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        急診嚴重高鈉血癥患者的臨床癥狀及病死率相關(guān)因素分析

        2018-01-05 06:53:26馮青俐帥佳穎
        重慶醫(yī)學(xué) 2017年35期
        關(guān)鍵詞:高鈉血癥滲透壓低血壓

        岳 磊,馮青俐,朱 平,蔡 群,帥佳穎

        (1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科,河南洛陽 471009;2.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,河南洛陽 471009)

        ·經(jīng)驗交流·

        急診嚴重高鈉血癥患者的臨床癥狀及病死率相關(guān)因素分析

        岳 磊1,馮青俐1,朱 平1,蔡 群1,帥佳穎2△

        (1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科,河南洛陽 471009;2.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,河南洛陽 471009)

        目的探討急診科就診高鈉血癥患者的一般臨床特征、癥狀與病死率的關(guān)系。方法對2014年4月到2016年4月到鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科就診的高鈉血癥患者進行了回顧性分析。239例患者血鈉離子(Na+)>145 mmol/L,平均年齡(65.13±12.14)歲,平均Na+水平為(157.71±9.42) mmol/L;根據(jù)血Na+水平分為血Na+145~<160 mmol/L組與血Na+≥160 mmol/L組;比較兩組患者的一般臨床特征、癥狀、疾病及病死率。結(jié)果血Na+≥160 mmol/L組老年癡呆癥發(fā)病率較血Na+145~<160 mmol/L高(P=0.012),血肌酐、氯離子(Cl-)、血漿滲透壓水平均較高(P=0.014,P=0.001,P=0.004);血Na+≥ 160 mmol/L組患者的平均動脈壓(MAP)和格拉斯哥昏迷評分(GCS)較血Na+145~<160 mmol/L組低(P=0.001,P=0.000),脈搏較快(P=0.000);血Na+≥160 mmol/L組低血壓、氣促、消化道出血和神經(jīng)精神癥狀發(fā)生率較血Na+145~<160 mmol/L組高(P<0.01),脫水、肺炎、尿路感染的發(fā)病率較血Na+145~<160 mmol/L組高(P<0.01);Na+≥ 160 mmol/L組病死率明顯高于Na+145~<160 mmol/L組(P=0.000)。多因素Logistic回歸分析顯示,低血壓、發(fā)熱、氣促、消化道出血及神經(jīng)精神癥狀與高鈉血癥患者病死率有相關(guān)性。結(jié)論嚴重高鈉血癥患者病死率較高,如患者合并低血壓、發(fā)熱、氣促、消化道出血及神經(jīng)精神癥狀等癥狀,臨床醫(yī)生需高度警惕,積極救治,盡力降低病死率。

        高鈉血癥;急診;病死率

        高鈉血癥是一種常見的電解質(zhì)紊亂,可導(dǎo)致住院時間延長和較高的病死率。高鈉血癥定義為血清鈉(Na+)濃度大于145 mmol/L,其發(fā)生率在就診患者中為0.5%~2.0%,住院患者中約為5%,在老年人和ICU患者中更加常見[1];嚴重的高鈉血癥是指血Na+≥160 mmol/L。國外有研究報道顯示高鈉血癥導(dǎo)致的病死率在20%~60%,嚴重高鈉血癥的成人病死率在75%左右[2]。目前國內(nèi)相關(guān)報道較少,本課題皆在研究至急診科就診的血Na+>145 mmol/L的患者的一般臨床特征、癥狀及與病死率的相關(guān)性,為臨床治療提供理論依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 回顧性分析2014年4月至2016年4月到鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科就診的高鈉血癥患者的一般臨床特征、癥狀及就診主要疾病與病死率的關(guān)系。血Na+>145 mmol/L被定義為高鈉血癥,且血Na+≥160 mmol/L被定義為嚴重高鈉血癥。共239例患者血Na+>145 mmol/L,平均(157.71±9.42) mmol/L;其中男133例,女106例,年齡45~85歲,平均(65.13±12.14)歲。76例患者血Na+≥160 mmol/L。排除標準:被診斷為有嚴重高鈉血癥且在就診或緊急轉(zhuǎn)移過程中接收了高滲溶液者。

        1.2方法 從病案中獲得了病史、生命特征、急診科的診斷和初步處理;并觀察治療反應(yīng)、住院治療持續(xù)時間、體溫、血壓、口腔黏膜、尿量、皮膚彈性等癥狀。躁動、昏厥、定向障礙、癲癇發(fā)作、嗜睡和昏迷被認為是神經(jīng)方面的征兆,有上述1個及以上臨床表現(xiàn)的患者被認為有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。血漿滲透壓(mmol/L)=2×(Na++K+)+血糖+尿素氮。

        2 結(jié) 果

        2.1高鈉血患者的一般臨床特征 239例患者中76例(31.80%)被發(fā)現(xiàn)有嚴重的高鈉血癥(血Na+≥160 mmol/L),平均Na+水平為(157.71±9.42)mmol/L,住院期間共死亡35例,病死率為13.51%,見表1。與血Na+145~<160 mmol/L組相比較,血Na+≥160 mmol/L組老年癡呆癥發(fā)病率較高(P=0.012),血肌酐、氯離子(Cl-)、血漿滲透壓水平均較高(P<0.05),而pH值較低(P=0.000)。

        表1 住院治療的高鈉血癥患者的一般臨床特征

        2.2高鈉血癥患者的臨床表現(xiàn)與疾病 與血Na+145~<160 mmol/L組相比,血Na+>160 mmol/L組患者的平均動脈壓(MAP)和格拉斯哥昏迷評分(GCS)較低(P<0.01);患者的平均脈搏較高(P<0.01)。血Na+≥160 mmol/L組患者的腹瀉、低血壓、氣促、消化道出血和神經(jīng)精神癥狀發(fā)病率較血Na+145~<160 mmol/L組高(P<0.01)。脫水、肺炎、尿路感染的發(fā)病率在血Na+≥160 mmol/L組較血Na+145~<160 mmol/L組高(P=0.000、0.005、0.000),見表2。血Na+≥160 mmol/L組,19.73%的患者接受了血液透析。血Na+≥160 mmol/L組22例(28.49%)死亡,高于血Na+145~<160 mmol/L組[13例(7.97%)],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

        表2 高鈉血癥患者的臨床癥狀和主要疾病

        2.3與病死率有關(guān)的高鈉血癥患者臨床癥狀的Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示,低血壓、發(fā)熱、氣促、消化道出血及神經(jīng)精神癥狀與患者病死率相關(guān)。見表3。

        表3 高鈉血癥患者與病死率有關(guān)的臨床癥狀的Logistic回歸分析

        3 討 論

        精神狀態(tài)的改變、沒有口渴感覺、嚴重的體液喪失、過度的食鹽攝入及慢性基礎(chǔ)疾病共發(fā)促使高鈉血癥更容易在老年人中發(fā)生[3]。可能引起高鈉血癥的因素包括皮膚的體液喪失(出汗)、胃腸系統(tǒng)的體液喪失(嘔吐、腹瀉)、泌尿系統(tǒng)的體液喪失(中樞和腎性尿崩癥,糖尿病導(dǎo)致的滲壓性利尿)及過度的食鹽攝入導(dǎo)致的體液喪失[4-5]。下丘腦的感受器通過刺激抗利尿激素分泌和口渴感覺來維持體內(nèi)水分和Na+體內(nèi)平衡。當血漿滲透壓增加,或體內(nèi)總水量減少,可刺激下丘腦前外側(cè)的受體使患者出現(xiàn)口渴感,從而促進垂體分泌抗利尿激素(ADH)[6]。ADH通過作用于腎單位的V2受體引起液體再吸收,降低血漿滲透壓和增加體內(nèi)液體量[7]。 有腦垂體和下丘腦腦血管疾病(CVD)的患者,腎濃縮功能減退;另外由于轉(zhuǎn)運蛋白的活性隨著年齡減少,可加重腎濃縮能力下降;高度血管緊張也可導(dǎo)致高鈉血癥,可能與其能改變抗利尿激素的分泌有關(guān)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)嚴重高鈉血癥組血肌酸酐、尿素氮、Cl-、血漿滲透壓水平均較高(P<0.05),而pH值較低。高鈉血癥患者大多有程度不一的腎功能障礙。血鈉≥160 mmol/L組癡呆患者發(fā)病率高于Na+145~<160mmol/L組。癡呆患者喪失口渴感,加上生活不能自理,不能正常進水,加重了體內(nèi)高滲狀態(tài)??诳矢杏X減退甚至喪失與精神狀態(tài)改變,共同參與癡呆患者體內(nèi)水和Na+的平衡紊亂[9]。

        血Na+≥160 mmol/L組22例(28.49%)死亡,明顯高于血Na+145~<160 mmol/L組[13例(7.97%)]死亡人數(shù)(P=0.000)。Teno等[10]發(fā)現(xiàn)嚴重高鈉血癥占總發(fā)病率的0.2%,平均Na+水平為158 mmol/L,病死率為24% 。嚴重高鈉血癥干擾腦細胞正常代謝,加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,導(dǎo)致該類患者出現(xiàn)煩躁、譫妄等神經(jīng)精神癥狀;神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn),促使水鈉代謝紊亂,如此惡性循環(huán),加重高滲狀態(tài),嚴重時導(dǎo)致患者昏迷,甚至死亡[11-12]。

        239例高鈉血癥患者(血Na+>145 mmol/L)中,有76(31.80%)例被發(fā)現(xiàn)有嚴重的高Na+(Na+≥160 mmol/L);血Na+≥160 mmol/L組患者的MAP和GCS評分偏低,脈搏較快。血 Na+≥160mmol/L組患者的腹瀉、低血壓、氣促、消化道出血和神經(jīng)精神癥狀發(fā)生率較高;脫水、肺炎、尿路感染的發(fā)病率較高。 血Na+≥160 mmol/L組,由于嚴重電解質(zhì)紊亂,19.73%的患者接受了血液透析。

        Bataille等[13]在單變量分析中,肺炎、尿路感染、脫水和血漿滲透壓與病死率相關(guān)。在多變量Cox回歸分析中,血Na+>160 mmol/L、高血漿滲透壓、低血壓是病死率的獨立預(yù)測因子。

        本研究發(fā)現(xiàn),高鈉血癥患者的臨床癥狀中,低血壓、發(fā)熱、氣促、消化道出血及神經(jīng)精神癥狀與患者病死率相關(guān)。當患者有異常的生命體征,如較低的血壓、呼吸頻率加快、高體溫、嘔血及意識狀態(tài)的改變,往往提示預(yù)后不佳。Toor等[14]分析,進入ICU的高鈉血癥患者的病死率要比沒有進入ICU的患者要高。這很可能是由于進入ICU的患者病情更重,生命體征不穩(wěn)定,如休克、意識障礙等;原發(fā)病肺炎、尿路感染、腹瀉等炎癥性疾病,合并慢性基礎(chǔ)疾病等,均導(dǎo)致患者存活率下降。

        本研究也有局限:本研究只是一個回顧性的單中心研究,沒有評估患者的營養(yǎng)習(xí)慣及存活患者的長期病死率。

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        岳磊(1974-),副主任醫(yī)師,本科,主要從事急救醫(yī)學(xué)研究?!?/p>

        ,E-mail:fql318@126.com。

        10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.039

        R459;R589

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        1671-8348(2017)35-5017-03

        2017-06-01

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