丁羅賓 趙 佳 李太行 曹 光 呂 哲 關(guān) 健

(河北省石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北 石家莊 050011)

通絡(luò)開痹片結(jié)合微波治療對膝骨關(guān)節(jié)炎患者血清中抵抗素水平的影響

丁羅賓 趙 佳1李太行 曹 光2呂 哲3關(guān) 健△

(河北省石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北 石家莊 050011)

目的觀察通絡(luò)開痹片結(jié)合微波治療對膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)患者血清中抵抗素水平的影響。方法將86例KOA患者隨機分為2組，治療組43例予通絡(luò)開痹片結(jié)合微波治療，對照組43例予非甾體類抗炎藥口服及關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉。2組均治療2周，比較2組治療前后血清中抵抗素水平、西安大略及麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分及疼痛視覺模擬評分(VAS)。結(jié)果治療組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)疼痛評分較治療前下降(P<0.05)，關(guān)節(jié)僵硬評分、肢體功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)疼痛評分低于對照組(P<0.05)。治療組治療后VAS評分降低(P<0.05)，治療組治療后VAS評分低于對照組(P<0.05)。治療組治療后抵抗素水平降低(P<0.05)，對照組治療后抵抗素水平升高(P<0.05)；治療組治療后抵抗素水平低于對照組(P<0.05)。結(jié)論通絡(luò)開痹片結(jié)合微波治療可降低KOA患者血清中抵抗素水平，提示抵抗素水平的下降在KOA發(fā)展過程中可能發(fā)揮了保護性作用。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；通絡(luò)；微波；中藥療法

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種慢性退行性疾病，其特征為滑膜炎性增生、關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨硬化或囊變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅增生[1]。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，患者多為中老年人，其發(fā)病率僅次于心血管疾病，嚴(yán)重影響患者身體健康和關(guān)節(jié)功能。老年患者多筋骨失養(yǎng)，肝腎不足，濕邪侵犯關(guān)節(jié)，氣血不暢，故而關(guān)節(jié)痹阻。隨著人口老齡化和肥胖者的增加，到2025年KOA發(fā)病率會增加40%[2]。因此，對KOA進行有效的治療極為迫切。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦的治療方法包括：①保守治療，包含自我疼痛控制、力量鍛煉、有氧活動以及神經(jīng)肌肉訓(xùn)練；②藥物治療，包含非甾體類抗炎藥、曲馬多等藥物；③手術(shù)治療，包含關(guān)節(jié)截骨矯形、關(guān)節(jié)置換[3]。臨床中常使用祛風(fēng)通絡(luò)的中成藥物及理療等手段治療，如通絡(luò)開痹片可祛風(fēng)通絡(luò)，活血散結(jié)，而微波治療作為藥物治療的一種有效補充，為不能耐受藥物治療的患者提供了一種替代選擇。近年來，抵抗素因其在肥胖及糖尿病中介導(dǎo)的胰島素抵抗作用引起學(xué)者注意。多項研究表明，抵抗素可由多種免疫細胞分泌并具有許多促炎因子的特性，這在KOA發(fā)生發(fā)展過程中可能發(fā)揮了極其重要的作用[4-5]。2015-06—2016-12，我們采用通絡(luò)開痹片結(jié)合微波治療KOA 43例，并與常規(guī)西醫(yī)治療43例對照，觀察對患者血清中抵抗素水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入選患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①1個月來大多數(shù)時間有膝痛；②骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵<30 min；⑤關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦音。滿足①+②條或①+③+④+⑤條者可診斷為KOA。對KOA影像學(xué)評價采用K-L分級標(biāo)準(zhǔn)[7]:0級，正常；Ⅰ級，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，有輕微骨贅；Ⅱ級，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，有明顯骨贅；Ⅲ級，軟骨下骨硬化表現(xiàn)，關(guān)節(jié)間隙中度變窄；Ⅳ級，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重變窄，大量骨贅，軟骨下骨硬化，嚴(yán)重畸形。以上由同一名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)專家負(fù)責(zé)評價。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情同意；該研究得到河北省石家莊市第三醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有全身炎癥反應(yīng)綜合征或自身免疫性疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)感染、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、惡性腫瘤；有皮質(zhì)類固醇藥物使用史。

1.2 一般資料 全部86例均為河北省石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科就診的KOA患者，隨機分為2組。治療組43例，男20例，女23例；年齡50～73歲，平均(60.7±9.9)歲；病程1～12個月，平均(6.8±1.0)個月；K-L分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級16例，Ⅳ級13例；左膝21例，右膝22例。對照組43例，男19例，女24例；年齡50～75歲，平均(61.2±10.1)歲；病程為1～11個月，平均(6.2±0.9)個月；K-L分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級17例，Ⅳ級12例；左膝20例，右膝23例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予通絡(luò)開痹片結(jié)合微波治療。通絡(luò)開痹片(河北通絡(luò)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19990061)3片，每日1次晚飯后服。微波治療儀(MT3D型，日本Osaka Minato Medical Science公司)治療。探頭對準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)部位，輸出功率400 W，采用連續(xù)照射模式，照射距離7 cm，照射時間30 min，每日1次。

1.3.2 對照組 予常規(guī)西醫(yī)治療，予酮咯酸氨丁三醇膠囊(山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052633)30 mg，每日1次口服；關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051838)3 mL，每周1次，患者取臥位，膝關(guān)節(jié)常規(guī)消毒后，取髕骨上緣水平線與髕骨外緣垂直線的交點為穿刺點，抽吸關(guān)節(jié)積液后緩慢注入玻璃酸鈉，拔針后貼無菌敷料覆蓋針孔，膝關(guān)節(jié)屈伸4～5次使藥液均勻填充關(guān)節(jié)腔。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組治療前后均采用西安大略及麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分[8-9]評價癥狀嚴(yán)重程度。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)總分分值介于0～96分之間，其中疼痛分值介于0～20分之間，僵硬分值介于0～8分之間，肢體功能分值介于0～68分之間，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重；②2組治療前后均抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中抵抗素水平，試劑盒購自韓國AdipoGen公司；③2組治療前后采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛情況，用0～10共11個數(shù)字表示，0分表示無痛，10分代表劇痛，患者根據(jù)自身疼痛程度進行評分，1～3分表示能夠忍受的輕微疼痛，4～6分代表疼痛程度會影響睡眠，7～10分意為疼痛難忍并影響食欲及難以入睡。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 見表1。

表1 2組治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 分(中位數(shù))

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，治療組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)疼痛評分較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，關(guān)節(jié)僵硬評分、肢體功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組治療前后疼痛評分、關(guān)節(jié)僵硬評分、肢體功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后VAS評分比較 見表2。

由表2可見，治療組治療后VAS評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組治療前后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組治療前后VAS評分比較 分

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.3 2組治療前后抵抗素水平比較 見表3。

組 別n治療前治療后治療組4313．3±1．17．5±0．9?△對照組4312．9±1．315．6±1．2?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療組治療后抵抗素水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療后抵抗素水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后抵抗素水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

目前，KOA發(fā)病的具體原因及疾病轉(zhuǎn)歸仍未完全明了，KOA隨年齡增長發(fā)病率逐漸增高，依賴患者臨床表現(xiàn)及影像檢查并不能早期診斷這一疾病，如何檢測KOA的早期病理改變對于疾病的診斷、治療與預(yù)防至關(guān)重要。目前研究發(fā)現(xiàn)，脂肪因子即為一種能夠反映這一病理變化的生物學(xué)標(biāo)志物[10]，在疾病早期干預(yù)則能大大提高患者的生活質(zhì)量。非甾體類抗炎藥等藥物在KOA治療中應(yīng)用較多，但長期應(yīng)用又會有胃腸道潰瘍等不良反應(yīng)等可能，導(dǎo)致部分患者無法耐受。玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)滑液有分布，常用于KOA、肩關(guān)節(jié)周圍炎等疾病，可潤滑關(guān)節(jié)、緩解關(guān)節(jié)疼痛，但反復(fù)關(guān)節(jié)穿刺如消毒不規(guī)范則有關(guān)節(jié)感染風(fēng)險。因此臨床中常會使用祛風(fēng)通絡(luò)的中成藥物及理療等手段。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬痹證范疇，《類證治裁·痹證》:“正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！薄罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，衛(wèi)外不固是導(dǎo)致痹證的內(nèi)在因素，易受風(fēng)、寒、濕等侵襲，使關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)痹阻而形成痹證，以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生痠痛、屈伸不利、重著等為主要臨床表現(xiàn)。痹證治療的基本原則是祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱以及活血通絡(luò)，根據(jù)病邪偏勝之不同而酌情應(yīng)用。通絡(luò)開痹片具有祛風(fēng)通絡(luò)、活血散結(jié)的功效，用于寒熱錯雜、瘀血阻絡(luò)所致的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，方中馬錢子通絡(luò)止痛，散結(jié)消腫，用于治療風(fēng)濕頑痹，麻木癱瘓，跌仆損傷，癰疽腫痛，為君藥。全蝎熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，既能增強馬錢子攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛的效力，又能達到解除馬錢子不良反應(yīng)—驚厥的目的，川牛膝逐瘀通經(jīng)，通利關(guān)節(jié)，二者共為臣藥。荊芥、防風(fēng)、木瓜、當(dāng)歸、紅花共為佐使藥，防風(fēng)既能解表祛風(fēng)，又能勝濕止痛；當(dāng)歸、紅花通血脈，利關(guān)節(jié)，止痹痛，補肝腎，理筋骨，祛邪兼扶正；木瓜“益筋走血，療腰膝無力”，有較好的舒筋活絡(luò)化濕作用；荊芥發(fā)表祛風(fēng)。微波理療具有補腎活血、祛風(fēng)散寒之效，通過高頻電磁產(chǎn)熱使毛細血管擴張，能夠增強局部血運、減輕局部炎癥及腫脹[11]，有助于關(guān)節(jié)慢性炎癥的減退，減少滲出積液，改善KOA患者的關(guān)節(jié)浸潤、粘連，達到消炎止痛的臨床效果。二者共用達到緩解疼痛的治療目的。

脂肪因子如抵抗素、瘦素、脂聯(lián)素、內(nèi)脂素等，可以在KOA患者的關(guān)節(jié)滑液中檢測到，在多種免疫及炎癥反應(yīng)過程中發(fā)揮作用。Gandhi等[12]研究表明關(guān)節(jié)滑液中脂聯(lián)素與瘦素之間濃度比率和患者受累關(guān)節(jié)的疼痛癥狀可能有關(guān)。Massengale等[13]研究發(fā)現(xiàn)血清中瘦素濃度與指間關(guān)節(jié)慢性骨關(guān)節(jié)炎(OA)的疼痛強度有關(guān)。目前對于抵抗素仍缺乏足夠的相關(guān)研究。有研究報道OA患者血清中抵抗素濃度與滑膜炎癥程度的組織學(xué)分級呈正相關(guān)[14]。KOA患者髖關(guān)節(jié)液中抵抗素、脂聯(lián)素、內(nèi)脂素水平較膝關(guān)節(jié)液中濃度明顯要高，而膝關(guān)節(jié)液中瘦素水平較髖關(guān)節(jié)液明顯要高[15]。抵抗素是由脂肪細胞和巨噬細胞分泌的一種二聚體蛋白，并具有胰島素抵抗作用[16]。多種促炎因子如白細胞介素1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)可使人外周血單核細胞中抵抗素mRNA高表達[17]。在體外培養(yǎng)實驗中抵抗素會抑制蛋白多糖及Ⅱ型膠原蛋白的產(chǎn)生[18]。抵抗素會促進炎癥因子如IL-6、TNF-α、前列腺素E2(PGE2)的合成[19]。由此可見，抵抗素在KOA的發(fā)生發(fā)展過程中起到非常重要的作用。通絡(luò)開痹片結(jié)合微波治療KOA患者后，血清中抵抗素水平明顯下降，疼痛評分明顯下降，患者疼痛癥狀明顯改善，WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)疼痛評分、VAS評分均明顯降低，據(jù)此我們推斷抵抗素水平的下降在KOA發(fā)展過程中可能發(fā)揮了保護性作用。而對照組治療后抵抗素水平升高，推測其可能與局部穿刺的有創(chuàng)操作有關(guān)，但仍需我們更深入的探究。

綜上，通絡(luò)開痹片結(jié)合微波治療KOA取得較好臨床效果，改善了患者的癥狀，但仍有一些不足之處：本試驗中并沒有引入一個健康對照組，其次試驗沒有隨訪患者在接受治療后的長期效果。我們通過能夠反映關(guān)節(jié)滑膜軟骨組織代謝和病理過程的生物標(biāo)志物進行檢測，對于早期診斷OA、判斷疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，以及預(yù)測治療效果有非常特殊的意義，但目前的研究要實現(xiàn)早期疾病診斷或輔助早期疾病診斷的目標(biāo)，仍需要我們進行更多的實驗研究及臨床研究。

[1] Delanois RE，McGrath MS，Ulrich SD,et al.Results of total knee replacement for isolated patellofemoral arthritis: when not to perform a patellofemoral arthroplasty[J].Orthop Clin North Am,2008,39(3):381-388.

[2] Woolf AD，Pfleger B.Burden of major musculoskeletal conditions[J].Bull World Health Organ,2003,81(9):646-656.

[3] Hauk L.Treatment of knee osteoarthritis:a clinical practice guideline from the AAOS[J].Am Fam Physician,2014,89(11):918-920.

[4] Tilg H,Moschen AR.Adipocytokines:mediators linking adipose tissue，inflammation and immunity[J].Nat Rev Immunol,2006,6(10):772-783.

[5] Senolt L，Housa D，Vernerová Z，et al.Resistin in rheumatoid arthritis synovial tissue，synovial fluid and serum[J].Ann Rheum Dis,2007,66(4):458-463.

[6] Altman R,Asch E,Bloch D,et al.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis of the knee.Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association[J].Arthritis Rheum,1986,29(8):1039-1049.

[7] Kellgren JH,Lawrence JS.Radiological assessment of osteo-arthrosis[J].Ann Rheum Dis,1957,16(4):494-502.

[8] Ackerman I.Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)[J].Aust J Physiother,2009,55(3):213.

[9] Bellamy N,Wilson C,Hendrikz J.Population-based normative values for the Western Ontario and McMaster(WOMAC)Osteoarthritis Index:part I[J].Semin Arthritis Rheum,2011,41(2):139-148.

[10] Gabay O,Berenbaum F.Adipokines in Arthritis:New Kids on the Block[J].Curr Rheumatol Rev,2009,5(4):226-232.

[11] 張淼.微波聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015，22(25):73-75.

[12] Gandhi R,Takahashi M,Smith H,et al.The synovial fluid adiponectin-leptin ratio predicts pain with knee osteoarthritis[J].Clin Rheumatol,2010,29(11):1223-1228.

[13] Massengale M，Lu B，Pan JJ,et al.Adipokine hormones and hand osteoarthritis:radiographic severity and pain[J].PLoS One,2012,7(10):e47860.

[14] De Boer TN，van Spil WE，Huisman AM,et al.Serum adipokines in osteoarthritis;comparison with controls and relationship with local parameters of synovial inflammation and cartilage damage[J].Osteoarthritis Cartilage，2012,20:846-853

[15] Bas S,Finckh A,Puskas GJ,et al.Adipokines correlate with pain in lower limb osteoarthritis:different associations in hip and knee[J].Int Orthop,2014，38(12):2577-2583.

[16] Steppan CM,Lazar MA.Resistin and obesity-associated insulin resistance[J].Trends Endocrinol Metab,2002,13:18-23.

[17] Kaser S,Kaser A,Sandhofer A,et al.Resistin messenger-RNA expression is increased by proinflammatory cytokines in vitro[J].Biochem Biophys Res Commun,2003,309(2):286-290.

[18] Poonpet T,Honsawek S.Adipokines: Biomarkers for osteoarthritis[J].World J Orthop,2014,5(3):319-327.

[19] Lee JH,Ort T,Ma K,et al.Resistin is elevated following traumatic joint injury and causes matrix degradation and release of inflammatory cytokines from articular cartilage in vitro[J].Osteoarthr Cartil,2009,17:613-620.

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.023

R684.3

A

1002-2619(2017)11-1691-04

△ 通訊作者：河北省石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北 石家莊 050011

1 河北省血液中心配型科，河北 石家莊 050071

2 河北省石家莊市第二醫(yī)院微創(chuàng)外科，河北 石家莊 050051

3 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉科，河北 石家莊 050000

丁羅賓(1986—)，男，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：關(guān)節(jié)疾病的診斷與治療。

2017-06-18)

李珊珊)