鄭 敏，張 麗，甘秀妮

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.急救部；2.呼吸內(nèi)科；3.護(hù)理部 400010)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

COPD急性加重期實(shí)施主動呼吸循環(huán)技術(shù)聯(lián)合體位引流干預(yù)的可行性研究*

鄭 敏1，張 麗2，甘秀妮3△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.急救部；2.呼吸內(nèi)科；3.護(hù)理部 400010)

目的評價主動呼吸循環(huán)技術(shù)(ACBT)聯(lián)合體位引流干預(yù)在急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)患者中的效果及患者的接受程度。方法采用二階段交叉試驗(yàn)設(shè)計，選取日痰液量在30 mL以上的AECOPD患者30例，均給予ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)和常規(guī)護(hù)理干預(yù)(呼吸科常規(guī)護(hù)理)，以密閉信封法確定兩種干預(yù)方法的隨機(jī)干預(yù)順序，并在規(guī)定時間點(diǎn)觀察排痰量、血氧飽和度(SpO2)、心率、呼吸困難視覺模擬量表(VAS)評分變化值，以及兩種干預(yù)方法患者的接受程度。結(jié)果與常規(guī)護(hù)理干預(yù)比較，ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)能明顯增加1+h及24 h的排痰量(P<0.01)，SpO2和心率明顯改善(P<0.01或P<0.05)，而呼吸困難VAS評分變化值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。30例患者均表示更愿意接受ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)方法進(jìn)行鍛煉。結(jié)論ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)法促進(jìn)AECOPD患者排痰和呼吸鍛煉效果，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

主動呼吸循環(huán)技術(shù)；引流，體位；肺疾病，慢性阻塞性；急性加重期；可行性；二階段交叉試驗(yàn)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是40歲以上人群常見的呼吸道疾病，預(yù)計到2020年，將成為世界范圍內(nèi)第五大負(fù)擔(dān)疾病[1-2]。根據(jù)病程，臨床上將其分為急性加重期COPD(AECOPD)和穩(wěn)定期COPD兩類，其中前者常因感染因素反復(fù)急性發(fā)作導(dǎo)致患者肺功能下降，甚至危及患者生命[3]，而備受關(guān)注。目前AECOPD以藥物治療為主，但胸部物理治療對患者控制病情和提高生活質(zhì)量也有重要作用[2]。主動呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing techniques，ACBT)和體位引流均屬于胸部物理療法，具有無創(chuàng)傷、操作簡便和療效明顯等優(yōu)點(diǎn)，在COPD臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用[4-6]，但二者聯(lián)合干預(yù)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用效果和患者的接受程度少有報道。本研究采用二階段交叉試驗(yàn)設(shè)計，選取日痰液量在30 mL以上的AECOPD患者30例，均給予ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)和常規(guī)護(hù)理干預(yù)，以密閉信封法確定兩種干預(yù)方法的隨機(jī)干預(yù)順序，并從排痰量、血氧飽和度(SpO2)、心率、呼吸困難視覺模擬量表(VAS)評分變化值和兩種干預(yù)方法患者的接受程度等5個方面進(jìn)行綜合評價，旨在探討ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)在AECOPD患者中的效果及接受程度，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院急救部內(nèi)科病房2016年2-12月收治的符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～70歲的自愿者，性別不限；(2)肺功能分級為重度，即第1秒用力呼氣容積(FEV1)為30%～50%預(yù)計值；(3)入組前已行3 d最優(yōu)化綜合治療；(4)入院第3天24 h排痰量在30 mL以上；(5)至少戒煙6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有胸部物理治療禁忌證的患者；(2)合并肺癌、肺結(jié)核的患者；(3)合并嚴(yán)重心血管疾病的患者；(4)依從性差，不能配合研究的患者；(5)不同意參加本研究的患者。共納入30例患者，男19例，女11例，平均年齡(58.7±9.0)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(20.5±4.1)kg/m2、病程(15.69±9.07)年，日排痰量(52.6±18.7)mL、用力肺活量占預(yù)計值百分比(FVC/pre)(65.45±12.55)%、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1/pre)為(41.88±19.7)%、FEV1/FVC(52.67±14.29)%、SpO2(89.13±14.34)mm Hg。所有患者均簽署知情同意書，研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。所有入選患者按入院順序編號，再按照“不平衡指數(shù)最小分配原則”將其隨機(jī)分為A組與B組，各15例，兩組在年齡、BMI、病程、日排痰量、FVC/pre、FEV1/pre、FEV1/FVC、SpO2等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法[7]于入院第4日進(jìn)行干預(yù)。A、B兩組以密閉信封法抽取干預(yù)順序號，抽中1號：第一階段(第1日)實(shí)施ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)，第二階段(第3日)實(shí)施常規(guī)干預(yù)(包括縮唇腹式呼吸、深呼吸和體位引流)；抽中0號：第一階段(第1日)實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，第二階段(第3日)實(shí)施ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)。為消除前一種干預(yù)方法的滯后效應(yīng)，兩階段之間(即第2日)均采用常規(guī)護(hù)理，且1號患者不得采用ACBT中“哈氣”步驟。一次完整的ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)(圖1)包括：6個循環(huán)的ACBT鍛煉，同時輔以左側(cè)臥位、右側(cè)臥位和坐位進(jìn)行體位引流，每進(jìn)行2個循環(huán)ACBT變換體位1次。一次循環(huán)完整的ACBT干預(yù)具體為患者一手放在胸部，一手放在臍部，以鼻深吸氣至腹部隆起后再縮攏口唇緩慢呼氣至腹部凹陷，吸氣2 s，呼氣4 s，連做5次，然后完成2次深呼吸之后，用力呵氣2次，較快速地發(fā)出無聲的“哈”，接著進(jìn)行有效的咳嗽，隨后再行深呼吸、哈氣和咳嗽，循環(huán)5次，每次循環(huán)約3 min。常規(guī)護(hù)理干預(yù)包括縮唇腹式呼吸、深呼吸和體位引流。每天干預(yù)3次，干預(yù)時段為7:00-8:30、14:00-15: 30、19:30-21:00，每次15～20 min。干預(yù)過程中，觀察患者的神志、面色、呼吸、咳嗽、咳痰情況，以及有無胸悶和呼吸困難等不良反應(yīng)。此外，干預(yù)2 d的擴(kuò)支氣管藥物用藥情況、吸氧等情況均相同。

圖1 一次完整的ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)示意圖

1.2.2觀察指標(biāo) (1)1+h及24 h排痰量：1+h排痰量即從干預(yù)起至干預(yù)結(jié)束后1 h內(nèi)的排痰量，分別收集干預(yù)當(dāng)日1+h排痰量3次，計算平均值為最終結(jié)果；24 h排痰量即晨起7:00至次日晨起7:00的全部排痰量，囑患者勿收集口水、漱口水等非痰液液體。(2)干預(yù)前后SpO2、心率變化值：分別收集干預(yù)前、后SpO2、心率變化值3次，計算平均值為最終結(jié)果；SpO2變化值=干預(yù)后SpO2值-干預(yù)前SpO2值；心率變化值=干預(yù)后心率值-干預(yù)前心率值。(3)干預(yù)前后呼吸困難VAS評分變化值[8]：利用VAS分別收集干預(yù)前后自覺呼吸困難程度計分，VAS評分法即用兩端分別標(biāo)有“0”和“10”一條長約10 cm的線段表示“完全不感到呼吸困難”到“極度嚴(yán)重的呼吸困難”，由患者根據(jù)自己當(dāng)時的身體狀況自由打分，根據(jù)得分計算干預(yù)前后呼吸困難VAS評分變化值，呼吸困難VAS評分變化值=干預(yù)后呼吸困難VAS評分值-干預(yù)前呼吸困難VAS評分值。(4)干預(yù)方法接受程度：在第2個干預(yù)日結(jié)束后訪談患者“您更喜歡哪一種干預(yù)方法？理由是什么？”“您認(rèn)為哪一種干預(yù)方法更有效？理由是什么？”。

2 結(jié) 果

2.1不同階段排痰量、SpO2、心率及呼吸困難VAS評分變化值比較 與常規(guī)護(hù)理干預(yù)階段比較，患者在實(shí)施ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)階段1+h及24 h的排痰量均明顯增加(P<0.01)，SpO2和心率明顯改善(P<0.01或P<0.05)，而呼吸困難VAS評分變化值無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 不同階段排痰量及SpO2、心率、呼吸困難VAS變化值比較

*：P<0.01，#：P<0.05，與常規(guī)護(hù)理階段比較

2.2不同干預(yù)方法接受程度比較 12例患者更喜歡常規(guī)護(hù)理干預(yù)，理由：10例患者表示“更容易掌握”，8例患者表示“少累”；18例患者更喜歡ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)，原因：18例患者表示“排痰更多更容易”，13例表示“更容易咳嗽”，9例表示“練習(xí)完后呼吸更順暢”。30例患者均表示在今后的生活中更愿意接受ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)方法進(jìn)行鍛煉，理由依次為“更有效”(30例)、“排痰更多更容易”(21例)、“練習(xí)完后呼吸更順暢”(16例)、“容易咳嗽”(15例)、“少累”(11例)。

3 討 論

ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)能顯著促進(jìn)AECOPD患者痰液排出能力。針對AECOPD患者的治療，除規(guī)范、足量地應(yīng)用抗菌藥物以外，選擇合適的能緩解氣道阻塞、促進(jìn)排出痰液的療法也是保障治療有效性的重要部分，大多數(shù)物理治療師推薦胸部物理治療[9]。ACBT和體位引流作為常用的胸部物理治療方法，具有無創(chuàng)傷、操作簡便和療效明顯等優(yōu)點(diǎn)，在COPD臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用。張麗等[7]通過對AECOPD患者分別實(shí)施ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)及呼吸科常規(guī)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合干預(yù)組日痰排量明顯增加。本研究結(jié)果證實(shí)，與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比，ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)方法能明顯增加1 h+及24 h的排痰量(P<0.01)，說明聯(lián)合干預(yù)方法有很好地清除及排出痰液的能力，明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)方式，與張麗等[7]結(jié)果一致。ACBT和體位引流聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢：(1)能充分發(fā)揮腹式縮唇呼吸增加呼吸潮氣量、延緩氣道塌陷的能力；(2)深呼吸產(chǎn)生較大的主動吸氣量，氣道內(nèi)氣流量及流速增加，使痰液更容易松動；(3)用力呼氣技術(shù)(即呵氣)在胸內(nèi)會形成一定的氣道擠壓力、縱向剪切力和振動力，其協(xié)同作用可以降低痰液的黏稠度，利于痰液的清除；(4)體位引流利用重力作用促使痰液順著氣管支氣管排出體外[6，10]。因此，ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)優(yōu)于呼吸科常規(guī)護(hù)理干預(yù)。

ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)能糾正不協(xié)調(diào)的呼吸運(yùn)動，提高通氣質(zhì)量，改善肺功能。COPD患者因?yàn)闅獾雷枞脑?，往往存在不協(xié)調(diào)的呼吸運(yùn)動，膈肌活動幅度明顯減小，而輔助呼吸肌為補(bǔ)償通氣不足又明顯增加，從而形成一個惡性循環(huán)[2]。因此，糾正胸廓的異?；顒?，有利于恢復(fù)肺功能和提高生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)方法在提高SpO2、減慢心率方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.01或P<0.05)，說明聯(lián)合干預(yù)方法在恢復(fù)肺功能、改善呼吸困難癥狀和增強(qiáng)活動能力方面有效。Gosselink等[11]研究表明，ACBT中的腹式呼吸能夠明顯增加COPD患者膈肌活動(P<0.01)，糾正胸廓異?；顒樱瑴p少呼吸肌做功，增加有效通氣。楊杰等[6]研究表明，合理的體位引流對改善AECOPD患者通氣質(zhì)量和提高肺功能有明顯效果。另外，兩種干預(yù)方法對呼吸困難VAS評分變化值影響不大，增加1左右，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種干預(yù)方法均不會過多增加患者額外負(fù)擔(dān)。這一結(jié)果可能與以下兩個方面原因有關(guān)：(1)合理的呼吸控制增加肺活量、較少呼吸肌做功；(2)干預(yù)的有效性增加患者的心理承受能力。

ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)患者普遍接受度更高。30例患者均表示在今后的生活中更愿意接受ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)方法進(jìn)行鍛煉，其理由頻數(shù)由高到低依次是更有效、排痰更多更容易、練習(xí)完后呼吸更順暢、容易咳嗽、少累，從患者層面再次證實(shí)ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)方法在加速痰液排出、緩解氣道阻塞、糾正胸廓異?；顒?、增加有效通氣、減輕呼吸做功等多方面的顯著作用，得到患者的接受和認(rèn)可。Williams等[12]在肺囊性纖維化患者的胸部物理治療中發(fā)現(xiàn)，ACBT可以避免干預(yù)過程中氧分壓下降，同時輔以吸氧，可提高COPD患者訓(xùn)練耐受力和鍛煉強(qiáng)度，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)法對AECOPD患者能促進(jìn)排痰和提高呼吸鍛煉效果，且無不良反應(yīng)，達(dá)到促進(jìn)AECOPD患者病情恢復(fù)的目的，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。但是，本研究時間較短，因此ACBT聯(lián)合體位引流干預(yù)法對于AECOPD患者的長期干預(yù)效果不能確定，有待今后進(jìn)一步探討。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.036

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)學(xué)科研計劃項(xiàng)目(2013-2-035)。

鄭敏(1979-)，主管護(hù)師，碩士，主要從事臨床護(hù)理研究。△

，E-mail：ganxn@163.com。

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1671-8348(2017)35-5011-03

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2017-09-29)