胡敏

[摘 要] 以湖北省荊門市東寶區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病與普通門診統(tǒng)籌并軌試點為例，從總額控制、醫(yī)保付費、基金運行、保障績效、運行效果等方面，對試點情況進行分析，提出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病與普通門診統(tǒng)籌并軌運行的建議：一是提高基層服務能力；二是開辟多元化管理途徑；三是實現(xiàn)智能化門診醫(yī)療稽核。

[關鍵字] 特殊慢性病門診；普通門診統(tǒng)籌；并軌；研究

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1002-8219（2017）05-0042-04

2015年12月，荊門市東寶區(qū)啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病與普通門診統(tǒng)籌并軌試點工作。荊門市作為全國普通門診統(tǒng)籌的先行地區(qū)，其工作經(jīng)驗曾在全國醫(yī)療（生育）保險工作合肥座談會上交流。東寶區(qū)屬于荊門“市級統(tǒng)籌”區(qū)域內(nèi)唯一實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊慢性病與普通門診統(tǒng)籌并軌試點的縣級區(qū)。經(jīng)過半年多的探索實踐，該區(qū)基本實現(xiàn)兩個目標：一是打通了門診與住院通道，拓寬了保障功能，有效實現(xiàn)了住院分流、控費控藥的目的，提高了居民醫(yī)療保障水平。二是將特殊慢性病合并到普通門診統(tǒng)籌“一口鍋”里，避免了參?；颊呒认硎芴厥饴圆〈?、又享受門診統(tǒng)籌政策而造成的基金浪費，解決了“公平施?！眴栴}。

一、基本情況

荊門市東寶區(qū)地處湖北中部，總?cè)丝?4.5萬人，截止2017年5月31日，城鎮(zhèn)居民參?？倲?shù)71503人。該區(qū)城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)共37家，2015年12月1日至2017年5月31日，居民門診統(tǒng)籌共結(jié)算17750人次，發(fā)生醫(yī)療總費用447.4萬元，其中：統(tǒng)籌支付254.7萬元，統(tǒng)籌支付同比上年增40.53%。門診統(tǒng)籌慢性病結(jié)算人次8980人次，發(fā)生醫(yī)療總費用307萬元，其中：統(tǒng)籌報銷205萬元，與上年同期基本持平。

參保人員就醫(yī)以急性上呼吸道感染、支氣管炎、頸（腰）椎間盤突出、高血壓、盆腔炎、泌尿系感染、消化性潰瘍、急性胃腸炎、牙髓炎、智齒冠周炎等單病種居多，費用類別主要為中醫(yī)適宜技術（針灸理療）、治療費、西藥費、中成藥費、中草藥費、常規(guī)檢查費等。

二、政策要點

（一）普通門診統(tǒng)籌政策

概念：將參保人員普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌報銷。

管理和報銷：一是擇優(yōu)定點。將37家基層醫(yī)院和“誠信社區(qū)衛(wèi)生服務中心”納入門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。二是淡化定額。年度定額從住院總定額內(nèi)剝離，不再單獨設置門診統(tǒng)籌定額。三是確定標準。門診就醫(yī)時，按照級別設置梯次起付線50-200元，醫(yī)療費用參照住院管理，按療程結(jié)算，個人年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高累計支付1800元封頂。慢性病參?；颊卟辉O起付線，不再到醫(yī)保局年審，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)認定并享受待遇，門診慢性病醫(yī)療費用個人年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高累計支付1800元封頂（兩者報銷都是年度內(nèi)1800元封頂，但慢性病沒有起付線）。

（二）門診特殊慢性病政策

概念：是指在基本醫(yī)療保險制度基礎上，對長期患慢性疾病，病情較重、常年用藥、符合住院治療指征但可以在門診實施治療的患者給予一定的醫(yī)療補助，以減輕其門診醫(yī)療負擔。

病種：1.慢性腎功能衰竭透析；2.器官移植術后門診排異治療；3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；4.糖尿?。?.再生障礙性貧血；6.惡性腫瘤門診放化療等。

“三定”管理：即14個病種定額、定點、定藥。定點即在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店購藥；定額即每個病種都限定標準，比如高血壓150元/月，肝硬化500元/月；定藥即每個病種只能購買與病種一致的藥品。

報銷比例：甲類藥品報銷80%，乙類藥品報銷60%。

申報流程：每年元月提供住院相關資料到區(qū)醫(yī)保局申報，2月經(jīng)醫(yī)療專家評審后，3月開始享受待遇。

三、并軌的做法

（一）擇優(yōu)定點基層首診

特殊慢性病補助歸并到門診統(tǒng)籌待遇，意味著兩種制度合二為一，取消過去特殊慢性病“兩定”即定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店。借助基層醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)底平臺和基本藥物零差率優(yōu)勢，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等37家基層醫(yī)院和“誠信社區(qū)”納入門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)管理，簽訂門診統(tǒng)籌服務協(xié)議，為參?；颊咛峁┨厥饴圆∨c普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務。通過協(xié)議約束，結(jié)合“積分制”管理辦法，細化基礎管理、就醫(yī)管理、費用結(jié)算、信息共享、違約責任等考核評估，考核結(jié)果與年終結(jié)算掛鉤，倒逼定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范管理，主動融入門診統(tǒng)籌服務管理中來。

（二）定額剝離通道轉(zhuǎn)換

城鎮(zhèn)居民特殊慢性?。ǔ阅I功衰血液透析、器官移植術后門診抗排異治療除外）與普通門診統(tǒng)籌并軌后，將門診統(tǒng)籌年度定額從住院總定額內(nèi)剝離，不再單獨設置門診統(tǒng)籌定額，促使醫(yī)院將一部分患者流轉(zhuǎn)到門診，降低醫(yī)療基金支出。并軌前原享受或新申報城鎮(zhèn)居民特殊慢性病的參?；颊咧苯拥揭患墸埲⑷谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心）及以上（康復醫(yī)院）定點醫(yī)療機構(gòu)進行申報，指定2-3名醫(yī)生對符合標準的參保人員按照相關要求進行認定，專家集中審核后，將符合條件的人員名單上報到區(qū)醫(yī)保局，于每年 3月開始劃撥門診統(tǒng)籌待遇。

（三）分級診療費用封頂

按照級別、性質(zhì)設置起付標準。其中：二級醫(yī)療機構(gòu)200元，一級醫(yī)療機構(gòu)100元，實行基本藥物制度的醫(yī)療機構(gòu)50元。屬特殊慢性病的參?；颊呔歪t(yī)無起付線，通過梯次起付線標準，引導患者分級診療。參?；颊唛T診醫(yī)療費用參照住院管理，按療程結(jié)算。甲類藥品報80%，乙類藥品報60%，治療費、檢查費等其他費用按照住院相關規(guī)定支付，除慢性腎功衰血液透析和器官移植術后抗排異治療外，個人年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高累計支付不超過1800元（其中在社區(qū)衛(wèi)生服務站最高累計支付不超過210元），超過限額以上部分，由個人自費結(jié)算。（見表1）

（四）多措并舉擴大宣傳

一是借助報紙、雜志、網(wǎng)絡、微信公眾平臺等形式大力宣傳城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌新政策，要求所有定點醫(yī)療機構(gòu)利用電子屏滾動播放相關政策，擺放政策宣傳展板。二是印制宣傳手冊、溫馨提示卡等2萬余份，全面提高政策知曉率。三是采取以會代訓方式對社區(qū)、定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員集中進行政策法規(guī)、操作流程培訓。四是利用QQ群、微信公眾號，不定期向公眾推送醫(yī)保重要通知、最新政策解讀、服務指南等信息，及時解答相關醫(yī)保問題。五是定期召開定點醫(yī)療機構(gòu)負責人座談會，分析通報基金運行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。

四、結(jié)果分析

（一）待遇水平明顯提高

制度并軌后，一是參保人員門診統(tǒng)籌次均補償費用達到143.5元，是上年同期14.88元的8.8倍。二是統(tǒng)籌支付總額比上年同期提高39.8%。三是門診待遇年封頂線由原來的200元提高到1800元。四是門診特殊慢性病待遇泛福利化現(xiàn)象得到有效遏制。門診醫(yī)療待遇提高后，“小病大治，小病大養(yǎng)”的過度醫(yī)療行為有所減輕。

（二）分級診療作用突顯

政策運行以來數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)居民門診就醫(yī)15821人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居民門診就醫(yī)1015人次，二級醫(yī)院居民門診就醫(yī)914人次，統(tǒng)籌參保患者主要集中在社區(qū)，其次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，二級醫(yī)院占比相對較少，“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的就醫(yī)格局逐漸形成，醫(yī)療資源下沉，就醫(yī)觀念改變。

（三）政策并軌有序銜接

并軌后實現(xiàn)了“三個改變”。一是改變了申報模式。參保患者直接到就診醫(yī)院申報，不需要再到醫(yī)保局申報年審，參保患者不再來回奔波。二是改變了購藥方式。過去只能按月定額購藥，現(xiàn)在可以一次性購買藥品，就醫(yī)購藥更加靈活方便。三是改變了定點模式。從過去的撒網(wǎng)式改變?yōu)楣潭?-4家非盈利性質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)，規(guī)范了定點診療行為，保障了參保群眾利益。參?；颊呦硎艽龌境制?，制度并軌實現(xiàn)了平穩(wěn)過渡。

（四）住院分流成效初顯

實行居民門診統(tǒng)籌后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鎮(zhèn)居民住院患者人次明顯下降，門診就醫(yī)人次明顯增多。以龍泉社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，2015年上半年，住院73人次，平均住院天數(shù)7.26天；2016年上半年，住院62人次，平均住院天數(shù)7.25天，住院人次同比上年減少 17.74%。

五、現(xiàn)存問題

（一）就醫(yī)解卡程序繁瑣

參保居民享受門診統(tǒng)籌待遇后，系統(tǒng)會自動鎖定，如再次使用，須醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人工解鎖，系統(tǒng)不夠優(yōu)化，加大了醫(yī)保經(jīng)辦和定點醫(yī)療機構(gòu)的工作負擔。

（二）信息系統(tǒng)亟待升級

全區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、門診部的醫(yī)保系統(tǒng)亟待升級改造，盡早實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院管理系統(tǒng)無縫對接和實時傳輸。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)尚未啟動門診統(tǒng)籌監(jiān)控模式，無法對醫(yī)療服務實時掌控。

（三）醫(yī)療行為不夠規(guī)范

一是部分定點醫(yī)療機構(gòu)操作人員對醫(yī)保操作程序掌握不熟練，錄入藥品和診療項目較籠統(tǒng)，未進行甲、乙類藥品區(qū)分，基金有多支現(xiàn)象和安全風險。二是部分醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，比如門診病歷、處方、費用清單等等。三是部分門診統(tǒng)籌患者治療周期過短，無法核實其真實性。

六、幾點建議

針對普通門診統(tǒng)籌和門診特殊慢性病并軌運行的問題，提出以下建議：

1.進一步提高基層服務能力，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。長期以來，全國各地出現(xiàn)“大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院無人問津”的不合理就醫(yī)格局，根本原因就是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的過度集中，高端醫(yī)療設備、優(yōu)秀醫(yī)生、護理資源大多集中在大城市三甲醫(yī)院。要改變參保患者就醫(yī)習慣，形成科學合理的就醫(yī)格局，門診統(tǒng)籌制度在解決參保群眾對基層醫(yī)療機構(gòu)設施差、技術差、不信任的認識誤區(qū)后，應該大有可為。首先，是加大標準化、優(yōu)質(zhì)化建設。對區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設施的大力投入，做好醫(yī)療設備購置、住院床位配置等基礎設施建設。第二，是加強醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，既發(fā)揮好全科醫(yī)生居民健康“守門人”的作用，也要配備一定數(shù)量的優(yōu)秀?？漆t(yī)生，鼓勵城市二級以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，或者定期出診、巡診，合理劃分服務區(qū)域。第三，是加大普通醫(yī)護工作者的培訓力度，提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量。其四是合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥銜接，滿足患者就醫(yī)需求。近年來，一些試點地區(qū)盡管推行了分級診療，基層醫(yī)療機構(gòu)卻頻頻出現(xiàn)“先進設備因無人操作而閑置”、“優(yōu)秀醫(yī)生面對復雜病情，因缺乏設備而束手無策”的尷尬局面。因此，只有硬件投入、軟件建設和醫(yī)療隊伍建設三手同抓，才能真正推動醫(yī)療資源合理配置和科學流動。

2.進一步開辟多元化管理途徑，提高經(jīng)辦人員服務水平。為實現(xiàn)經(jīng)辦管理規(guī)范化、信息化、專業(yè)化，醫(yī)療機構(gòu)要建立相關的醫(yī)保管理制度和獎懲制度，為病人提供公平公開的業(yè)務流程，為參保患者提供詳細透明的費用清單，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應組織專業(yè)人員定期到基層醫(yī)療機構(gòu)開展業(yè)務指導，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；組織開展大型業(yè)務操作培訓，進一步優(yōu)化系統(tǒng)，提高實操技能水平。建立與“兩定”機構(gòu)溝通機制，加強雙方信息溝通、意見交換、思想交流、管理互動，消除隔閡。實施動態(tài)淘汰措施，建立醫(yī)務人員考核達標淘汰機制，促進“兩定”機構(gòu)行業(yè)自律，自覺改善服務質(zhì)量。

3.進一步實現(xiàn)智能化醫(yī)療稽核，保障制度可持續(xù)發(fā)展。進一步完善門診統(tǒng)籌監(jiān)管機制，利用智能監(jiān)管體系推動醫(yī)保監(jiān)管從事后向事前、事中前移，監(jiān)管觸角從醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保醫(yī)師延伸。門診統(tǒng)籌醫(yī)療稽核應從參保患者就診開始，滲透到診療過程、費用結(jié)算、精細化管理環(huán)節(jié)，醫(yī)院后臺可實時傳輸數(shù)據(jù)到醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，醫(yī)?；巳藛T實時與醫(yī)院溝通、反饋，查糾并舉，實現(xiàn)流程再造，從源頭預防“人情方、濫檢查、過度醫(yī)療”等違規(guī)行為。加強定點醫(yī)療機構(gòu)群眾滿意度調(diào)查，以電話回訪、上門走訪等形式，調(diào)動社會監(jiān)督力量。

[責任編輯：譚曉影]