施勇，溫濤，黃凱明，王科，鄭晶燕，李校堃

（1.溫州醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院 浙江省生物技術(shù)制藥工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 乳腺疾病診治中心/甲狀腺乳腺外科，浙江 麗水 323000）

在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中應(yīng)用腋窩反向映像技術(shù)的可行性與腫瘤學(xué)安全性

施勇1，2，溫濤2，黃凱明2，王科2，鄭晶燕2，李校堃1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院 浙江省生物技術(shù)制藥工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 乳腺疾病診治中心/甲狀腺乳腺外科，浙江 麗水 323000）

目的：研究在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中應(yīng)用腋窩反向映像（ARM）技術(shù)的可行性與腫瘤學(xué)安全性。方法：選取30例乳腺癌改良根治術(shù)患者，應(yīng)用亞甲藍(lán)溶液進(jìn)行術(shù)前注射染色定位淋巴結(jié)；在術(shù)中行腋窩淋巴結(jié)清掃時，切除藍(lán)染淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)檢測。結(jié)果：30例乳腺癌患者中，21例患者成功檢出藍(lán)染的淋巴結(jié)，失敗9例，檢出藍(lán)染淋巴結(jié)25枚，均未見明顯癌轉(zhuǎn)移。切除淋巴結(jié)的21例患者無一例出現(xiàn)上肢淋巴結(jié)水腫。結(jié)論：運(yùn)用亞甲藍(lán)溶液注射法進(jìn)行ARM技術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)追蹤定位是可行的，且腫瘤負(fù)荷安全。

腋窩反向映像技術(shù)；乳腺腫瘤；上肢水腫；淋巴結(jié)切除術(shù)；腫瘤學(xué)安全性

隨著乳腺微創(chuàng)功能化手術(shù)理念的變化，前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node dissection，SLND）技術(shù)得到廣泛開展，但是對于腋窩淋巴結(jié)陽性或者前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤性乳腺癌患者還是有必要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND），但ALND會導(dǎo)致部分手術(shù)患者發(fā)生患側(cè)上肢淋巴水腫等并發(fā)癥，其主要原因是術(shù)中離斷或者結(jié)扎了部分引流上肢區(qū)域的淋巴管，從而致使上肢淋巴發(fā)生回流障礙。腋窩反向映像（axillary reverse mapping，ARM）技術(shù)是一種可以相對精確地追蹤和展示淋巴管的方法，通過使用亞甲藍(lán)溶液等染料在腋窩處標(biāo)記定位上肢淋巴引流通路，方便手術(shù)醫(yī)師在乳腺癌腋窩手術(shù)中保留染色的淋巴管及淋巴結(jié)，從而保持上肢淋巴通道的順暢，在不增加腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的情況下，降低上肢淋巴水腫的發(fā)生率[1]。本研究應(yīng)用亞甲藍(lán)溶液注射法進(jìn)行ARM的臨床研究，探討ARM的可行性和腫瘤學(xué)安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 選取麗水市人民醫(yī)院乳腺中心2012年12月至2015年12月收治的女性乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者30例，年齡32～69歲，平均（51.6±9.3）歲，腫瘤直徑1.2～4.5 cm，平均（2.45±2.56）cm。術(shù)前經(jīng)粗針穿刺病理學(xué)證實(shí)，30例患者中I IA 11例，IIB 16例，I I IA 3例；管腔上皮A型（luminal A）5例（占16.7%），管腔上皮B型（luminal B）14例（占46.7%），HER2過表達(dá)型5例（占16.7%），基底樣型（三陰性）6例（占20.0%）。術(shù)前體格檢查均可捫及腋窩淋巴結(jié)腫大，B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。30例患者術(shù)前均未曾接受新輔助內(nèi)分泌及新輔助化學(xué)治療，存在基礎(chǔ)疾病者（如高凝狀態(tài)）、高齡患者、腋窩既往有手術(shù)史者均予剔除。術(shù)前所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)麗水市人民醫(yī)院倫理委員會備案通過。

1.2 手術(shù)步驟 常規(guī)消毒后，距腋窩7 cm露出上臂。手術(shù)切開皮膚前30 min在患側(cè)乳房的上臂內(nèi)側(cè)注射0.5%亞甲藍(lán)溶液5.0 mL（距離腋下6 cm處進(jìn)針，見圖1），注射層次為皮下以及肱二頭肌與肱三頭肌的肌間溝，注射部位按摩10 min，并抬高上肢。按層次解剖腋窩，電刀切開胸鎖筋膜后，鈍性分離暴露術(shù)野，在腋靜脈上下方區(qū)域、內(nèi)側(cè)三角和外側(cè)三角區(qū)域探查藍(lán)染的淋巴管和淋巴結(jié)（見圖2-5）。解離藍(lán)染的淋巴結(jié)送標(biāo)本制作，藍(lán)染的淋巴管盡可能予以保留（見圖6）。上述ARM淋巴結(jié)手術(shù)完成后，繼續(xù)乳腺的切除手術(shù)和ALND。

圖1 術(shù)前亞甲藍(lán)注射位置圖

圖2 藍(lán)染的ARM淋巴結(jié)（箭頭標(biāo)注）

圖3 藍(lán)染的ARM淋巴結(jié)（箭頭標(biāo)注）

圖4 藍(lán)染的ARM淋巴結(jié)（箭頭標(biāo)注）

圖5 藍(lán)染的ARM淋巴結(jié)（離體）

圖6 染色淋巴管（箭頭標(biāo)注）

1.3 淋巴結(jié)標(biāo)本制備與免疫組織化學(xué)染色判定ARM淋巴結(jié)離體后，馬上由專人檢查標(biāo)本，收集淋巴結(jié)，并記錄收集的淋巴結(jié)數(shù)目，測量淋巴結(jié)的直徑，將數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫。將一半的淋巴結(jié)標(biāo)本進(jìn)行4%中性甲醛固定，石蠟包埋，多層連續(xù)切片：每個蠟塊間隔40 pm，分別切取3個層面，每個層面之間間隔4 pm，連續(xù)切3次，共3層面9張石臘片。每個層面的3張切片分別進(jìn)行HE常規(guī)免疫組織化學(xué)染色、EMA和CK20染色。參照陰性和陽性對照，EMA染色以細(xì)胞膜及細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色顆粒，CK20染色以細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)黃色顆粒判定為陽性，表示存在微轉(zhuǎn)移。

1.4 術(shù)后輔助治療 全部患者接受術(shù)后輔助化療，其中26例患者接受EC-T方案化療：表阿霉素60 mg/m2，環(huán)磷酰胺600 mg/m2，21 d為1個周期，維持4周期后序貫4次多西紫杉醇100 mg/m2，21 d為1個周期，維持4周期；4例患者接受EC-TH方案化療和靶向治療：表阿霉素60 mg/m2，環(huán)磷酰胺600 mg/m2，21 d為1個周期，維持4周期后序貫4次多西紫杉醇100 mg/m2，聯(lián)合曲妥珠單抗（赫賽?。? mg/kg，21 d為1個周期，維持4周期，化療完成后繼續(xù)曲妥珠單抗6 mg/kg，21 d為1個周期，直至維持1年，其中1例HER2過表達(dá)型患者由于經(jīng)濟(jì)原因放棄靶向治療，僅接受EC-T序貫化療。6例患者完成術(shù)后輔助化療后，接受常規(guī)術(shù)后輔助放療，5 000 Gy/（25次·5周）。2例患者接受戈舍瑞林卵巢功能抑制+依西美坦片內(nèi)分泌治療，3例接受戈舍瑞林卵巢功能抑制+三苯氧胺片內(nèi)分泌治療，3例接受單純?nèi)窖醢菲瑑?nèi)分泌治療，11例絕經(jīng)后患者接受單純來曲唑片內(nèi)分泌治療。

1.5 淋巴結(jié)腫瘤學(xué)安全性評估標(biāo)準(zhǔn) 采用病理學(xué)來判定ARM淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)是否存在腫瘤負(fù)荷。ARM淋巴結(jié)常規(guī)以HE染色、免疫組織化學(xué)染色、EMA和CK20染色來檢測。病理學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)分宏轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移。宏轉(zhuǎn)移判讀標(biāo)準(zhǔn)∶淋巴結(jié)完整包膜內(nèi)可見一個以上直徑＞2 mm的癌腫病灶。微轉(zhuǎn)移判讀標(biāo)準(zhǔn)：癌腫病灶0.2～2.0 mm或者單張組織病理切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細(xì)胞簇＞200個細(xì)胞。孤立腫瘤細(xì)胞：單個細(xì)胞或最大直徑≤0.2 mm的小細(xì)胞簇，單張組織病理切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細(xì)胞簇≤200個細(xì)胞。孤立腫瘤細(xì)胞判定為微轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果與隨訪

2.1 結(jié)果 30例患者中，21例患者術(shù)中探查到藍(lán)染淋巴管及淋巴結(jié)，其中發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴結(jié)25枚，藍(lán)染淋巴結(jié)數(shù)最多患者為4枚。術(shù)中見大部分藍(lán)染的淋巴結(jié)位于上肢腋靜脈的下方和肋間臂神經(jīng)的上方區(qū)域、背闊肌外緣的內(nèi)側(cè)以及胸長血管的外側(cè)這一區(qū)域范圍內(nèi)。30例患者術(shù)后病理均證實(shí)腋窩淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，最多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)為34枚，所有病例的藍(lán)染淋巴結(jié)均為陰性。

2.2 隨訪 隨訪3年，28例患者生存，2例患者死亡（分別生存18個月和23個月），測量上臂周徑大于2 cm為上肢淋巴水腫，本組無一例出現(xiàn)上肢淋巴水腫。

3 討論

2014年Z0011臨床試驗(yàn)研究（ACOSOG）結(jié)果表明：對于臨床體檢腋窩淋巴結(jié)陰性而SLND陽性的乳腺癌患者，做與不做ALND，其總生存、無病生存和局部復(fù)發(fā)率無顯著差異[2]，從而確立了SLND在乳腺癌微創(chuàng)治療中的地位。對于前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性負(fù)荷嚴(yán)重的患者或術(shù)前腋窩淋巴結(jié)已經(jīng)證實(shí)轉(zhuǎn)移的患者標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式還是ALND，ALND可致淋巴管損傷而致上肢淋巴水腫發(fā)生[3]。ARM概念的提出就是為了最大限度地保留上肢引流淋巴系統(tǒng)，從而使乳腺癌相關(guān)的上肢淋巴水腫發(fā)生率下降。

3.1 ARM與上肢淋巴水腫發(fā)生率 有報道稱，乳腺癌ALND后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生率是34%～62%[4-5]。上肢淋巴水腫發(fā)生率不同的主要原因是目前沒有準(zhǔn)確測量淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)方法，同時也與手術(shù)者的習(xí)慣及技能相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，過多解剖腋靜脈周圍會使術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率增高，僅清掃level I、I I淋巴結(jié)時，上肢淋巴水腫發(fā)生率只有2.7%～5.0%[6]。1992年MORTON等[7]首次提出了SLND，此技術(shù)的出現(xiàn)對ALND的理念產(chǎn)生了沖擊，外科醫(yī)師重新認(rèn)識ALND的臨床價值[1，8]。與ALND相比，SLND明顯降低上肢淋巴水腫的發(fā)生率，但是仍不能完全消除上肢淋巴水腫的發(fā)生，說明在SLND的操作過程中還是可能損傷了引流上肢的淋巴管。本組21患者均切除ARM淋巴結(jié)，保留淋巴管，隨訪6個月以上未發(fā)現(xiàn)上肢淋巴水腫發(fā)生。雖然預(yù)防術(shù)后上肢淋巴水腫是ARM技術(shù)的最終目的，但目前研究發(fā)現(xiàn)，保留ARM淋巴結(jié)或淋巴管降低了術(shù)后上肢水腫的發(fā)生率，而切除ARM淋巴結(jié)或淋巴管未必會導(dǎo)致術(shù)后上肢水腫的發(fā)生。THOMPSON等[9]研究表明，保留ARM淋巴結(jié)或淋巴管的18例患者均未發(fā)生上肢淋巴水腫；而切除ARM淋巴結(jié)和淋巴管的患者中，上肢水腫發(fā)生率為7.7%～15.4%[10-12]。切除ARM淋巴結(jié)不一定會導(dǎo)致上肢淋巴水腫發(fā)生的原因是上肢淋巴管呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引流上肢的淋巴通道存在多條，切除其中任何一個淋巴結(jié)，不會影響其他通道的阻塞，對上肢淋巴回流障礙影響不大，不至于發(fā)生上肢淋巴水腫；另外破壞上肢淋巴通道并不是造成術(shù)后上肢水腫的唯一原因，還有其他重要的影響因素：如術(shù)前或術(shù)后放療、體型、患肢功能鍛煉情況等[13-15]。全面完整評價ARM技術(shù)對術(shù)后上肢水腫發(fā)生率的影響，需考慮上述因素進(jìn)行綜合分析。

3.2 ARM的臨床操作技術(shù)與檢出率 THOMPSON等[9]采用亞甲藍(lán)溶液進(jìn)行注射染色，18例患者中檢出11例ARM相關(guān)的淋巴結(jié)和淋巴管；HAYES等[16]采用亞甲藍(lán)溶液染色技術(shù)，21例患者中15例患者檢出ARM相關(guān)淋巴結(jié)；其他報道用亞甲藍(lán)溶液染色技術(shù)定位的淋巴結(jié)檢出率為65%～82%[17-18]。本組檢出率為70%（21/30），與文獻(xiàn)報道相似，但是本組最初實(shí)驗(yàn)的4例全部失敗，術(shù)前注射亞甲藍(lán)溶液的時間從15 min延長到30 min后，檢出率明顯提高。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴管及淋巴結(jié)的原因一方面考慮可能與亞甲藍(lán)溶液注射技巧以及注射時間有關(guān)；另一方面可能與手術(shù)室溫度以及亞甲藍(lán)溶液在淋巴管的滯留時間長短有關(guān)。雷睿文等[19]應(yīng)用納米炭示蹤行ARM，成功率為97.1%（34/35）。納米炭混懸液具有優(yōu)良的嗜淋巴性和時效性，示蹤時間是亞甲藍(lán)的6～8倍，在淋巴管有效示蹤后，在仔細(xì)保護(hù)上臂淋巴管的同時，可以對腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清晰、有序、安全的清掃，但納米炭混懸液價格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

3.3 ARM腫瘤學(xué)相關(guān)的安全性 本研究中，雖然ARM淋巴結(jié)顯影率僅為70%，但21例患者無一例ARM淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于臨床腋窩淋巴結(jié)陰性而SLND陽性而進(jìn)行ALND的患者中，KUMAR等[20]報道未見ARM淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是部分研究顯示，行腋窩ALND的患者中存在ARM淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，比例為10.0%～36.8%[6，21-24]。至于患者是否存在淋巴結(jié)網(wǎng)交集而造成上肢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，目前存在分歧[20，25]，ARM的首位提出者[9]認(rèn)為，上肢淋巴回流的通路和乳腺的淋巴回流通路是相對獨(dú)立的；假如今后大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠證實(shí)乳腺和上肢的淋巴通路是相互獨(dú)立的，和乳腺癌的轉(zhuǎn)移是沒有相關(guān)性，腫瘤安全性是良好的，才能使ARM技術(shù)在臨床廣泛推廣應(yīng)用，但是在本組研究中即使切除ARM淋巴結(jié)也沒有一例發(fā)生上肢淋巴水腫，所以保留ARM淋巴結(jié)是否可以減少上肢淋巴水腫的發(fā)生和提高生存質(zhì)量，是否可以給乳腺癌患者帶來巨大的獲益，需要我們以后有更多的臨床數(shù)據(jù)來證實(shí)[26-28]。

總之，ARM從技術(shù)層面上來說是可行的，但是目前臨床研究樣本量少，隨訪時間短，需要更多的前瞻性研究來肯定其技術(shù)價值，我們期待有更多的學(xué)者關(guān)注并深入研究這項(xiàng)技術(shù)。

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Feasibility of using axillary reverse mapping technique in breast cancer surgery and oncological safety

SHI Yong1,2, WEN Tao2, HUANG Kaiming2, WANG Ke2, ZHENG Jingyan2, LI Xiaokun1.
1.School of Pharmaceutical Sciences, Wenzhou Medical University, Key Laboratory of Biotechnology Pharmaceutical Engineering of Zhejiang Province, Wenzhou, 325035; 2.Department of Comprehensive Breast Health Center, Thyroid and Breast Surgery, the Six Aff i liated Hospital of Wenzhou Medical University, Lishui, 323000

Objective： To research the feasibility of axillary reverse mapping (ARM) in axillary lymph node dissection for breast cancer patients and the safety of the tumor. Methods： Thirty patients with modi fi ed radical mastectomy for breast cancer were treated with methylene blue solution for lymph node biopsy. The axillary lymph node dissection was performed and the lymph nodes were removed for histopathological examination.Results： The 30 patients with breast cancer, and 21 patients had successfully detected blue-stained lymph nodes,9 cases had failed, and 25 had blue-stained lymph nodes. No obvious cancer metastasis was found. Excision of lymph nodes in 21 cases, no case of upper limb lymph node edema. Conclusion： It is feasible to carry out ARM using methylene blue solution injection method for lymph node tracing and localization, and the oncologically burden is safe.

axillary reverse mapping; breast neoplasms; upper extremity edema; lymph node excision;oncological safety

R737.9

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.11.005

2017-02-16

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項(xiàng)目（2012KYA193，2013 KYB299）；麗水市科技計劃項(xiàng)目（2010JYZB24，20110416）；麗水市高層次人才培養(yǎng)資助項(xiàng)目（2014RC11）。

施勇（1975-），男，浙江縉云人，副主任醫(yī)師，碩士生。通信作者：李校堃，教授，博士生導(dǎo)師，Email：wenzhoulxk@163.com。

丁敏嬌）