陳 特，畢小云，徐華建，諶海蘭，侯玉磊，李德濤，張莉萍，吳 燕

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科；2.輸血科 400016)

論著·臨床研究

三種血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在早期肝細(xì)胞肝癌中的診斷價(jià)值*

陳 特1，畢小云1，徐華建1，諶海蘭1，侯玉磊1，李德濤1，張莉萍1，吳 燕2△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科；2.輸血科 400016)

目的探討血清高爾基體蛋白73(GP73)、α-L巖藻糖苷酶(AFU)和甲胎蛋白(AFP)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期肝細(xì)胞癌(HCC)的診斷價(jià)值。方法收集2016年3月至2017年3月該院肝病患者222例，根據(jù)疾病類型分為早期HCC組(74例)、晚期HCC組(27例)、肝硬化組(74例)、慢性乙型肝炎組(47例)，另選取同期體檢健康者49例作為健康對(duì)照組。分別測(cè)定各組血清AFP、AFU和GP73水平，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，評(píng)價(jià)3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期HCC的診斷價(jià)值。結(jié)果早期HCC組GP73、AFU和AFP水平均明顯高于肝硬化組、慢性乙型肝炎組和健康對(duì)照組(P<0.05)。在肝癌篩查時(shí)，AFP單獨(dú)診斷的ROC曲線下面積(AUC)為0.910(95%CI：0.864～0.936)，兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合時(shí)GP73和AFP聯(lián)合診斷的AUC最大[0.925(95%CI：0.889～0.950)]，靈敏度最高(95.0%)。在鑒別診斷早期HCC與肝硬化時(shí)，單獨(dú)診斷以GP73的AUC最大[0.842(95%CI：0.746～0.879)]，特異度最高(86.5%)；兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合時(shí)GP73和AFU聯(lián)合診斷的AUC最大[0.901(95%CI：0.788～0.907)]。結(jié)論GP73與AFP聯(lián)合檢測(cè)可以提高HCC篩查的診斷效能，GP73和AFU聯(lián)合診斷能夠提高早期HCC診斷效能，對(duì)于早期HCC和肝硬化的鑒別診斷具有重要意義。

癌，肝細(xì)胞；高爾基體蛋白73；α-L巖藻糖苷酶；甲胎蛋白；早期診斷

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療一直是提高肝癌療效的關(guān)鍵[1]。我國(guó)現(xiàn)行的篩查手段主要是監(jiān)測(cè)血清甲胎蛋白(AFP)水平和B型超聲檢查[2]。超聲檢查鑒別能力弱、靈敏度低，尤其對(duì)慢性肝病基礎(chǔ)上常見的良性病變與小肝癌鑒別困難；AFP同樣對(duì)早期肝細(xì)胞癌(HCC)的診斷靈敏度低，約30%的HCC患者血清AFP水平正常[3]。因此，新的、可靠的肝癌標(biāo)志物或?qū)⒆鳛閷?duì)AFP檢測(cè)性能的補(bǔ)充，用以聯(lián)合診斷HCC。本研究采用橫斷面研究方法，以巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期策略為分類標(biāo)準(zhǔn)，定量檢測(cè)早期HCC、晚期HCC、肝硬化、慢性乙型肝炎及健康體檢者血清高爾基體蛋白73(GP73)、α-L巖藻糖苷酶(AFU)和AFP水平，探討?yīng)毩⒓奥?lián)合檢測(cè)對(duì)早期HCC的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2017年3月在本院住院的肝病患者222例，其中：(1)早期HCC組74例，男59例、女15例，年齡34～61歲，中位年齡56歲，均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)滿足BCLC分期0～A期[即體能狀態(tài)(PS)評(píng)分為0分，Child-Pugh A～B級(jí)，單一病灶小于或等于5 cm或者3個(gè)結(jié)節(jié)以內(nèi)且均小于或等于3 cm]且術(shù)后經(jīng)病理檢查明確診斷為早期HCC；(2)晚期HCC組27例，男24例、女3例，年齡56～68歲，中位年齡64歲，均符合(1)中相同肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)滿足BCLC分期B～D期(大的、多發(fā)結(jié)節(jié)，有血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移，Child-Pugh A～C級(jí))；(3)肝硬化組74例，男50例、女24例，年齡53～66歲，中位年齡61歲，排除肝臟占位性病變后根據(jù)B型超聲檢查和臨床表現(xiàn)等(例如尾狀葉擴(kuò)大、門靜脈高壓、靜脈曲張等)確診；(4)慢性乙型肝炎組47例，男32例、女性15例，年齡54～65歲，中位年齡59歲，肝功能正常，乙肝兩對(duì)半檢測(cè)中乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性及乙型肝炎病毒(HBV)DNA定量結(jié)果大于1×103copies/mL。另選取同期健康體檢者49例為健康對(duì)照組，男36例、女13例，年齡52～66歲，中位年齡59歲，要求血、尿、便三大常規(guī)正常，血肝腎功正常，腹部B型超聲正常。分別收集各組對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)信息[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)]、生化[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)]和凝血象[活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)]檢測(cè)結(jié)果，組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究所需血清標(biāo)本采集均在手術(shù)之前或者相關(guān)藥物治療之前完成。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，嚴(yán)格遵守1975年赫爾辛基宣言的道德準(zhǔn)則。

表1 各組一般資料比較

表2 各血清GP73、 AFP及AFU水平比較[M(Min，Max)]

*：P<0.05，與早期HCC組比較；#：P<0.05，與肝硬化組比較

1.2方法 各肝病組及健康對(duì)照組標(biāo)本均為該院住院患者檢測(cè)后殘留血清，排除明顯溶血、脂血、黃疸或有其他微生物污染等標(biāo)本，收集后于-80 ℃編號(hào)保存待檢。采用羅氏Cobas e602全自動(dòng)免疫分析儀電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清AFP水平；采用RL7600全自動(dòng)生化分析儀利用速率法測(cè)定血清AFU水平；采用R&D Systems公司酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒檢測(cè)血清GP73水平。上述指標(biāo)檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，完善質(zhì)控等常規(guī)操作程序。

2 結(jié) 果

2.1各組血清GP73、AFU和AFP水平比較 各組血清GP73、AFU和AFP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。早期HCC組與晚期HCC組比較，血清GP73和AFP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；AFU水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早期HCC組與非HCC組(包括肝硬化組、慢性乙型肝炎組和健康對(duì)照組)比較，GP73、AFU、AFP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肝硬化組與慢性乙型肝炎組比較，GP73、AFP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2血清GP73、AFU和AFP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HCC的診斷價(jià)值 根據(jù)ROC曲線結(jié)果，選擇Youden指數(shù)最大的切點(diǎn)作為最佳臨界值，血清GP73、AFU和AFP診斷HCC的臨界值分別為117.5 ng/mL、28.0 U/L和10.5 ng/mL。3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)HCC的ROC曲線見圖1。診斷價(jià)值見表3，3項(xiàng)指標(biāo)在HCC篩查中，AFP的ROC曲線下面積(AUC)最大，GP73和AFP聯(lián)合診斷的AUC為0.925，靈敏度高達(dá)95.0%。

圖1 GP73、AFU和AFP單獨(dú)及聯(lián)合診斷 HCC的ROC曲線表3 血清GP73、AFU和AFP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè) HCC的診斷價(jià)值

檢驗(yàn)結(jié)果變量AUC標(biāo)準(zhǔn)誤漸近95%置信區(qū)間下限上限靈敏度(%)特異度(%)GP730.8550.0190.8480.92288.180.6AFU0.712*0.0310.6500.77374.360.0AFP0.9100.0180.8640.93679.284.1GP73+AFP0.9250.0160.8890.95095.071.8GP73+AFU0.9090.0170.8770.94293.172.4AFP+AFU0.8830.0220.8410.92685.175.9GP73+AFP+AFU0.935*0.0140.9080.96188.182.9

*：P<0.05，與AFP比較

圖2 GP73、AFU和AFP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期 HCC和肝硬化的鑒別診斷ROC曲線

2.3GP73、AFU和AFP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期HCC和肝硬化的鑒別診斷價(jià)值比較 ROC曲線分析顯示，GP73、AFU和AFP鑒別診斷早期HCC和肝硬化的AUC分別為0.842 (95%CI：0.746～0.879)、0.676(95%CI：0.590～0.763)、0.793(95%CI：0.723～0.863)。選擇Youden指數(shù)最大的切點(diǎn)作為最佳臨界點(diǎn)，血清GP73、AFU和AFP鑒別診斷HCC與肝硬化的臨界值分別為151.5 ng/mL、28.0 U/L和11.55 ng/mL。3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期HCC和肝硬化的ROC曲線見圖2。診斷價(jià)值見表4，單獨(dú)診斷時(shí)GP73的AUC最大，特異度最高；GP73與AFU聯(lián)合檢測(cè)靈敏度較GP73單獨(dú)檢測(cè)明顯升高(P<0.05)；2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷時(shí)GP73聯(lián)合AFU的AUC最大，AFU聯(lián)合AFP的靈敏度最高，GP73聯(lián)合AFP的特異度最高。

表4 GP73、AFU和AFP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期HCC和肝硬化的鑒別診斷價(jià)值

*：P<0.05，與GP73比較

2.4GP73、AFU和AFP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期HCC和晚期HCC的鑒別診斷價(jià)值比較 3項(xiàng)指標(biāo)在早期HCC與晚期HCC的單獨(dú)和聯(lián)合診斷中，AFP的AUC最大，具有較高的特異度和靈敏度；3項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合診斷性能無明顯提升。3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期HCC和晚期HCC的ROC曲線見圖3，診斷價(jià)值見表5。

圖3 GP73、AFU和AFP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期 HCC和晚期HCC的鑒別診斷ROC曲線表5 GP73、AFU和AFP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期HCC和肝癌的鑒別診斷價(jià)值

檢驗(yàn)結(jié)果變量AUC標(biāo)準(zhǔn)誤漸近95%置信區(qū)間下限上限靈敏度(%)特異度(%)GP730.6570.0690.5220.79179.755.6AFU0.6070.0720.4660.74785.155.6AFP0.7200.0630.5970.84374.374.1GP73+AFP0.6980.0720.5560.84087.859.3GP73+AFU0.7000.0660.5710.82983.859.3AFP+AFU0.7210.0690.5860.85694.659.3GP73+AFP+AFU0.7250.0710.5850.86487.863.0

2.5GP73在AFP陰性早期HCC中的診斷價(jià)值 在19例AFP陰性的早期HCC患者(AFP陰性早期HCC組)中，GP73陽性10例(陽性率52.6%)；在49例健康對(duì)照中，GP73陽性4例(陽性率8.2%)，其他肝病組(n=121，包括肝硬化組和慢性乙型肝炎組)患者中，GP73陽性14例(陽性率11.6%)。AFP陰性早期HCC組與健康對(duì)照組GP73陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.927，P=0.047)；健康對(duì)照組與其他肝病組GP73陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.428，P=0.513)；早期HCC組與其他肝病組GP73陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.044，P=0.081)。

2.6AFU在AFP陰性早期HCC中的診斷價(jià)值 AFP陰性早期HCC組AFU陽性14例(陽性率73.7%)，健康對(duì)照組GP73陽性20例(陽性率40.8%)，其他肝病組(n=121，包括肝硬化組和慢性乙型肝炎組)GP73陽性47例(陽性率38.8%)。AFP陰性早期HCC組AFU陽性率與健康對(duì)照組、其他肝病組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.916，P=0.015；χ2=8.108，P=0.004)；健康對(duì)照組與其他肝病組AFU陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.057，P=0.812)。

3 討 論

我國(guó)的HCC患者絕大多數(shù)來源于長(zhǎng)期慢性肝炎、肝硬化患者，在這些高危人群中早期發(fā)現(xiàn)HCC并及時(shí)治療可明顯提高5年生存率。血清腫瘤標(biāo)志物可以在影像學(xué)發(fā)現(xiàn)HCC之前異常表達(dá)，對(duì)惡性腫瘤起到監(jiān)測(cè)和預(yù)警作用。AFP作為目前應(yīng)用最為廣泛的腫瘤標(biāo)志物在HCC早期診斷中的價(jià)值仍非常有限，約1/3的慢性肝病、肝纖維化和肝硬化患者出現(xiàn)AFP水平不同程度的升高，但1/3的HCC患者AFP水平不升高[4]。因此，探討AFP聯(lián)合多種腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)提高HCC早期篩查的檢出率非常必要。

GP73是存在于高爾基體的一種跨膜蛋白，正常情況下主要由膽管上皮細(xì)胞表達(dá)，而肝細(xì)胞表達(dá)很少甚至不表達(dá)。GP73在HCC高表達(dá)，主要表達(dá)在細(xì)胞質(zhì)，HCC血清GP73水平升高的原因之一可能是GP73增量表達(dá)使其回收達(dá)到飽和，導(dǎo)致剩余GP73向高爾基體順面遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)，腫瘤細(xì)胞釋放GP73進(jìn)入血液循環(huán)[5-6]。AFU是一種溶酶體酸性水解酶，廣泛分布于人體各種細(xì)胞的溶酶體內(nèi)。當(dāng)肝細(xì)胞癌變時(shí)，酶合成增加并釋放入血，使血清AFU水平升高。發(fā)生肝癌時(shí)AFU活性增高的機(jī)制尚不清楚，可能與肝癌細(xì)胞的酶蛋白合成增加及降解減慢有關(guān)，或與腫瘤細(xì)胞壞死破裂酶釋放過多有關(guān)[7]。有報(bào)道表明，對(duì)AFP陰性和AFP水平低下而不足以診斷HCC者，其血清AFU的陽性率為80.8%，而且AFU活性與腫瘤大小無關(guān)[8]。因此，AFU可作為診斷肝癌的有用指標(biāo)，可能對(duì)小細(xì)胞肝癌診斷價(jià)值更優(yōu)。

本研究發(fā)現(xiàn)，3項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物獨(dú)立診斷HCC時(shí)，AFP的AUC為0.910(95%CI：0.864～0.936)，高于GP73和AFU，提示AFP獨(dú)立診斷HCC的性能最高，用作HCC的篩查具有較好的臨床價(jià)值。但是，GP73和AFP聯(lián)合診斷HCC的AUC為0.925(95%CI：0.889～0.950)，靈敏度高達(dá)95.0%，相較于AFP獨(dú)立診斷HCC的靈敏度(79.2%)，二者聯(lián)合診斷靈敏度明顯提高。由此可見，GP73和AFP對(duì)于肝癌初篩可功能互補(bǔ)，是臨床價(jià)值較大的標(biāo)志物。

在早期HCC與肝硬化的鑒別診斷中，GP73獨(dú)立診斷的AUC為0.842(95%CI：0.746～0.879)，特異度為86.5%，明顯高于AFP和AFU，鑒別診斷性能最高。因此，雖然有學(xué)者提出GP73并不適用于術(shù)后及無肝硬化的HCC患者，但這并不影響其在肝癌早期診斷中的重要作用[9]。GP73和AFU聯(lián)合診斷AUC為0.901(95%CI：0.788～0.907)，明顯高于GP73聯(lián)合AFP[0.857(95%CI：0.779～0.902)]和AFP聯(lián)合AFU[0.814(95%CI：0.747～0.881)]，說明GP73和AFU聯(lián)合診斷對(duì)于早期HCC和肝硬化的鑒別診斷具有重要意義，其鑒別診斷性能優(yōu)于AFP及AFP聯(lián)合其他指標(biāo)的診斷組合，但其內(nèi)在機(jī)制有待進(jìn)一步探索和論證。另外，在早期和晚期HCC的鑒別診斷中，AFP水平在晚期HCC患者中顯著升高，且其診斷性能優(yōu)于AFU和GP73，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷HCC的性能無明顯提升。說明AFP在肝癌篩查，尤其是發(fā)現(xiàn)晚期肝癌的診斷性能較其他兩項(xiàng)標(biāo)志物更好。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在19例AFP陰性的早期HCC患者中，GP73陽性病例有10例，AFU陽性病例為14例，說明AFU在AFP陰性的早期HCC患者中具有更高的靈敏度，與以往的報(bào)道一致[10]。但是在健康對(duì)照組及其他肝病組中的假陽性病例數(shù)GP73相對(duì)AFU顯著減少，分別為18例和67例。從社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，GP73的使用更有利于HCC篩查工作的推廣。

綜上所述，GP73可作為HCC篩查的理想標(biāo)志物，與AFP聯(lián)合檢測(cè)能提高HCC的篩查性能。在早期HCC與肝硬化的鑒別診斷中，GP73聯(lián)合AFU的鑒別診斷性能優(yōu)于AFP。本研究尚需更大樣本量的驗(yàn)證，以進(jìn)一步明確3種標(biāo)志物在HCC篩查中的診斷性能。

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DiagnosticvalueofGP73,AFPandAFUcombineddetectioninearlyhepatocelluarcarcinoma*

ChenTe1，BiXiaoyun1，XuHuajian1，ShenHailan1，HouYulei1，LiDetao1，ZhangLiping1，WuYan2△

(1.DepartmentofClinicalLaboratory;2.DepartmentofBloodTransfusion,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of combination detection of alpha-fetoprotein (AFP),Golgi protein 73 (GP73) and α-L-fucosidase (AFU) for early hepatocellular carcinoma (HCC).MethodsA total of 222 patients with liver diseases in this hospital from March 2016 to March 2017 were collected and divided into the early stage HCC group (74 cases),late stage HCC group (27 cases),liver cirrhosis group (74 cases) and chronic hepatitis B group (47 cases),and contemporaneous 49 individuals undergoing physical examination were selected as the healthy control group.The levels of serum GP73,AFP and AFU were detected in each group.The ROC curve was drawn.The diagnostic values of single detection and combined detection of 3 indicators for diagnosing early HCC were evaluated.ResultsThe serum GP73,AFP and AFU levels in the early stage HCC group were significantly higher than those in the liver cirrhosis group,chronic hepatitis B group and healthy control group (P<0.05).In the HCC screening,the area under the curve (AUC) of AFP ROC curve for singly diagnosing HCC was 0.910(95%CI：0.864-0.936),AUC of GP73 and AFP combined diagnosis was maximal[0.925(95%CI：0.889-0.950)] and the sensitivity was the highest (95.0%).In the differentiation diagnosis between early HCC and liver cirrhosis,AUC of GP73 for single diagnosis was maximal[0.842(95%CI：0.746-0.879)] and the specificity was the highest (86.5%);AUC of GP73 and AFU combined diagnosis was maximal[0.901(95%CI：0.788-0.907)].ConclusionGP73 and AFP for combined detection of HCC can increase the diagnostic efficiency of HCC screening.GP73 and AFU combined diagnosis can increase the diagnosis efficiency of early HCC,which has an important significance for the differentiation diagnosis between early HCC and liver cirrhosis.

carcinoma，hepatocellular；Golgi membrane protein 73；α-L-fucosidase；alpha-fetoprotein；early diagnosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.008

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30670965)。

陳特(1984-)，檢驗(yàn)技師，碩士，主要從事臨床化學(xué)檢驗(yàn)及體外診斷試劑的研究?！?/p>

，E-mail：gct203@sohu.com。

R446.11+2

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1671-8348(2017)35-4923-04

2017-07-11

2017-09-15)