宗湘裕 楊天翼 杜長海

(北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，北京 101400)

柴芍降逆方聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療反流性食管炎肝胃不和證臨床觀察※

宗湘裕 楊天翼 杜長海

(北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，北京 101400)

目的觀察柴芍降逆方聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療反流性食管炎肝胃不和證的臨床療效。方法將72例反流性食管炎肝胃不和證患者隨機分為2組，治療組36例采用柴芍降逆方加西藥雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療，對照組36例用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊加枸櫞酸莫沙必利分散片治療。2組均治療8周，統(tǒng)計2組治療前后臨床癥狀療效及內(nèi)鏡療效，隨訪6個月統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況。結(jié)果治療組臨床癥狀總有效率97.2%，高于對照組(77.8%，P<0.05)；治療組內(nèi)鏡總有效率94.4%，高于對照組(75.0%，P<0.05)。治療組3個月復(fù)發(fā)率3.57%，低于對照組(11.1%，P<0.05)；治療組6個月復(fù)發(fā)率4.55%，低于對照組(24.0%，P<0.05)。2組均無不良事件發(fā)生，安全性好。結(jié)論柴芍降逆方聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療反流性食管炎肝胃不和證能顯著改善患者的臨床癥狀及病變程度，減少復(fù)發(fā)率，具有更好的抑酸、保護食管黏膜、抗反流的作用，療效優(yōu)于單純西藥治療。

柴胡；白芍；食管炎,消化性；肝胃不和；中西醫(yī)結(jié)合療法

反流性食管炎為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，是一種慢性反復(fù)性疾病，發(fā)展緩慢，癥狀輕重交替，西醫(yī)治療本病常應(yīng)用強力抑酸藥，藥效快，但停藥容易復(fù)發(fā)，維持治療時間長，且臨床有許多患者對藥物不敏感導(dǎo)致其治療效果不佳[1-2]。近年來，中醫(yī)藥作為一種綜合治療手段，通過辨病與辨證論治相結(jié)合的方法對該病進行治療，具有一定的特色優(yōu)勢，能持續(xù)改善癥狀，縮短療程，降低復(fù)

發(fā)率[3]。2015-06—2016-10，我們采用柴芍降逆方聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療反流性食管炎肝胃不和證36例，并與雷貝拉唑鈉腸溶膠囊加枸櫞酸莫沙必利分散片治療36例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[4],臨床表現(xiàn)為泛酸、燒心、胸痛，可伴有上腹痛、上腹燒灼感、吞咽困難、噯氣等癥狀。胃鏡診斷分級按1994年美國洛杉磯標(biāo)準(zhǔn)(LA分類法)[5]，分為LA-A級、LA-B級、LA-C級、LA-D級。A級：黏膜存在破損，直徑在5 mm以內(nèi)；B級：黏膜破損直徑>5 mm，但未出現(xiàn)破損融合現(xiàn)象；C級：黏膜破損并出現(xiàn)相互融合，但未環(huán)繞食管壁四周；D級：黏膜破損并出現(xiàn)相互融合，且累及食管壁75%以上。

1.1.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]及《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見(2009，深圳)》[7]，辨證為肝胃不和證。主癥：燒心、泛酸；次癥：①胸骨后灼痛；②胃脘灼痛；③脘腹脹滿；④噯氣或反食；⑤易怒；⑥易饑。舌脈：①舌紅，苔黃；②脈弦。以上主癥加次癥2項，參考舌脈，即可診斷為肝胃不和證。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合反流性食管炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；LA分級A～C級；近2～3周內(nèi)未服用治療胃病的相關(guān)藥物，如抑酸藥、胃黏膜保護劑、促動力藥等。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有賁門失遲緩癥、消化性潰瘍、食管癌、胃癌及上消化道手術(shù)史患者；孕婦及精神病患者；不能完成胃鏡檢查者；不接受中藥治療者；觀察期間發(fā)生藥物不良事件的患者。

1.2 一般資料 全部72例均為我院脾胃病科門診就診的反流性食管炎患者，隨機分為2組。治療組36例，男28例，女8例；年齡28～65歲，平均(38.2±6.9)歲；病程1～12年，平均(3.5±0.4)年；內(nèi)鏡診斷LA-A級20例，LA-B級12例，LA-C級4例。對照組36例，男26例，女10例；年齡25～67歲，平均(37.2±7.2)歲；病程2～12年，平均(3.4±0.3)年；內(nèi)鏡診斷LA-A級19例，LA-B級14例，LA-C級3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予柴芍降逆方聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊口服治療。柴芍降逆方藥物組成：柴胡12 g，白芍15 g，枳殼10 g，陳皮10 g，法半夏9 g，赭石15 g，黃連10 g，吳茱萸3 g，海螵蛸15 g，炙甘草10 g。兼有脾胃虛弱者加黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓10 g等；兼有脾胃虛寒者加干姜10 g、附子6 g、桂枝10 g等；兼有濕熱內(nèi)蘊者加茵陳15 g、蒼術(shù)15 g、生薏苡仁15 g、黃芩10 g等；兼有氣滯血瘀者加三七3 g、丹參10 g、桃仁10 g、郁金10 g、佛手10 g等。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次飯后口服。同時給予口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(江蘇濟川制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061220)20 mg，每日1次飯前口服。

1.3.2 對照組 予雷貝拉唑鈉腸溶膠囊聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利分散片口服治療。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊20 mg，每日1次飯前口服；枸櫞酸莫沙必利分散片(成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031110)5 mg，每日3次飯前口服。

1.3.3 療程 2組均治療8周。

1.4 觀察指標(biāo) 近期療效觀察：治療前后各檢查胃鏡1次。遠期療效觀察：對復(fù)查胃鏡病患病例，進行3個月或6個月隨訪，再次出現(xiàn)胸骨后灼痛、燒心、泛酸等或內(nèi)鏡下病情加重者視為復(fù)發(fā)。治療前后常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、心率、呼吸、血壓、體溫。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制訂，按癥狀無、輕、中、重分為4個等級，分別計0、1、2、3分。采用尼莫地平法計算，療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。痊愈：反流癥狀消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：反流癥狀基本消失，雖偶有癥狀但很快消失，療效指數(shù)≥70%但<95%；有效：反流癥狀未消失，但較以前減輕，療效指數(shù)≥30%但<70%；無效：反流癥狀未消失，程度未減輕，療效指數(shù)<30%。

1.5.2 內(nèi)鏡療效評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療前后胃鏡下食管黏膜炎癥改善情況，LA分類法[5]。治愈：食管炎消失，食管黏膜正常；有效：黏膜炎癥好轉(zhuǎn)，改善1個級別以上；無效：食管黏膜炎癥未改善或加重。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組內(nèi)鏡療效比較 見表2。

表2 2組內(nèi)鏡療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組內(nèi)鏡療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組遠期隨訪結(jié)果比較 見表3。

表3 2組遠期隨訪結(jié)果比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，治療組治療后3、6個月臨床癥狀復(fù)發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 安全性分析 2組均無不良事件發(fā)生，2組治療前后心電圖、血常規(guī)、肝腎功結(jié)果均正常，心率、呼吸、血壓、體溫均正常平穩(wěn)。

3 討 論

反流性食管炎是胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，胃鏡檢查有黏膜破損，可表現(xiàn)為糜爛、潰瘍、出血。大多有泛酸、燒心、胸骨后疼痛、咽喉不適等癥狀。難治性反流性食管炎患者的發(fā)病更是與多種因素有關(guān)，嚴(yán)重可影響患者的進食、睡眠，誘發(fā)咳嗽、哮喘，甚至導(dǎo)致焦慮抑郁，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8-9]。目前西醫(yī)主要予抑酸、抗酸、促胃動力等治療。西藥雷貝拉唑作為新一代質(zhì)子泵抑制劑，其口服后肝臟首過效應(yīng)低，生物利用度和血濃度高，到達壁細胞的有效成分更多，使胃內(nèi)pH>4的時間更長。因此，其起效迅速，24 h抑酸作用更強、更持久，能更有效地緩解反流性食管炎的癥狀，促使黏膜愈合。莫沙比利為非選擇性5-羥色胺激動劑，通過促進乙酚膽堿釋放，增加食管胃腸的蠕動力，增強食管的清除力，改善食管抗反流屏障。西醫(yī)治療反流性食管炎療效迅速，但仍有高達30%的胃食管反流病患者規(guī)范使用抑酸藥后癥狀控制欠佳，甚至進展為難治性胃食管反流病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[10]。

反流性食管炎屬于中醫(yī)“吐酸”“食管癉”“嘈雜”等范疇。劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病·吐酸》中記載：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪ね趟帷分杏涊d：“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃?！鼻濉じ吖姆濉端拿餍姆āね趟帷吩疲骸胺矠橥趟岜M屬肝木，曲直作酸也。”當(dāng)代醫(yī)家大多認(rèn)為其病位在食管和胃，與肝、膽、脾等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，本病病機特點：一為逆，二為熱，三為郁。其脾胃虛損，因肝郁、氣滯、氣逆、痰凝、濕阻、食滯、郁熱、血瘀而為病[8-11]。臨證中本病常見病機為肝失疏泄，橫逆犯胃而致肝胃不和，久則形成肝胃郁熱，胃失和降，胃氣上逆，故肝胃不和證最為常見，故以疏肝泄熱、和胃降逆為基本治則。中醫(yī)藥治療反流性食管炎可調(diào)節(jié)臟腑功能，改善臨床癥狀，調(diào)整胃酸的分泌紊亂，增強食管的清除功能，降低酸的刺激，調(diào)節(jié)胃的排空功能，阻止胃酸和膽汁反流，縮短療程，提高療效，減少復(fù)發(fā)[12]。本研究采用柴芍降逆方聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療反流性食管炎，自擬柴芍降逆方取四逆散、左金丸之意。柴胡入肝、膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，與柴胡合用，可制約柴胡升散耗血之弊，二者一氣一血，促進氣血調(diào)和；枳殼辛開苦降，歸脾、胃經(jīng)，具有下氣消痞、泄熱降濁之功，其作用趨于向下，與柴胡合用二者一升一降，調(diào)暢氣機疏泄；甘草調(diào)和諸藥，益胃和中。左金丸出自《丹溪心法》，朱丹溪云：“吞酸者，濕熱布積于肝，而出于肺胃之間。”方中重用黃連，既清肝火，使肝不得橫逆犯胃，又瀉胃火，使胃氣自降，還能清心火，有“實則瀉其子”之意；佐以吳茱萸既制約肝胃郁熱，又能降逆止嘔，兼制黃連苦寒傷胃，寒熱并用，能瀉肝降逆和胃，又可清火散結(jié)[13]；陳皮、法半夏可化痰散結(jié)，理氣和胃止嘔；海螵蛸制酸止痛，收濕斂瘡；浙貝母清熱化痰，散結(jié)解毒；赭石平肝降逆。諸藥合用，共奏疏肝泄熱、和胃降逆之功效?，F(xiàn)代臨床研究表明，四逆散為《傷寒論》中辨少陰病脈證并治方，臨床在治療胃食管反流病中療效顯著[14-16]?，F(xiàn)代藥理研究表明：左金丸有抑制胃酸分泌、抗?jié)?、抑菌、抗炎等藥理作用[17]。柴胡、枳殼可促進平滑肌收縮，促進胃腸排空，增加幽門括約肌緊張度，增強十二指腸排空能力[18]；白芍在中醫(yī)治療消化系統(tǒng)疾病過程中發(fā)揮了重要作用，具有對抗多種損傷機制的肝臟保護效應(yīng)，以及調(diào)節(jié)胃腸蠕動、鎮(zhèn)痛的作用[19]。

本研究結(jié)果顯示，給予不同的治療方案8周，治療組臨床療效總有效率、內(nèi)鏡總有效率均高于對照組(P<0.05)；治療組3、6個月復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05)；2組均無不良事件發(fā)生，安全性好。說明治療組采用柴芍降逆方聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊治療反流性食管炎療效滿意，用藥安全，具有更好的抑酸、保護食管黏膜、抗反流的作用，且能減少復(fù)發(fā)率，效果優(yōu)于單用西藥治療，宜于臨床推廣。

目前中醫(yī)藥治療反流性食管炎研究中缺乏統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，療程尚不夠統(tǒng)一，有長有短，相互之間缺乏可比性，缺少多中心、大數(shù)據(jù)的療效觀察。今后充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合研究和治療反流性食管炎的優(yōu)勢，以中醫(yī)理論及現(xiàn)代技術(shù)為基礎(chǔ)，深入開展臨床中對反流性食管炎的診斷、愈合、復(fù)發(fā)等臨床檢測指標(biāo)和現(xiàn)代藥效學(xué)藥理研究，篩選中藥組方，開發(fā)新劑型，進一步提高反反流性食管炎的診療及科研水平。

[1] 危北海.胃食管反流病中西醫(yī)藥治療的現(xiàn)狀和展望[J].北京中醫(yī)藥，2008，27(3):163-164.

[2] 劉薇.胃食管反流病的中醫(yī)治療概況[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(9):1022-1024.

[3] 劉賡，申堃，張聲生.胃食管反流病中醫(yī)診療現(xiàn)狀與展望[J].北京中醫(yī)藥，2013，32(6):424-427.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.2014年中國胃食管反流病專家共識意見[J].中華消化雜志，2014，34(10)：649-656．

[5] Lundell L，Dent J，Bennett J，et al.Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification[J].Gut，1999，45(2):172-180.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：126-129.

[7] 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見(2009,深圳)[J].中醫(yī)雜志，2010，51(9):844-847.

[8] 陳衛(wèi)東.“蠲逆飲”治療反流性食管炎肝胃郁熱證50例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥，2015，47(3):34-35.

[9] 王建春，陳惠.胃食管反流病的中醫(yī)藥治療進展與優(yōu)勢探討[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11(5):737-740.

[10] 李松霏，李文波，范飛飛,等.難治性胃食管反流病的治療進展[J].胃腸病學(xué)，2017，22(7):439-442.

[11] 龐鵬宇，王沁易.曾升海教授從肝論治胃食管反流病經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī)，2016，37(3):344-345.

[12] 李軍祥，張廠.胃食管反流病的中西醫(yī)治療[J].北京中醫(yī)藥，2008，27(4):248-251.

[13] 任小寧，龐鵬宇，郭曉黎.左金丸合小陷胸湯治療反流性食管炎105例[J].廣西中醫(yī)藥，2016，39(1):59-60.

[14] 侯寶淵.四逆散合左金丸聯(lián)合雷貝拉唑治療胃食管反流病50例[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2016，37(3):48-49.

[15] 林敏.四逆散加減治療肝胃不和型反流性食管炎的臨床體會[J].臨床消化病雜志，2012，24(1):45-46.

[16] 趙世民，楊彩豐，高春燕,等.雷貝拉唑聯(lián)合四逆散治療反流性食管炎的療效及對血清胃泌素、血漿胃動素水平的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25(19):2093-2095.

[17] 杜連平,馬啟明.柴胡疏肝散合左金丸加減治療反流性食管炎65例[J].光明中醫(yī),2016,31(21):3081-3082.

[18] 季曉軍,劉姣,盧益中,等.半夏瀉心湯合柴胡疏肝散治療老年反流性食管炎43例[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014，24(11):972-973.

[19] 馮文林,伍海濤,羅超華.白芍總苷在消化系統(tǒng)疾病中的藥理研究進展[J].時珍國醫(yī)國藥,2012,23(7):1778-1779.

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.019

R571.905.8

A

1002-2619(2017)11-1676-04

※ 項目來源：國家中醫(yī)藥管理局全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目

宗湘裕(1980—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合消化內(nèi)科疾病及消化內(nèi)鏡診療。

2017-07-25)

李珊珊)