張芬娟，洪慧，周欣華，陳麗莉

（1.麗水市中心醫(yī)院 血液科，浙江 麗水 323000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 輸液中心，浙江溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤放化療科，浙江 溫州 325027）

·護(hù) 理 研 究·

葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料治療門診PICC患者穿刺點(diǎn)感染的效果觀察

張芬娟1，洪慧2，周欣華3，陳麗莉2

（1.麗水市中心醫(yī)院 血液科，浙江 麗水 323000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 輸液中心，浙江溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤放化療科，浙江 溫州 325027）

目的：觀察葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料用于治療門診外周插入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）患者穿刺點(diǎn)感染的臨床效果。方法：選取2016年5月至2016年8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診有PICC穿刺點(diǎn)感染的患者64例，隨機(jī)分為觀察組32例和對(duì)照組32例，觀察組采用碘伏濕敷后葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料固定穿刺點(diǎn)，對(duì)照組采用碘伏濕敷后透明敷料固定穿刺點(diǎn)。比較2組患者穿刺點(diǎn)感染愈合的天數(shù)、穿刺點(diǎn)感染愈合前換藥次數(shù)。結(jié)果：觀察組痊愈時(shí)間為（6.3±3.2）d，對(duì)照組痊愈時(shí)間為（6.3±2.7）d，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組換藥次數(shù)為（1.3±0.6）次，對(duì)照組換藥次數(shù)為（2.1±1.1）次，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。結(jié)論：PICC穿刺點(diǎn)感染后應(yīng)用碘伏濕敷后葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料固定，可有效地促進(jìn)感染的PICC穿刺口的愈合，減少換藥次數(shù)。

感染；敷貼；外周插入中心靜脈導(dǎo)管；腫瘤

外周插入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈及頭靜脈等能使導(dǎo)管末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。其操作安全、方便、創(chuàng)傷較小、使用時(shí)間長，減少反復(fù)穿刺的痛苦，已被廣泛應(yīng)用。能為患者提供中、長期的無痛靜脈治療通道，是靜脈輸液的安全可靠的深靜脈置管[1]。但PICC有部分在體外，需每周更換用于固定和保護(hù)穿刺點(diǎn)的敷貼，給帶管出院的患者帶來很多不便，尤其是當(dāng)有PICC置管相關(guān)并發(fā)癥如穿刺點(diǎn)感染等時(shí)。增加患者更換敷貼次數(shù)及痛苦，治療不當(dāng)可致導(dǎo)管相關(guān)感染，甚至危及患者生命[2]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院PICC門診自2016年5月至2016年8月對(duì)發(fā)生PICC穿刺點(diǎn)感染的患者，碘伏濕敷20 min后采用葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料固定取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2016年8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院PICC門診有PICC置管穿刺點(diǎn)感染的患者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PICC穿刺點(diǎn)感染；②均為惡性腫瘤的門診患者；③置管位置均為肘上；④均為單腔硅膠導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能按規(guī)定換藥；②患者及主要照顧者都不會(huì)或不能使用微信功能；③對(duì)碘伏、敷料過敏的患者；④有糖尿病及全身感染。符合上述條件的患者共64例，年齡13～76歲，其中男33例，平均年齡為（52.7±16.1）歲，女31例，平均年齡（50.0±11.8）歲。按抽簽方法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組32例，其中男16例，女16例，平均年齡（51.5±14.4）歲。對(duì)照組32例，其中男17例，女15例，平均年齡（51.3±14.1）歲。根據(jù)美國疾病控制中心定義的局部感染判斷標(biāo)準(zhǔn)分為輕度、中度和重度，其中輕度感染導(dǎo)管入口處紅腫，中度感染穿刺點(diǎn)硬結(jié)，重度感染穿刺點(diǎn)有膿性分泌物。本研究未對(duì)PICC穿刺口輕度及中度感染的患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，其中重度感染的4例患者均為大腸桿菌感染。觀察組與對(duì)照組在年齡、性別、疾病診斷、PICC穿刺點(diǎn)感染程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 PICC維護(hù)均由經(jīng)過專門培訓(xùn)的腫瘤?？谱o(hù)士和PICC門診負(fù)責(zé)人按照常規(guī)維護(hù)操作流程進(jìn)行。采用0°或180°去除舊敷料，觀察穿刺點(diǎn)情況，如紅腫、硬結(jié)、膿性分泌物，同時(shí)觀察導(dǎo)管外露長度并記錄，使用75%的乙醇3遍去死皮、敷貼及膠布?xì)埬z，再予5%的碘伏3遍以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外消毒PICC穿刺點(diǎn)、PICC外露部分導(dǎo)管及周圍皮膚。感染的PICC穿刺點(diǎn)予5%碘伏濕敷20 min，充分待干后對(duì)照組予透明敷料固定，觀察組予葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料固定，固定前后用患者或家屬手機(jī)拍照。建立微信群，向患者及主要照顧者宣教PICC帶管出院的注意事項(xiàng)，配合方法并發(fā)放PICC宣教資料。指導(dǎo)觀察PICC穿刺點(diǎn)變化情況，每次于第1天更換敷貼時(shí)間拍照并上傳，有異常隨時(shí)拍照上傳。4名腫瘤?？谱o(hù)士在微信群里隨時(shí)指導(dǎo)回答患者疑問，并對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，分析是否需要回院更換貼膜。對(duì)照組穿刺口有滲血、滲液，貼膜有松動(dòng)卷邊時(shí)及時(shí)更換。觀察組根據(jù)產(chǎn)品說明書要求當(dāng)葡萄糖酸氯己定凝膠塊吸收滲血、滲液后液體從凝膠塊中滲出，穿刺點(diǎn)被遮蓋或看不清，凝膠塊已飽或膨脹或貼膜有松動(dòng)卷邊時(shí)及時(shí)更換。2組若無異常每7 d更換1次。

表1 2組患者一般資料比較（n）

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者治療效果、治愈時(shí)間和顯效前換藥次數(shù)。①治療效果：治療2周后，局部癥狀完全消失為顯效；局部癥狀減輕為有效；局部癥狀無明顯變化或癥狀加重為無效[3]。②治愈時(shí)間：從第1次換藥至完全治愈的時(shí)間。③穿刺點(diǎn)感染局部癥狀完全消失前換藥次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者穿刺點(diǎn)感染愈合天數(shù)和愈合前換藥次數(shù)比較 2組愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組愈合前換藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者穿刺點(diǎn)感染愈合時(shí)間和愈合前換藥次數(shù)的比較（n=32， ±s）

2.2 2組并發(fā)癥情況 2組患者穿刺點(diǎn)感染均未并發(fā)全身感染，同時(shí)沒有經(jīng)抗生素治療。觀察組穿刺點(diǎn)感染慢慢愈合，PICC全部保留，對(duì)照組有1例患者因4次換藥后無明顯改善，尊醫(yī)囑予拔管。

3 討論

隨著PICC置管的應(yīng)用，出院患者因?qū)Ч芰糁脦淼南嚓P(guān)并發(fā)癥也不容忽視，其中穿刺點(diǎn)感染較為常見，是出院宣教的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)護(hù)人員需要協(xié)助解決的問題。穿刺點(diǎn)感染不僅加重患者的痛苦，因目前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院PICC維護(hù)仍未普及、維護(hù)技術(shù)亦參差不齊，患者需返置管醫(yī)院換藥的次數(shù)也隨之增加，且來返穿刺醫(yī)院路途遙遠(yuǎn)，費(fèi)用高，本觀察組中穿刺點(diǎn)中重度感染的3例患者為了方便換藥選擇入住醫(yī)院附近的賓館，增了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時(shí)也增加了穿刺醫(yī)院PICC門診的工作量。

PICC穿刺點(diǎn)感染受很多因素的影響如：患者的自身疾病因素[4]、導(dǎo)管類型及材質(zhì)的選擇[5]、敷料的選擇[6]、敷料更換頻率[7]、置管部位[8]、維護(hù)的依從性、操作人員[9]無菌技術(shù)觀念等外，夏季的腫瘤患者容易出汗，洗澡未能有效防護(hù)，而透明敷料就像一層薄膜覆蓋在皮膚上，汗液不易蒸發(fā)，且潮濕環(huán)境是最好的培養(yǎng)基，2 d或3 d內(nèi)可繁殖大量病原菌而引起皮膚局部的感染[10]。臨床中常用百多邦（莫匹羅星軟膏）聯(lián)合慶大霉素濕敷[11]，銀離子敷料聯(lián)合安普貼換藥[12]，銀離子抗菌敷料換藥[3]，地塞米松加慶大霉素局部濕敷[13]等方法均在治療PICC穿刺點(diǎn)感染中效果顯著。但是使用銀離子抗菌敷料價(jià)格昂貴，百多邦為局部用廣譜抗菌藥物，可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥[13]，而濕敷法操作繁瑣、費(fèi)時(shí)，且換藥頻次較高，增加了護(hù)理成本和患者的醫(yī)療費(fèi)用。

采用碘伏治療PICC穿刺口感染，能快速達(dá)到修復(fù)、收斂、消炎的效果[14]。葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料是由透明黏性敷料和一塊含有葡萄糖酸氯己定的凝膠墊組成，覆蓋穿刺點(diǎn)后其抗菌作用持續(xù)釋放至皮膚及導(dǎo)管下方[10]，隔離外來37種微生物，包括革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌以及真菌，已在國外感染預(yù)防及感染治療中廣泛應(yīng)用[15-16]，吸收滲液、滲血、汗液，其可吸收量可達(dá)本身體積的3倍，

而且吸附液體狀態(tài)下仍可以維持其抗菌作用和透明度，便于觀察，適合用在有感染風(fēng)險(xiǎn)的中心靜脈導(dǎo)管、PICC上[17]。本研究證明門診PICC穿刺點(diǎn)中重度感染的患者，尤其是PICC維護(hù)不方便的患者，選擇葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料固定可以減少換藥次數(shù)，效果滿意。

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G647

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.11.016

2016-12-26

張芬娟（1984-），女，浙江景寧人，主管護(hù)師。

陳麗莉，主任護(hù)師，Email：731150470@qq.com。

吳彬）