duì)PCT、CRP、WBC 3指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CRP水平觀察組與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但PCT、WBC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05 ），見表1。

2.2 重癥急性胰腺炎組存活組和死亡組的PCTc清除率比較

根據(jù)SAP的轉(zhuǎn)歸，可分為存活組和死亡組，比較不同時(shí)間點(diǎn)PCTc的清除率情況。入院第1天存活組和死亡組的PCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但通過分別比較入院7、14、21 d PCTc清除率，存活組和死亡組兩兩比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

2.3 繪制

PCT、CRP、WBC三者早期診斷SAP患者繼發(fā)感染的ROC曲線通過繪制3指標(biāo)早期診斷SAP繼發(fā)感染ROC曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），以評(píng)價(jià)它們?cè)谠缙谠\斷感染中的價(jià)值，結(jié)果顯示PCT、CRP、WBC的AUC值分別為0.983、0.851、0.745，顯示PCT AUC值最高，相關(guān)性最好，且基本接近1，證實(shí)PCT是診斷SAP繼發(fā)感染的一個(gè)理想指標(biāo)。見圖1。

3 討論

急性胰腺炎（AP）是外科常見的消化系統(tǒng)急腹癥之一，具有發(fā)病急、病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多，易導(dǎo)致多器官功能衰竭甚至死亡。由于其病情的復(fù)雜多變，在給患者帶來巨大創(chuàng)傷的同時(shí)也給臨床診療工作帶來了挑戰(zhàn)。目前臨床上根據(jù)急性胰腺炎是否出現(xiàn)OF（器官功能衰竭）及其持續(xù)時(shí)間，將 AP分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。SAP為OF持續(xù)時(shí)間>48 h的AP，由于長(zhǎng)時(shí)間（>48 h）的器官功能障礙，SAP的早期死亡率較高，若后期并發(fā)感染則死亡率更高[4-5]。因此，能否及時(shí)對(duì)重癥急性胰腺炎的治療評(píng)估、繼發(fā)感染早期診斷和治療監(jiān)測(cè)病情預(yù)后判斷均有重要的臨床意義。

PCT是血清降鈣素（CT）的前肽物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)，分子量為13 kDa。在正常生理情況下，它的前體物質(zhì)在甲狀腺濾泡細(xì)胞中產(chǎn)生，無(wú)激素活性，穩(wěn)定性好，在人體血液中的含量極低（<0.05 ng/mL）[6-7]。當(dāng)細(xì)菌感染/膿毒血癥及各種促炎癥細(xì)胞因子的刺激下，可引起各組織器官的大量釋放PCT入血。一般在細(xì)菌性膿毒癥發(fā)生的3～6 h即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)，與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8-9]。由于PCT的半衰期約20～24 h，當(dāng)感染因素消除后PCT快速回落，可以快速反映治療效果。2012年我國(guó)急診專家共識(shí)會(huì)議首次推薦將PCT用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)，對(duì)感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，目前PCT已被全球公認(rèn)為細(xì)菌感染的可靠生物標(biāo)志物。

CRP是人體肝臟產(chǎn)生的一種急性反應(yīng)蛋白，在正常人體中含量極低（<10 mg/L），當(dāng)炎癥或感染發(fā)生后4～6 h迅速升高，每8 h增加1倍，1～2 d到達(dá)峰值，最高可達(dá)正常值的100～1 000倍[10-11]。CRP的水平和持續(xù)時(shí)間與也和感染的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，炎癥消除后急速下降。但除了細(xì)菌導(dǎo)致的各種全身感染外，在各種病毒感染、惡性腫瘤、急腹癥如胰腺炎、組織損傷等非炎性的病變也可引起 CRP的升高，因而對(duì)膿毒血癥性感染診斷的特異性不高。

該研究中，通過對(duì)重癥急性胰腺炎組（觀察組）與非重癥急性胰腺炎組（對(duì)照組）入院時(shí)各指標(biāo)的比較，顯示入院時(shí)僅觀察組CRP （142.5±88.2）mg/L明顯高于對(duì)照組（98.8±45.5）mg/L（P<0.05），PCT 觀察組（1.58±1.06）ng/mL與對(duì)照組（1.36±0.88）ng/mL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但分別通過動(dòng)態(tài)比較存活組和死亡組PCTc，存活組在入院第7、14、21 天PCT變化率分別為（24.8±26.18）%、（52.8±22.26）%、（70.2±28.26）%均明顯高于死亡組（10.2±22.31）%、（18.6±24.37）%、（37.2±25.35）%，兩兩比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由于多方面的影響，單個(gè)時(shí)間點(diǎn)的PCT水平監(jiān)測(cè)對(duì)疾病的治療和預(yù)后有一定的局限性，但通過不同時(shí)間點(diǎn)PCTc的比較，顯示PCTc是一個(gè)更為可靠及敏感的指標(biāo)在預(yù)測(cè)SAP患者的臨床治療效果及預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，與報(bào)道相符[12-15]。SAP早期及其后期導(dǎo)致的全身性感染甚至感染休克是其病死率的主要原因之一，該研究通過繪制 ROC曲線以評(píng)估PCT、CRP、WBC在SAP患者繼發(fā)感染診斷中的應(yīng)用價(jià)值，其中PCT的AUC值為0.983，明顯高于CRP（0.851）及WBC （0.745），與Huang HL等人[6]報(bào)道的AUC值0.98相近，Dias BH等人[7]也報(bào)道PCT在預(yù)測(cè)SAP患者繼發(fā)感染的敏感性和特異性均為100%，表明PCT是診斷SAP繼發(fā)感染的一個(gè)快速理想的生物學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，血清 PCT 在重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染的早期診斷中具有重要的作用，是一個(gè)快速理想的生物學(xué)指標(biāo)。動(dòng)態(tài)觀察不同時(shí)間點(diǎn)的PCTc是一個(gè)更為可靠及敏感的指標(biāo)在SAP患者的治療監(jiān)測(cè)及病情預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，受到臨床的關(guān)注。

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（收稿日期：2018-06-18）