王衛(wèi)東，王裕祥，王永虎

(青海省西寧市第二人民醫(yī)院骨科 810003)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的研究

王衛(wèi)東，王裕祥△，王永虎

(青海省西寧市第二人民醫(yī)院骨科 810003)

目的探討糖皮質(zhì)激素(GCs)誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療的效果。方法選取2013年1月至2015年6月該院收治的82例GCs誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，根據(jù)患者入院順序分為唑來(lái)膦酸組與對(duì)照組(各41例)，唑來(lái)膦酸組予以PVP聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療，對(duì)照組予以PVP聯(lián)合利塞磷酸治療，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果術(shù)后1周兩組患者的椎體前緣高度、椎體后緣高度較術(shù)前均明顯提高(P<0.05)，椎體后凸角測(cè)定值較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后1周兩組間椎體前緣高度、椎體后緣高度、椎體后凸角測(cè)定值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3、6個(gè)月，唑來(lái)膦酸組患者血清Ⅰ型前膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、Ⅰ型前膠原氨端肽原(PINP)水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，骨密度值高于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后兩組患者Oswestry功能障礙指數(shù)均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，唑來(lái)膦酸組患者Oswestry功能障礙指數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論GCs誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者采用PVP聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療有利于改善患者的骨質(zhì)疏松情況，促進(jìn)功能恢復(fù)。

糖皮質(zhì)激素類；骨質(zhì)疏松；椎體；骨折，壓縮性；唑來(lái)膦酸；椎體成形術(shù)

糖皮質(zhì)激素(GCs)的臨床應(yīng)用較為廣泛，但是會(huì)誘發(fā)多種不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松癥[1]。骨質(zhì)疏松是骨科常見(jiàn)疾病，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致髖部、椎骨或肋骨等部位骨折，其中接近50%屬于椎體壓縮骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康[2]。GCs誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的傳統(tǒng)治療方法是支具加止痛的非手術(shù)聯(lián)合治療方法，但其臨床治療效果并不理想[3]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)屬于新型微創(chuàng)技術(shù)，而雙磷酸鹽類藥物唑來(lái)膦酸用于防治GCs誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松效果顯著，PVP聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療有望恢復(fù)患者椎體高度及強(qiáng)度，改善傷椎的穩(wěn)定性，從根本上緩解患者疼痛[4]。為了進(jìn)一步探討GCs誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者采用PVP聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療的效果，本研究比較分析PVP+唑來(lái)膦酸和PVP+利塞磷酸的治療效果，為臨床上提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2015年6月本院骨科收治的82例GCs誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，根據(jù)患者入院順序分為唑來(lái)膦酸組和對(duì)照組，各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)患者均經(jīng)過(guò)骨密度監(jiān)測(cè)儀診斷為骨質(zhì)疏松；(2)經(jīng)X射線、CT、磁共振成像(MRI)檢查明確骨折部位及骨折椎體數(shù)量；(3)患者具有明確的激素使用史，時(shí)間大于6個(gè)月，實(shí)施激素治療前患者無(wú)骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)伴有貧血、感染、嚴(yán)重的肝腎及心肺功能障礙疾病的患者；(2)腫瘤性骨折患者；(3)非骨質(zhì)疏松性骨折患者；(4)凝血功能障礙患者；(5)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者。唑來(lái)膦酸組中男15例，女26例，年齡36～68歲，平均(50.9±7.2)歲；其中單個(gè)椎體骨折23例，雙椎體骨折15例，3個(gè)及以上椎體骨折3例；骨折部位：胸椎11例，腰椎30例；GCs平均用藥時(shí)間為(8.6±2.1)個(gè)月，平激素用量相當(dāng)于潑尼松(7.8±2.4)mg/d。對(duì)照組中男13例，女28例；年齡33～65歲，平均(49.3±8.0)歲；其中單個(gè)椎體骨折21例，雙椎體骨折18例，3個(gè)及以上椎體骨折2例；骨折部位：胸椎13例、腰椎28例；GCs平均用藥時(shí)間(9.0±2.5)個(gè)月，平均激素用量相當(dāng)于潑尼松(8.0±2.1)mg/d。兩組患者的年齡、性別、骨折部位、骨折椎體數(shù)目、激素使用時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得研究對(duì)象的知情同意及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 首先對(duì)兩組患者進(jìn)行相同的麻醉、消毒過(guò)程，定位病變椎體的雙側(cè)椎弓根的環(huán)形影(在X射線機(jī)下)，并于其外上方選取穿刺位點(diǎn)。平行塌陷終板穿針。穿針針尖至椎體三分之一處即側(cè)位，棘突與椎弓根連線中心內(nèi)即正位。拔出針芯，置入導(dǎo)針。PVP：置入導(dǎo)針的同時(shí)將空心導(dǎo)管放入病椎，并于X射線機(jī)下確定其深度和位置。造影劑灌入，將骨水泥注入病椎至其恢復(fù)骨折高度。轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，并于骨水泥凝固后拔出。

1.2.2給藥方法 唑來(lái)膦酸組：唑來(lái)膦酸靜脈滴注，5 mg/d；對(duì)照組：利塞磷酸口服，5 mg/d。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；比較兩組手術(shù)前、手術(shù)后1周的椎體前緣高度、椎體后緣高度、椎體后凸角測(cè)定值大??；檢測(cè)并比較兩組患者治療前、治療3個(gè)月、6個(gè)月的血清Ⅰ型前膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、Ⅰ型前膠原氨端肽原(PINP)、腰椎L1～L4的骨密度。Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)用于腰腿痛患者自我評(píng)價(jià)功能障礙，共有10項(xiàng)，包括疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、郊游或者旅行，每項(xiàng)有6個(gè)備選答案(0～5分)，0分表示無(wú)功能障礙，5分表示功能障礙最明顯。將10個(gè)項(xiàng)目的選擇答案得分累加后，計(jì)算其與10項(xiàng)最高分合計(jì)(50分)的百分比，即為ODI，指數(shù)越接近100%則功能障礙越嚴(yán)重，0為正常。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組手術(shù)前后椎體前緣、后緣高度及椎體后凸角比較 術(shù)后，兩組患者的椎體前緣高度、椎體后緣高度較術(shù)前均明顯提高(P<0.05)，椎體后凸角測(cè)定值較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；術(shù)前、手術(shù)后1周兩組間椎體前緣高度、椎體后緣高度、椎體后凸角測(cè)定值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組血清β-CTX、PINP及腰椎骨密度比較 術(shù)前，兩組患者的血清β-CTX、PINP水平及腰椎骨密度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月，唑來(lái)膦酸組患者血清β-CTX、PINP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，骨密度值高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)前后椎體前緣、后緣高度及椎體后凸角比較

*：P<0.05，與同組術(shù)前比較

表3 兩組血清β-CTX、PINP及腰椎骨密度比較

*：P<0.05，與同組術(shù)前比較;#:P<0.05,與對(duì)照組比較

2.4兩組手術(shù)前后ODI比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組患者ODI較術(shù)前均明顯降低(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，唑來(lái)膦酸組ODI低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后ODI比較

*：P<0.05，與同組術(shù)前比較

3 討 論

GCs誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥臨床診斷率低、治愈率低，但患病率呈逐年上升的趨勢(shì)，且在臨床上常被忽視，直至患者出現(xiàn)骨折才被檢出[1]。此外，部分椎體骨折無(wú)癥狀，甚至有髖部骨折患者在6個(gè)月內(nèi)即死亡[1]。30歲左右人群患骨質(zhì)疏松的常見(jiàn)病因是GCs誘導(dǎo)[6]。GCs長(zhǎng)期應(yīng)用后患者血漿β-CTX等骨形成標(biāo)志物水平明顯下降[7]。有研究得出，GCs誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥和GCs初次使用量及其應(yīng)用時(shí)間呈正相關(guān)，并且患者應(yīng)用強(qiáng)的松的劑量也和其骨折危險(xiǎn)性成正比[8]。

PVP是一種新興的微創(chuàng)脊柱外科介入療法，其原理是將凝固性材料注入病椎，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、可局部麻醉、安全等優(yōu)點(diǎn)[9]。PVP是早期治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折老年患者的主要方法，具體機(jī)制尚未明確[10]。其增強(qiáng)患者椎體穩(wěn)定性和緩解疼痛的效果明顯，但是對(duì)于后凸角度的改變和病椎高度的恢復(fù)稍有欠缺，臨床研究亦較少[11]。另外，術(shù)后再發(fā)生椎體骨折也是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題。與原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者相比，GCs誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的椎體骨折發(fā)生率高，即再骨折和再手術(shù)的概率更大。因此，在選擇GCs誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的手術(shù)方式時(shí)，還要充分考慮其是否能降低患者再骨折的發(fā)生率。

唑來(lái)膦酸為含氮雙膦酸化合物，靜脈注射后迅速分布于人體骨骼中，能顯著抑制破骨細(xì)胞，抑制骨吸收。有研究顯示，唑來(lái)膦酸能顯著增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女的骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。而同為雙磷酸類藥物的利塞膦酸效果明顯不如唑來(lái)膦酸。PINP和β-CTX是重要的骨重吸收標(biāo)志物和骨形成標(biāo)志物[12]。因此，有研究初步提出PVP聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療效果更好，能更好地恢復(fù)后凸角度和椎體高度，并且可以降低術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。所以，探討GCs誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者采用PVP聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療的效果具有重要的臨床意義。

為了進(jìn)一步探討GCs誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者采用PVP聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療的效果，本研究將PVP聯(lián)合唑來(lái)膦酸與PVP聯(lián)合利塞膦酸的治療效果進(jìn)行對(duì)比分析。研究結(jié)果顯示，唑來(lái)膦酸組和對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前、術(shù)后1周兩組間椎體前緣高度、椎體后緣高度、椎體后凸角測(cè)定值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后兩組患者的椎體前緣高度、椎體后緣高度較術(shù)前均顯著提高，椎體后凸角測(cè)定值較術(shù)前顯著降低；手術(shù)后，兩組患者ODI較術(shù)前均顯著降低，術(shù)后6個(gè)月，唑來(lái)膦酸組ODI值低于對(duì)照組(P<0.01)。術(shù)后3、6個(gè)月，唑來(lái)膦酸組患者血清β-CTX、PINP水平均低于對(duì)照組，骨密度值高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果提示，兩組治療效果均較好，并且唑來(lái)膦酸組優(yōu)于對(duì)照組。PVP操作過(guò)程中直接將骨水泥注射向椎體，壓力較高，加上唑來(lái)膦酸的優(yōu)勢(shì)使手術(shù)效果明顯不同。研究時(shí)應(yīng)注意，兩種方法應(yīng)采用同一術(shù)者操作，兩組手術(shù)體位、穿刺等過(guò)程應(yīng)當(dāng)保持一致。Chang等[13]曾初步比較了唑來(lái)膦酸和利塞膦酸治療激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松的療效差異，但具體機(jī)制尚不確定。本研究在其基礎(chǔ)上比較了唑來(lái)膦酸和利塞膦酸分別聯(lián)合PVP的治療效果，結(jié)果理想．但是，由于入選病例數(shù)較少，有待增加病例進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，GCs誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者采用PVP聯(lián)合唑來(lái)膦酸、PVP聯(lián)合利塞膦酸治療均具有較好的臨床效果，采用PVP聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療更有利于改善患者的骨質(zhì)疏松情況、促進(jìn)功能恢復(fù)，可在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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王衛(wèi)東(1968-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事脊柱和創(chuàng)傷方面的研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.034

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1671-8348(2017)35-5007-03

2017-07-23

2017-09-25)