喻永濤，孫 駿，陸 華，邵君飛，俞向榮

·適宜技能·

顱內(nèi)壓監(jiān)測下腦室外引流術(shù)治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床效果

喻永濤1，孫 駿1，陸 華2，邵君飛1，俞向榮1

目的觀察顱內(nèi)壓監(jiān)測下腦室外引流術(shù)治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)的臨床效果。方法選取2014年1月—2016年4月無錫市人民醫(yī)院及無錫市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的aSAH患者82例，根據(jù)腦脊液引流方式分為對照組和研究組，每組41例。在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上，對照組患者行腰椎穿刺釋放腦脊液，研究組患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測下腦室外引流術(shù)。比較兩組患者臨床效果，并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后1年日常生活活動能力量表(ADL)評分，術(shù)前及術(shù)后1年簡明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)評分。結(jié)果研究組患者有效率高于對照組(P<0.05)。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。術(shù)前兩組患者ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月、1年研究組患者ADL評分高于對照組(P<0.05)。術(shù)前兩組患者健康狀況評分、精神狀態(tài)評分、情感職能評分、社會功能評分、軀體疼痛評分、生理職能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年研究組患者健康狀況評分、精神狀態(tài)評分、情感職能評分、社會功能評分、軀體疼痛評分、生理職能評分高于對照組(P<0.05)。結(jié)論顱內(nèi)壓監(jiān)測下腦室外引流術(shù)治療aSAH的臨床效果確切，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高患者日常生活活動能力及生活質(zhì)量。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；動脈瘤；顱內(nèi)壓監(jiān)測；腦室外引流術(shù)；腰椎穿刺

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH)主要由動脈瘤破裂導(dǎo)致，患者多伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征、劇烈頭痛等，約有1/4的aSAH患者會出現(xiàn)幻覺、譫妄、癲癇、輕度偏癱、感覺障礙等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腦血管痙攣、腦積水、再出血、抽搐等[1]。因此，積極防治并發(fā)癥的發(fā)生、降低致殘率與病死率是臨床治療aSAH的主要目的。目前，臨床多采用腰椎穿刺釋放腦脊液治療aSAH，其雖可在一定程度上促使腦脊液血性液體稀釋、釋放，但由于腦脊液引流量難以掌握且需反復(fù)進(jìn)行腰椎穿刺，因此整體治療效果欠佳，多數(shù)患者預(yù)后較差[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展與改進(jìn)，顱內(nèi)壓監(jiān)測下腦室外引流術(shù)因具有并發(fā)癥少、利于改善患者生活質(zhì)量等而受到臨床醫(yī)師與患者認(rèn)可，但關(guān)于其在aSAH患者中應(yīng)用效果的研究報道較少。本研究旨在觀察顱內(nèi)壓監(jiān)測下腦室外引流術(shù)治療aSAH的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年4月無錫市人民醫(yī)院及無錫市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的aSAH患者82例，根據(jù)腦脊液引流方式分為對照組和研究組，每組41例。對照組中男24例，女17例；年齡19～73歲，平均年齡(46.6±15.4)歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt & Hess分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級16例，Ⅳ級8例，Ⅴ級2例；動脈瘤部位：大腦前動脈A1段4例，后交通動脈12例，前交通動脈25例；文化程度：初中及以下10例，高中及中專19例，大專及以上12例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為21～25 kg/m2，平均BMI為(23.1±1.1)kg/m2。研究組中男21例，女20例；年齡20～74歲，平均年齡(47.2±15.4)歲；蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt & Hess分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級18例，Ⅳ級6例，Ⅴ級5例；動脈瘤部位：大腦前動脈A1段2例，后交通動脈16例，前交通動脈23例；文化程度：初中及以下11例，高中及中專23例，大專及以上7例；BMI為20～24 kg/m2，平均BMI為(22.7±1.2)kg/m2。兩組患者性別、年齡、動脈瘤Hunt-Hess分級、動脈瘤部位、文化程度及BMI間具有均衡性。本研究經(jīng)無錫市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)顱腦CT血管成像(CTA)檢查證實(shí)存在動脈瘤；(2)發(fā)病24 h內(nèi)入院；(3)對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙者；(2)合并嚴(yán)重肝、腎等重要臟器功能障礙者；(3)合并創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血者；(4)合并其他類型自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者；(5)出現(xiàn)腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥者。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均予以控制血壓、降低顱內(nèi)壓、吸氧、改善微循環(huán)、抗炎、糾正水電解質(zhì)紊亂、亞低溫療法、營養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)對癥治療。對照組患者在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上行腰椎穿刺釋放腦脊液：于入院后第2天開始行腰椎穿刺釋放腦脊液，1次/d，持續(xù)8～10 d，每天行腦脊液生化、腦脊液常規(guī)檢查等，直至腦脊液蛋白含量<0.4 g/L、紅細(xì)胞計數(shù)減少至<100×106/L，穿刺后采用0.9%氯化鈉溶液置換腦脊液；研究組患者在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上行顱內(nèi)壓監(jiān)測下腦室外引流術(shù)：夾閉動脈瘤后清潔蛛網(wǎng)膜下腔，采用腦室型顱內(nèi)壓探頭監(jiān)測顱內(nèi)壓，1次/h，以額角為穿刺點(diǎn)行腦室外引流，顱內(nèi)壓超過25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者予以尼莫地平以使顱內(nèi)壓維持在參考范圍。兩組患者術(shù)后均行動態(tài)顱腦CT檢查。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者臨床效果。采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)評估兩組患者臨床效果，良好：神經(jīng)功能恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙且生活能自理；中度殘疾：神經(jīng)功能基本恢復(fù)正?；虼嬖谳p度神經(jīng)功能障礙，可自行生活；重度殘疾：無社會活動能力，需在他人幫助下生活，伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；植物生存：自理能力徹底喪失，肢體出現(xiàn)反射性反應(yīng)；死亡。有效率=(良好例數(shù)+中度殘疾例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)比較兩組患者日常生活活動能力：分別于術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后1年采用日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living，ADL)進(jìn)行評估，評分越低表明日常生活活動能力越差。(4)比較兩組患者生活質(zhì)量：分別于術(shù)前、術(shù)后1年采用簡明健康狀況調(diào)查量表(The Short-form 36 Item Health Survey Questionnaire，SF-36)評估兩組患者生活質(zhì)量，包括健康狀況、精神狀態(tài)、情感職能、社會功能、軀體疼痛、生理職能6個維度，評分越低表明生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果比較 研究組患者有效率為82.93%，高于對照組的60.98%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.894，P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為21.95%，低于對照組的43.90%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.472，P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者手術(shù)前后日常生活活動能力比較 術(shù)前兩組患者ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月、1年研究組患者ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者臨床效果比較〔n(%)〕

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

Table3 Comparison of ADL score between the two groups before and after operation

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后1年對照組4141 22±3 6753 12±5 3360 44±5 47研究組4140 17±4 3659 25±5 0167 77±5 64t值1 1795 3655 973P值0 241<0 001<0 001

注：ADL=日常生活活動能力量表

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 術(shù)前兩組患者健康狀況評分、精神狀態(tài)評分、情感職能評分、社會功能評分、軀體疼痛評分、生理職能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年研究組患者健康狀況評分、精神狀態(tài)評分、情感職能評分、社會功能評分、軀體疼痛評分、生理職能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者SF-36評分比較分)

注：SF-36=簡明健康狀況調(diào)查量表

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，aSAH年患病率為10.6/10萬，約占全部腦血管病變的22%，占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的80%[3]；腦血管畸形、顱底異常血管網(wǎng)病、血管炎、結(jié)締組織疾病等是aSAH的危險因素[4]，而早期腦損傷是導(dǎo)致aSAH患者死亡的危險因素[5]。蛛網(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞鈣離子超載及代謝障礙，繼而造成神經(jīng)元骨架破壞及細(xì)胞核固縮，引發(fā)神經(jīng)元腫脹甚至凋亡等；同時血液經(jīng)破裂血管流至蛛網(wǎng)膜下腔可導(dǎo)致前列腺素、血管內(nèi)皮素、兒茶酚胺等血管收縮物質(zhì)分泌，繼而造成平滑肌強(qiáng)直性收縮并加劇腦血管痙攣[6]。因此，早期清除血性腦脊液對降低aSAH患者腦血管痙攣發(fā)生率、改善患者預(yù)后等具有重要臨床意義。

腰椎穿刺釋放腦脊液是清除血性腦脊液的常用方法，可通過減輕血性腦脊液刺激而改善腦脊液循環(huán)，但過度引流腦脊液可導(dǎo)致腦室縮小、腦疝、腦組織回縮等，造成橋靜脈斷裂出血并引發(fā)顱內(nèi)血腫[7]；合并顱內(nèi)壓過低者由于腦灌注壓過高而引發(fā)腦出血、腦腫脹等。近年研究表明，動脈瘤再次破裂的aSAH患者病死率約為70%，其中顱內(nèi)高壓持續(xù)時間及顱內(nèi)壓升高程度是動脈瘤再次破裂的aSAH患者死亡的危險因素，主要與顱內(nèi)壓持續(xù)升高導(dǎo)致意識障礙及腦疝有關(guān)[8]。因此，有效減輕腦水腫、改善腦灌注壓對降低aSAH患者死亡風(fēng)險具有重要臨床意義。

顱內(nèi)壓監(jiān)測下腦室外引流術(shù)為新型血性腦脊液引流方法，其中顱內(nèi)壓監(jiān)測有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師準(zhǔn)確評估顱腦損傷程度及早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，有利于減少繼發(fā)性腦損傷并改善患者預(yù)后；放置腦室型顱內(nèi)壓探頭有利于動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，可有效避免盲目應(yīng)用脫水劑所致血液黏稠度增加、腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂等，縮短引流管放置時間并降低顱內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險[9]；顱內(nèi)壓監(jiān)測下可根據(jù)顱內(nèi)壓決定引流量，可有效避免顱內(nèi)壓波動幅度較大而引起的再出血[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明顱內(nèi)壓監(jiān)測下腦室外引流術(shù)治療aSAH的臨床效果確切，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；研究組患者術(shù)后6個月、1年ADL評分及術(shù)后1年健康狀況評分、精神狀態(tài)評分、情感職能評分、社會功能評分、軀體疼痛評分、生理職能評分高于對照組，表明顱內(nèi)壓監(jiān)測下腦室外引流術(shù)可有效提高aSAH患者日常生活活動能力及生活質(zhì)量。需要注意的是，顱內(nèi)壓監(jiān)測下腦室外引流術(shù)應(yīng)選取直徑為3～4 mm引流管，操作前需結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果設(shè)計進(jìn)針深度、方向等，放液速度宜適中并保證引流管固定牢靠，結(jié)合引流液性質(zhì)、量、顏色等確定拔管時間。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測下腦室外引流術(shù)治療aSAH的臨床效果確切，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高患者日常生活活動能力及生活質(zhì)量；但本研究樣本量較小、觀察時間較短，結(jié)果結(jié)論仍有待多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

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1.214023江蘇省無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

2.214031江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科

孫駿，E-mail：drsjun@hotmail.com

R 743.35

B

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