武小希，鄭彩林，陳 濤

(四川大學華西醫(yī)院內分泌代謝科，成都 610041)

·短篇及病例報道·

誤吸“雞骨”致反復咳嗽10年1例

武小希，鄭彩林，陳 濤△

(四川大學華西醫(yī)院內分泌代謝科，成都 610041)

1 臨床資料

患者男，61歲，因“咳嗽10年，加重伴氣促1個月”以“肺部感染、Ⅰ型呼衰、糖尿病”于2015年2月15日收入院。10年前患者進食過程中突然出現(xiàn)劇烈咳嗽，無痰，未就醫(yī)，此后每日均咳嗽，同一體位過久時加重，變換體位可減輕，冬季尤甚，未診治，自服抗生素后癥狀可緩解，1個月前咳嗽癥狀加重，伴氣促，遂就診?；颊咛悄虿〔∈?0余年，先后服用二甲雙胍、格列齊特片、阿卡波糖、甘精胰島素等降糖，未規(guī)律監(jiān)測血糖。2年前，患者開始交替出現(xiàn)腹瀉與便秘。否認結核病史。入院查體：體溫 38.1 ℃，心率 116次/min，呼吸 25次/min，血壓129/81 mm Hg，BMI 24.6 kg/m2。神智清醒，急性病容，淺表淋巴結不大，雙肺呼吸音稍粗，右下肺叩診實音，局部呼吸音增強，未聞及明顯干濕啰音。實驗室檢查提示血象及炎癥指標高，動脈血氣示低氧血癥，血沉95 mm/h，結核菌素試驗及γ-干擾素釋放試驗陰性。肌電圖示雙尺神經呈周圍源性損害。胸部CT提示右肺下葉大片實變影，右肺門及隆突下淋巴結增大，右中間支氣管高密度影，見圖1。予吸氧、抗感染、化痰、調控血糖等治療?；颊唧w溫降至正常，氣促好轉，低氧血癥糾正，但仍明顯咳嗽。再次追問病史，患者平素飲酒較多，喜食雞肉，回憶咳嗽發(fā)作前，曾大量飲酒，啃食雞骨，期間似曾出現(xiàn)嗆咳。遂行纖支鏡檢查，纖支鏡示右中間支氣管腔內不規(guī)則骨質異物，取出后見下段黏膜腫脹，表面肉芽樣小結節(jié)；右中下葉支氣管較多膿液，未見狹窄及新生物，見圖1?；颊呖人悦黠@好轉，出院。

A：胸部CT提示右中間支氣管高密度影(約2.0 cm×1.5 cm)；B：纖支鏡結果顯示右中間支氣管腔內不規(guī)則骨質異物；C：“雞骨”正面；D：“雞骨”右側面；E：“雞骨”左側面

圖1該患者右中間支氣管的“雞骨”的CT、纖支鏡下、肉眼觀特征

2 討 論

該患者為老年男性，10余年前突發(fā)劇烈咳嗽，此后長期慢性咳嗽，冬季加重，曾多次在基層醫(yī)院診治，但癥狀反復。此次因肺部感染、Ⅰ型呼衰入院，經纖支鏡取出右中間支氣管內骨質異物后咳嗽明顯減輕。該異物有三角形基底，短邊垂直正中線上有翼凸起，前后徑約2.0 cm，短邊約1.0 cm，高約0.9 cm，考慮雞胸骨可能性大，不排除酒后誤嗆。因左支氣管長、細且走向較傾斜，右主支氣管短、粗且走向垂直，異物容易落入右主支氣管內。而該異物滯留于呼吸道異物常見部位——短、粗、陡直的右主支氣管。

異物滯留10余年的原因可能是多方面的。首先，骨質異物特殊的錐形形狀，使其嗆入支氣管后，未完全堵塞管腔，患者未因氣管痙攣或窒息等嚴重并發(fā)癥而就診。其次，糖尿病易伴發(fā)上呼吸道感染[1]，咳嗽、咳痰等癥狀常被認為是糖尿病的并發(fā)癥，導致患者及基層醫(yī)師未進一步搜索病因。最后，患者糖尿病史20余年，血糖控制差，由于長期高血糖引起體內代謝紊亂、微循環(huán)障礙，造成神經缺血、缺氧，從而逐漸發(fā)生神經病變[2]。糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病的神經病變可涉及全身各部位，由于受累部位不同及嚴重程度不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。

本例患者患有糖尿病自主神經病變，可能使其咳嗽反射減弱[3]，致使異物留滯多年未咳出。糖尿病自主神經病變較常見，發(fā)病率為7%～90%[4]，因其癥狀多無特異性，且診斷方式有限，故容易誤診或漏診[5]。糖尿病自主神經病變可累及多個系統(tǒng)，在心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心動過速、體位性低血壓、無痛性心肌梗死，增加了心源性猝死的風險，是自主神經功能異常中最嚴重的表現(xiàn)[6]；在泌尿系統(tǒng)主要表現(xiàn)有陽萎、不育癥、神經源膀胱(尿潴留、尿失禁等)；在消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)有食欲減退、食后腹脹、便秘與腹瀉交替；其他表現(xiàn)還包括瞳孔調節(jié)失常、汗腺分泌異常等。目前鮮有糖尿病導致呼吸系統(tǒng)自主神經病變的報道。

本例診治過程提示，對于病程長、反復咳嗽的2型糖尿病患者，除了考慮呼吸道感染、結核及腫瘤等常見病因外，還要考慮支氣管異物的可能。小塊、非金屬類或因存留時間較長而質地疏松的異物均不能在X射線和CT檢查中顯示出來[7]，增加了診斷難度，易造成漏診。在臨床工作中，應對糖尿病自主神經病變多系統(tǒng)的表現(xiàn)有充分認識，增強對這類患者支氣管異物的診治意識，避免漏診及誤診。同時，還應加強對糖尿病患者自我血糖管理的教育[8]。

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[2]Tesfaye S,Boulton AJM,Dyck PJ,et al.Diabetic neuropathies:update on definitions,diagnostic criteria,estimation of severity,and treatments[J].Diabetes Care,2010,33:2285-2293.

[3]Ciljakova M,Vojtkova J,Durdik P,et al.Cough reflex sensitivity in adolescents with diabetic autonomic neuropathy[J].Eur J Med Res,2009,14(4):45-48.

[4]Vinik AI,Maser RE,Mitchell BD,et al.Diabetic autonomic neuropathy[J]．Diabetes Care,2003,26(5)：1553-1579.

[5]王宏利，樊東升，王薇，等.角膜共焦顯微鏡對于糖尿病自主神經病變的早期診斷價值 [J].中華醫(yī)學雜志,2015,95(35):2851-2856.

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武小希(1987-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事糖尿病及并發(fā)癥研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.049

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1671-8348(2017)36-5183-02

2017-07-18

2017-08-28)