袁 泉，羅雪燕，李廣平，姚文兵△

(1.中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 211198；2.重慶第二師范學(xué)院生物與化學(xué)工程系 400067)

論著·臨床研究

長期照護(hù)失能等級評估量表研究*

袁 泉1，羅雪燕2，李廣平2，姚文兵1△

(1.中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 211198；2.重慶第二師范學(xué)院生物與化學(xué)工程系 400067)

目的探索建立長期照護(hù)失能等級評估量表。方法基于文獻(xiàn)回顧與長期照護(hù)需求的實(shí)地調(diào)研制訂失能等級評估的初始量表，再結(jié)合德爾菲專家咨詢法對22名專家進(jìn)行咨詢。結(jié)果經(jīng)過兩輪專家咨詢，一致通過的失能等級評估量表包括：感知覺、日常生活能力、認(rèn)知能力、情緒行為等4項(xiàng)一級指標(biāo)，重要性均數(shù)(M)在4.64～5.00分之間，均大于或等于4.0分，變異系數(shù)(CV)在0.00%～13.86%之間，均小于或等于25%，滿分率(Fr)在72.73%～100.00%之間，均大于或等于50%，認(rèn)可率(Ar)在90.91%～100.00%之間，均大于或等于80%，專家達(dá)成一致性意見；22項(xiàng)二級指標(biāo)，其M在4.27～4.95分之間，均大于或等于4.0分；CV在4.20%～25.62%之間，F(xiàn)r在63.64%～95.46%之間，Ar在77.27%～100.00%之間，新增觸覺、坐立位起身兩項(xiàng)，將床椅轉(zhuǎn)移、近期記憶、程序記憶分別修改為坐凳椅、瞬時(shí)記憶及短期記憶，專家達(dá)成一致性意見。結(jié)論補(bǔ)充更改的長期照護(hù)失能等級評估量表具有較高的權(quán)威性與專家一致性，可為長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的失能等級評估工作提供理論參考。

長期照護(hù)保險(xiǎn)；失能等級評估；量表

2016年7月人力資源社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[1]，將在包括重慶市在內(nèi)的15個(gè)試點(diǎn)城市探索建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。而長期照護(hù)失能等級評估工具作為該制度政策設(shè)計(jì)的第一步，不僅是對長期照護(hù)保險(xiǎn)受益人群的認(rèn)定，同時(shí)也關(guān)系到照護(hù)服務(wù)內(nèi)容制定、基金財(cái)務(wù)規(guī)模及制度的長遠(yuǎn)運(yùn)行[2]。目前國內(nèi)對于失能等級的評估工具主要以測量日?；旧钅芰Φ腂arthel指數(shù)為主，各試點(diǎn)地區(qū)在實(shí)踐探索中又參考了病種、病情及中文簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)等進(jìn)行輔助判斷[3]，但存在單一量表對身體失能狀態(tài)判斷不足，而多種量表組合的方式易導(dǎo)致評估工作的碎片化和資源浪費(fèi)等問題[4]。因此，本文以重慶市為例，在文獻(xiàn)研究與長期照護(hù)需求實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上，通過德爾菲專家咨詢法(Delphi法)構(gòu)建一項(xiàng)簡潔、客觀的復(fù)合型失能等級評估量表，對失能人群的身體狀態(tài)進(jìn)行綜合、全面地精確評估，為長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施提供理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 (1)咨詢指標(biāo)選擇。鑒于現(xiàn)階段長期照護(hù)保險(xiǎn)制度保障的是重度、中度失能群體，本文將目前國內(nèi)涉及失能評估的工具，包括老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)(民政部，2013)[5]、老年失能評估量表[6]、養(yǎng)老院護(hù)理等級(民政部，2012)、老年照護(hù)等級評估要求(上海質(zhì)監(jiān)局，2013)及試點(diǎn)地區(qū)采用的Barthe指數(shù)、MMSE量表[7]等進(jìn)行分類處理，將上述評估工具中涉及“社會(huì)參與”“工具性生活能力”等適用于健康人能力評估的指標(biāo)條目予以刪除，并對測量同一功能維度的指標(biāo)進(jìn)行整合，經(jīng)3位專家的初步討論及建議，形成初步征詢表。(2)咨詢專家選擇。專家選取標(biāo)準(zhǔn)為從事長期照護(hù)研究、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理及老年臨床護(hù)理等領(lǐng)域工作，具有中級或以上職稱，或在其專業(yè)領(lǐng)域工作10年及以上者。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)選定的專家有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員(3名)、臨床老年護(hù)理專家(3名)、長期從事老年人能力評估的工作者(5名)，以及長期從事失能照護(hù)服務(wù)的工作人員(11名)，共計(jì)22名專家。

1.2方法

1.2.1咨詢方法 采用面對面咨詢專家意見，以Delphi法進(jìn)行兩輪專家咨詢，統(tǒng)計(jì)的信息包括專家基本情況(姓名、單位、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、從事工作的年限等)、對指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度及失能等級評估指標(biāo)備選項(xiàng)，依據(jù)Likert 5級評分法[8]，請專家對每項(xiàng)指標(biāo)的重要性進(jìn)行判斷并評分，專家還可以建議直接刪除某指標(biāo)或新增指標(biāo)。

1.2.2專家的權(quán)威性與一致性 (1)專家的權(quán)威程度(Cr)為專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的均值，即Cr=(Ca+Cs)/2[9]。專家預(yù)測精度隨著Cr的增加而提高，Cr≥0.70為可接受信度。(2)專家意見的協(xié)調(diào)程度指專家對于指標(biāo)的設(shè)置是否有較大分歧，本文以變異系數(shù)(CV)、Kendall和諧系數(shù)(W)表示[9]。CV反映專家對某項(xiàng)指標(biāo)的一致性程度，系數(shù)越低說明專家意見一致程度越好。通常認(rèn)為CV>25%時(shí)專家一致性程度不夠。Kendall和W檢驗(yàn)專家對某一指標(biāo)評價(jià)結(jié)果的一致性，W的取值范圍為0～1，W越大則協(xié)調(diào)程度越好。專家意見一致性的統(tǒng)計(jì)學(xué)定義還應(yīng)考慮研究目的、樣本量和資源情況[10]，后期通過文獻(xiàn)研究、課題組討論，以及長期從事老年人身體能力鑒定工作的專家意見進(jìn)行評價(jià)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用提出建議的專家比率反映專家參與積極性；采用專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度反映專家權(quán)威程度；采用CV、Kendall和W反映專家意見協(xié)調(diào)程度；采用重要性均數(shù)(M)、滿分率(“非常重要”的選擇率，F(xiàn)r)、認(rèn)可率(“非常重要”及“重要”的選擇率，Ar)反映專家對指標(biāo)的認(rèn)可程度。在本研究中，篩選指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為：M大于或等于4.0，CV≤25%，F(xiàn)r≥50%，Ar≥80%。如有專家提出意見或建議，結(jié)合指標(biāo)結(jié)構(gòu)、內(nèi)容，考慮專家背景，經(jīng)課題組討論后修改或刪除指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1專家積極性與權(quán)威性 問卷回收率為100%。在兩輪咨詢中提出意見的專家比例分別為45.46%、27.28%，第2輪的比例在減少，說明專家意見趨向一致。兩輪專家Cr值分別為0.83、0.85，說明本研究所邀請的專家權(quán)威性較高，咨詢結(jié)果可靠，見表1。

表1 兩輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)

2.2專家意見協(xié)調(diào)程度 經(jīng)過兩輪征詢，本文幾乎所有指標(biāo)CV≤25%，說明專家的意見趨于一致；第2輪兩級指標(biāo)W分別為0.49、0.40，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明專家意見趨于一致，咨詢結(jié)果可取，見表2。

2.3咨詢結(jié)果 經(jīng)過兩輪專家咨詢，對失能等級評估指標(biāo)體系的4項(xiàng)一級指標(biāo)，M在4.64～5.00分之間，均大于或等于4.0分，CV在0.00%～13.86%之間，均小于或等于25%，F(xiàn)r在72.73%～100.00%之間，均大于或等于50%，Ar在90.91%～100.00%之間，均大于或等于80%，證明專家達(dá)成一致性意見，見表3。由表4可見，對失能等級評估指標(biāo)體系的二級指標(biāo)，專家組在原咨詢表上增加了2項(xiàng)，“觸覺”“坐立位起身”；修改了3項(xiàng)，“床椅轉(zhuǎn)移”修改為“坐凳椅”，“近期記憶”“程序記憶”修改為更符合失能人群特點(diǎn)的“瞬時(shí)記憶”“短期記憶”，最后共計(jì)為22項(xiàng)二級指標(biāo)。第二輪專家咨詢的二級指標(biāo)M在4.27～4.95分之間，均大于或等于4.0分；CV在4.20%～25.62%之間，F(xiàn)r在63.64%～95.46%之間，Ar在77.27%～100.00%之間。根據(jù)本研究的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，“上下樓梯”(CV>25%，Ar=77.27%)與“行為”(Ar=77.27%)，這2項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)予以剔除，通過文獻(xiàn)研究、課題組討論，以及長期從事老年人身體能力鑒定工作的專家意見，對該兩項(xiàng)指標(biāo)予以保留。

表2 兩輪專家咨詢后的Kendall、W及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

表3 第2輪專家咨詢的一級指標(biāo)結(jié)果分析

表4 第2輪專家咨詢的二級指標(biāo)結(jié)果分析

3 討 論

本文經(jīng)過兩輪專家咨詢及研究討論，初步建立了一級指標(biāo)4項(xiàng)，二級指標(biāo)22項(xiàng)的失能等級評估量表指標(biāo)體系。

3.1一級指標(biāo) 對“失能”的認(rèn)定，需要建立綜合性的評估體系去識(shí)別身體功能狀態(tài)衰弱程度[11]。本文通過對現(xiàn)有失能評估工具的指標(biāo)進(jìn)行分類整合，經(jīng)過兩輪專家咨詢，均認(rèn)可失能等級評估的綜合指標(biāo)體系應(yīng)涵蓋“感知覺”“日常生活能力”“ 認(rèn)知能力”及“情緒行為”4個(gè)維度。

3.2二級指標(biāo) (1)“感知覺”項(xiàng)。根據(jù)專家咨詢結(jié)果，意識(shí)水平、視力、聽力與觸覺是評估感知覺項(xiàng)的4個(gè)重要評價(jià)點(diǎn)：若失能患者白天處于意識(shí)混沌或昏迷不醒的意識(shí)水平狀態(tài)，可直接界定為重度失能，其他判斷指標(biāo)對于后續(xù)評估沒有意義，所以本文將其列為第一項(xiàng)。低視力會(huì)降低老年人生活中各種姿勢的穩(wěn)定性，增加了跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)，聽力障礙會(huì)影響社交與溝通，均增加了照護(hù)的依賴性及服務(wù)實(shí)施難度[12]。觸覺是皮膚狀況的感受傳導(dǎo)，可以側(cè)面反映長期臥床導(dǎo)致壓瘡類失能患者的照護(hù)需求。(2)“日常生活能力”項(xiàng)。測量日?；旧钅芰Φ墓ぞ連arthel指數(shù)被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)試點(diǎn)地區(qū)，本文在研究中將Barthel的全部指標(biāo)納入體系，并根據(jù)專家意見做了改良。比如將“修飾”明確為“洗臉、洗手、刷牙、梳頭和剃須”等幾項(xiàng)操作，去除了原量表中對于失能人群不太適用的“化妝”；將“床椅轉(zhuǎn)移”分拆為“坐立位起身”“坐凳椅”兩項(xiàng)指標(biāo)，更精確地反映失能患者身體功能缺失的不同程度。(3)認(rèn)知能力項(xiàng)。認(rèn)知能力是身體功能性缺失的重要指標(biāo)，因此青島市在制度試點(diǎn)中增加了失能照護(hù)“失智專區(qū)”。本研究根據(jù)專家意見，將傳統(tǒng)判定認(rèn)知缺陷的“近期記憶”與“程序記憶”更換為更符合失能患者特點(diǎn)的“瞬時(shí)記憶”與“短期記憶”兩項(xiàng)，同時(shí)保留“定向力”與“判斷力”兩項(xiàng)。(4)“情緒行為”項(xiàng)。情緒行為可側(cè)面反映照護(hù)難度，如易怒、極端或亢奮等情緒，或者有游走、攻擊他人、大呼小叫、辱罵他人、抵觸或拒絕照料等行為，都將導(dǎo)致照護(hù)過程無法順利進(jìn)行，加大照護(hù)難度，因此該項(xiàng)設(shè)置的二級指標(biāo)有“情緒”“行為”與“溝通力”等3項(xiàng)。

由于失能等級評估的指標(biāo)均屬于主觀性、模糊性比較強(qiáng)的軟性指標(biāo)，指標(biāo)的篩選、設(shè)計(jì)和量化是本研究的關(guān)鍵，本文采用Delphi法得出的失能等級評估的初始量表，可為長期照護(hù)失能評估工作提供借鑒。

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Studyondisabledgradeassessmentscaleforlong-termcare*

YuanQuan1，LuoXueyan2，LiGuangping2，YaoWeibing1△

(1.SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness,ChinaPharmaceuticalUniversity,Nanjing,Jiangsu211198,China；2.FacultyofBiologicalandChemicalEngineering,ChongqingSecondNormalCollege,Chongqing400067,China)

ObjectiveTo explore the establishment of disabled grade assessment scale for long-term care insurance (LTC).MethodsBased on the results of literature review and long-term care needs survey,an initial scale of disabled grade assessment was formulated,then the Delphi method was combined to conduct the consultation on 22 specialists.ResultsAfter two rounds of expert consultation,the unanimous disabled grade assessment scale included four first-class indexes of sensation perception,daily activity ability,recognition ability and emotion behavior,the importance mean (M) was 4.64-5.00 points,which ≥4.0 points,the variable coefficient (CV) was 0.00%-13.86%,which ≤25%,the full mark rate (Fr) was 72.73%-100.00%,which ≥50%,recognition rate (Ar) was 90.91%-100.00%,which ≥80%,which indicated that the experts reached a consensus opinion. Among the 22 second-class indexes,theMwas 4.27-4.95 points,which ≥4.0 points,CVwas 4.20%-25.62%,Frwas 63.64%-95.46%,Arwas 77.27%-100.00%. The two items of touch sense and getting up from sitting position were newly added,the transferring of table and chair,recent memory and procedural memory were modified into sitting down on the bench and chair,immediate memory and short term memory,the experts reached the consistent opinion.ConclusionThe replenished and modified disabled grade assessment scale for LTC has higher authority and expert consistency,which can provide a theoretical reference for the disabled grade assessment work of LTC.

long-term care insurance；disabled grade assessment；scale

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.018

2017年重慶市教育委員會(huì)人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃項(xiàng)目(17SKG211)；重慶第二師范學(xué)院國家級項(xiàng)目培育計(jì)劃項(xiàng)目(17GSKP02)。

袁泉(1969-)，在讀博士，主要從事醫(yī)藥衛(wèi)生政策研究?！?/p>

，E-mail:wbyao@cpu.edu.cn。

R473.2;R592

A

1671-8348(2017)35-4955-03

2017-06-18

2017-09-17)