王 希，楊正春，張曉航，魏 俊，冉素真

(重慶市婦幼保健院超聲科 400013)

論著·臨床研究

經(jīng)陰道三維超聲在宮腔粘連中的診斷價(jià)值*

王 希，楊正春△，張曉航，魏 俊，冉素真

(重慶市婦幼保健院超聲科 400013)

目的分析經(jīng)陰道三維超聲在宮腔粘連中的診斷價(jià)值。方法回顧性分析2014年11 月至2016年11月該院收治的經(jīng)宮腔鏡手術(shù)確診并于術(shù)前行經(jīng)陰道二維超聲、三維超聲檢查的75例患者資料，以宮腔鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，比較分析經(jīng)陰道二維超聲、三維超聲檢查的準(zhǔn)確度。結(jié)果經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確率為87.7%，二維超聲診斷準(zhǔn)確率為69.2%；經(jīng)陰道二維超聲檢出輕、中、重度宮腔粘連的準(zhǔn)確率分別為56.7%、76.9%、88.9%，經(jīng)陰道三維超聲準(zhǔn)確率分別為76.7%、96.2%、100.0%；經(jīng)陰道二維超聲檢出周圍型、中央型、混合型宮腔粘連的準(zhǔn)確率分別為66.7%、76.7%、54.5%，經(jīng)陰三維超聲準(zhǔn)確率分別為83.3%、86.7%、100.0%；經(jīng)陰道三維超聲診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于經(jīng)陰道二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與經(jīng)陰道二維超聲比較，經(jīng)陰道三維超聲對(duì)宮腔粘連的診斷更為準(zhǔn)確，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供更多的信息。

宮腔粘連；經(jīng)陰道二維超聲；經(jīng)陰道三維超聲；宮腔鏡

宮腔粘連是指由于各種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜基底層損傷，引起子宮內(nèi)壁粘連，造成宮腔全部或部分閉塞，從而導(dǎo)致的一系列癥狀。由于各類宮腔手術(shù)操作的增加，主要是人工流產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致宮腔粘連的患病率逐年上升[1]。宮腔粘連的主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少甚至稀疏閉經(jīng)，成為生育期女性反復(fù)流產(chǎn)、繼發(fā)不孕等的重要因素之一[2]。經(jīng)陰道超聲作為一種無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)潔、重復(fù)性好的診斷方法，在臨床中應(yīng)用廣泛[3]。本研究對(duì)經(jīng)陰道二維超聲、三維超聲檢查診斷為宮腔粘連，并且經(jīng)宮腔鏡手術(shù)證實(shí)的75例患者進(jìn)行分析，探討經(jīng)陰道三維超聲在宮腔粘連診斷中的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年11 月至2016 年11 本院收治的經(jīng)宮腔鏡手術(shù)確診且術(shù)前行經(jīng)陰道二維超聲、三維超聲檢查的75例患者為研究對(duì)象，年齡20～45歲，所有患者均由于不同原因有宮腔手術(shù)操作史，其中65例(86.7%)為人工流產(chǎn)清宮術(shù)，臨床表現(xiàn)：無明顯癥狀者8例，月經(jīng)量減少者55例，繼發(fā)閉經(jīng)者2例。本研究通過本院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1儀器 美國(guó)通用GE Voluson E8彩色多普勒超聲儀，頻率5～8 MHz經(jīng)陰道二維超聲探頭，掃查角度120°；頻率5～9 MHz經(jīng)陰道三維容積探頭RIC 5-9-D，三維測(cè)量角度為750°。

1.2.2檢測(cè)方法 所有患者于月經(jīng)前3～5 d進(jìn)行檢查。囑患者排尿后取截石位，先做經(jīng)陰道二維超聲常規(guī)掃查，重點(diǎn)觀察子宮外形輪廓、肌層回聲、內(nèi)膜的厚度及連續(xù)性。得到最佳的二維超聲圖像后囑患者屏氣盡量保持靜止，并啟動(dòng)三維程序：調(diào)節(jié)取樣框的容積，其范圍盡量包括整個(gè)目標(biāo)區(qū)域，隨后進(jìn)行三維數(shù)據(jù)采集，于子宮冠狀切面選擇三維表面成像模式重建，重點(diǎn)觀察子宮腔形態(tài)、內(nèi)膜回聲是否均質(zhì)、連續(xù)性如何、內(nèi)膜與子宮肌層的關(guān)系，宮腔有無積液，是否合并其他宮腔疾病，如子宮內(nèi)膜息肉、子宮畸形、黏膜下肌瘤等[4]。

A：子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷；B：內(nèi)膜連續(xù)性欠佳，見低回聲分隔；C：內(nèi)膜線厚薄不均，宮腔線顯示欠清

圖1經(jīng)陰道二維超聲圖像

A：內(nèi)膜邊緣不規(guī)則，內(nèi)見多處回聲缺失；B：宮腔倒三角形顯示欠清，測(cè)量缺失面積；C：宮腔狹小，兩側(cè)宮角顯示不清，內(nèi)見片狀缺失

圖2經(jīng)陰道三維超聲圖像

1.2.3宮腔粘連程度及分型 粘連程度的判斷[5]：(1)輕度宮腔粘連，粘連帶纖細(xì)且菲薄，累及范圍不超過1/4 宮腔，宮腔形態(tài)未見明顯異常，雙側(cè)輸卵管開口可見；(2)中度宮腔粘連，宮腔形態(tài)失常，粘連部分累及1/4～3/4宮腔，粘連帶位于宮腔內(nèi)，不累及宮壁，部分患者宮腔上端閉鎖，一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口不可見；(3)重度宮腔粘連，宮腔形態(tài)嚴(yán)重失常，粘連范圍超過3/4宮腔，兩側(cè)宮壁黏著，粘連帶致密，宮腔上段及雙側(cè)輸卵管開口無法顯示。根據(jù)粘連的部位分型[6]：(1)周圍型粘連，粘連帶局限于子宮底部或子宮一側(cè)壁或雙側(cè)壁，使宮腔的周邊粘連，若粘連靠近宮角內(nèi)側(cè)，可能會(huì)導(dǎo)致該側(cè)輸卵管口無法顯示，導(dǎo)致女性不孕；(2)中央型粘連，將子宮的前后壁間形成粘連帶，位于宮腔中央；(3)混合型粘連，粘連部位廣泛，即周圍型粘連合并中央型粘連。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1陰道超聲表現(xiàn) 經(jīng)陰道二維超聲圖像主要表現(xiàn)為：內(nèi)膜回聲不均質(zhì)，形態(tài)欠規(guī)則，病變部位內(nèi)膜線表現(xiàn)出回聲失落中斷，厚薄不均，宮腔線顯示欠清楚或者不清，宮腔內(nèi)可見欠規(guī)則的小暗區(qū)，見圖1。經(jīng)陰道三維超聲圖像主要表現(xiàn)為：宮腔狹小，失去正常宮腔形態(tài)，邊緣不規(guī)則，內(nèi)膜回聲缺損、不連續(xù)，一側(cè)或雙側(cè)宮角顯示欠佳，見圖2。

2.2經(jīng)陰道二維超聲與三維超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率比較 75例患者中，經(jīng)宮腔鏡確診為宮腔粘連者65例，宮腔正常無任何病變者4例，子宮畸形者3例(主要為不全縱隔子宮)，子宮黏膜下肌瘤1例，內(nèi)膜息肉樣病變2例。術(shù)中經(jīng)陰道二維超聲診斷出宮腔粘連45例，準(zhǔn)確率為69.2%(45/65)；經(jīng)陰道三維超聲診斷出宮腔粘連57例，準(zhǔn)確率為87.7%(57/65)，經(jīng)陰道三維超聲診斷準(zhǔn)確率較經(jīng)陰道二維超聲明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 經(jīng)陰道二維超聲、三維超聲及宮腔鏡診斷結(jié)果比較(n)

2.3經(jīng)陰道二維超聲與三維超聲不同程度宮腔粘連檢出情況比較 經(jīng)陰道二維超聲及三維超聲檢出輕度宮腔粘連的準(zhǔn)確率分別為56.7%(17/30)、76.7%(23/30)；檢出中度宮腔粘連的準(zhǔn)確率分別為76.9%(20/26)、96.2%(25/26)；檢出重度宮腔粘連的準(zhǔn)確率分別為88.9%(8/9)、100.0%(9/9)；不同程度宮腔粘連經(jīng)陰道三維超聲診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 經(jīng)陰道二維超聲、三維超聲及宮腔鏡不同程度宮腔粘連檢出情況比較(n)

2.4經(jīng)陰道二維超聲與三維超聲不同型別宮腔粘連檢出情況比較 經(jīng)陰道二維超聲及三維超聲檢出周圍型宮腔粘連的準(zhǔn)確率分別為66.7%(16/24)、83.3%(20/24)；檢出中央型宮腔粘連的準(zhǔn)確率分別為76.7%(23/30)、86.7%(26/30)；檢出混合型宮腔粘連的準(zhǔn)確率分別為54.5%(6/11)、100.0%(11/11)；不同型別宮腔粘連經(jīng)陰道三維超聲診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于二維超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 經(jīng)陰道二維超聲與三維超聲不同型別宮腔粘連檢出情況比較(n)

3 討 論

臨床上診斷宮腔粘連主要依靠宮腔鏡、子宮輸卵管造影、磁共振成像(MRI)及經(jīng)陰道超聲檢查等方法，其中宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。子宮輸卵管造影能夠提示輸卵管是否通暢，阻塞的部位，觀察子宮腔形態(tài)，但是易受其他宮腔病變因素影響，并且子宮輸卵管造影檢查的禁忌證相對(duì)超聲檢查多，重復(fù)性較差[9-10]。而MRI費(fèi)用昂貴，患者多難以承受。宮腔鏡作為診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠直觀并精確地顯示粘連的范圍、程度、累積部位，在術(shù)中即可實(shí)現(xiàn)對(duì)病變部位的分離與切除。但是宮腔鏡作為一種有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用相對(duì)昂貴，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的熟練度、精準(zhǔn)性要求高，并且有發(fā)生子宮穿孔、再次粘連的風(fēng)險(xiǎn)[11]。而經(jīng)陰道三維超聲為無創(chuàng)性檢查，重復(fù)性好，費(fèi)用低，并且檢出率相對(duì)較高[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道三維超聲對(duì)于診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于二維超聲，無論是對(duì)粘連程度還是粘連部位的判斷均優(yōu)于二維超聲。這是由于經(jīng)陰道二維超聲在掃查過程中不能顯示宮腔的整體形態(tài)，特別是對(duì)于子宮冠狀切面的觀察無法實(shí)現(xiàn)，因此對(duì)粘連帶的程度和位置判斷有一定局限性[13]。特別是在輕度宮腔粘連診斷中，經(jīng)陰道二維超聲準(zhǔn)確率相對(duì)較低，容易漏診，主要由于輕度粘連范圍局限，不影響宮腔的形態(tài)及內(nèi)膜的完整性，在聲像圖上常無異常表現(xiàn)。而經(jīng)陰道三維超聲檢查可通過圖像的重建，從不同方向觀察子宮內(nèi)膜，特別是從宮頸內(nèi)口至雙側(cè)宮角均能清晰顯示[14]；并且可以根據(jù)重建的圖像計(jì)算粘連的面積，以及占據(jù)宮腔的比例，因此診斷粘連程度的準(zhǔn)確性相對(duì)較高。重度宮腔粘連患者的宮腔整體形態(tài)失常，兩側(cè)宮角無法正常顯示，因此二維超聲和三維超聲診斷準(zhǔn)確率都較高。而對(duì)于宮腔粘連的分型，二維超聲對(duì)周圍型宮腔粘連、粘連位于一側(cè)或雙側(cè)宮角及宮腔底部的情況漏診例數(shù)明顯增加，這可能是由于二維超聲與三維超聲在顯示兩側(cè)宮角的完整性上有差異。但是，三維超聲診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確率并非100%，因?yàn)橛行┎∽儽旧頃?huì)導(dǎo)致宮腔形態(tài)的變化，如黏膜下肌瘤所致宮腔受壓變形、巨大的肌壁間肌瘤(壓迫宮腔導(dǎo)致宮腔形態(tài)顯示不清)、宮腔粘連合并其他宮腔病變、子宮內(nèi)膜息肉、不全縱隔子宮、單角子宮等，診斷時(shí)常因關(guān)注這些宮腔病變而忽略對(duì)宮腔粘連的觀察。因此，對(duì)于合并其他宮腔病變，臨床又高度懷疑宮腔粘連的患者，需要重點(diǎn)觀察子宮內(nèi)膜的回聲及其與周邊肌層的分界是否清晰，避免漏診。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲作為一種無創(chuàng)且重復(fù)率高的檢查方法，為臨床診斷宮腔粘連開辟了新思路，為診斷宮腔粘連的部位、程度、分型提供了更為可靠的信息。對(duì)于宮腔鏡術(shù)后的患者，需要多次觀察其內(nèi)膜的恢復(fù)情況，粘連面積及范圍是否縮小，粘連帶是否消失等指標(biāo)，經(jīng)陰道三維超聲亦具有獨(dú)到的診斷價(jià)值[15]。

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Diagnosticvalueoftransvaginalthree-dimensionalultrasoundinintrauterineadhesion*

WangXi,YangZhengchun△,ZhangXiaohang,WeiJun,RanSuzhen

(DepartmentofUltrasonography,ChongqingHealthCenterforWomenandChildren,Chongqing400013,China)

ObjectiveTo analyze the diagnostic value of transvaginal three-dimensional ultrasound in intrauterine adhesion.MethodsThe data in 75 patients with intrauterine adhesion confirmed by hysteroscopy surgery and conducting transvaginal two-dimensional and three-dimensional ultrasound examination in this hospital from November 2014 to November 2016 were retrospectively analyzed.ResultsThe diagnostic accuracy rate of the three-dimensional transvaginal ultrasound for diagnosing intrauterine adhesion reached 87.7%,which of two-dimensional ultrasound reached 69.2%;the accuracy rates of transvaginal two-dimensional ultrasound for detecting mild,middle and severe intrauterine adhesion were 56.7%,76.9% and 88.9% respectively,while which of transvaginal three-dimensional ultrasound were 76.7%,96.2% and 100.0% respectively;the accuracy rates of transvaginal two-dimensional ultrasound for detecting peripheral,central and mixed intrauterine adhesion were 66.7%,76.7% and 54.5% respectively,while which of transvaginal three-dimensional ultrasound were 83.3%,88.7% and 100.0% respectively;the accuracy rate of three-dimensional transvaginal ultrasound was significantly superior to that of transvaginal two-dimensional ultrasound,the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionCompared with transvaginal two-dimensional ultrasound,transvaginal three-dimensional ultrasound is more accuracy in diagnosing intrauterine adhesion and can provide more information for clinical doctors.

intrauterine adhesion;transvaginal two-dimensional ultrasound；transvaginal three-dimensional ultrasound；hysteroscopes

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.012

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研基金資助項(xiàng)目(20142103)。

王希(1986-)，初級(jí)醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科超聲研究?！?/p>

,E-mail:1091999585@qq.com。

R711.74;R455.1

A

1671-8348(2017)35-4935-03

2017-06-15

2017-09-15)