陳會文 朱 杰 李宇衛(wèi)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，江蘇 南京 210046)

加減蓯蓉牛膝湯治療腰椎間盤突出癥臨床觀察※

陳會文 朱 杰 李宇衛(wèi)△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，江蘇 南京 210046)

目的觀察加減蓯蓉牛膝湯治療腰椎間盤突出癥(LDH)的臨床療效。方法將76例LDH患者隨機(jī)分為2組，治療組38例予加減蓯蓉牛膝湯口服治療，對照組38例予塞來昔布膠囊口服治療，2組均連服2周。觀察2組治療前后癥狀體征評分變化，比較2組療效及滿意度。結(jié)果2組治療后癥狀體征評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后升高更明顯(P<0.05)。治療組總有效率94.74%，對照組總有效率92.11%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組療效相當(dāng)。2組滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組均獲得良好的滿意度。結(jié)論加減蓯蓉牛膝湯在改善LDH患者癥狀體征方面具有一定優(yōu)勢，且獲得了較好滿意度。

腰椎；椎間盤移位；中藥療法

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科常見病、多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因，多發(fā)于20～50歲青壯年[1]。典型的LDH主要表現(xiàn)為腰痛伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢的放射痛，患者痛苦大，有馬尾神經(jīng)損傷者可有大小便功能障礙，嚴(yán)重者可致截癱，對患者的工作、生活等造成巨大的負(fù)面影響[2]。加減蓯蓉牛膝湯系南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科主任李宇衛(wèi)教授臨床治療LDH的經(jīng)驗方、常用方。2016-04—2017-04，我們應(yīng)用加減蓯蓉牛膝湯治療LDH 38例，并與塞來昔布膠囊治療38例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部76例均為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診患者,隨機(jī)分為2組。治療組38例，男20例，女18例；年齡25～48歲，平均(38.5±6.0)歲；病程3～6個月10例，6～12個月16例，12～36個月12例。對照組38例，男22例，女16例；年齡28～50歲，平均(38.8±6.1)歲；病程3～6個月10例，6～12個月14例，12～36個月14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《腰椎間盤突出癥》[3]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～50歲；自愿入組成為受試對象接受治療，簽署知情同意書；2周內(nèi)未接受其他對癥治療，若已接受過其他治療需經(jīng)至少5 d以上的洗脫期。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；同時伴有明顯的心、肝、腎及消化系統(tǒng)等疾病，可能影響療效者；對試驗藥物過敏者及孕婦或哺乳期婦女；未按規(guī)定用藥或再接受其他相關(guān)治療，無法判斷療效或影響療效觀察者；不能配合完成臨床觀察者及資料不全不能評價療效者；臨床癥狀嚴(yán)重，合并明顯椎管狹窄或伴有腰椎滑脫，有手術(shù)適應(yīng)證者。

1.2.4 終止標(biāo)準(zhǔn)[5]治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或藥物變態(tài)反應(yīng)，根據(jù)專業(yè)知識應(yīng)退出試驗者；治療中出現(xiàn)感染或病情持續(xù)加重，根據(jù)判斷應(yīng)退出改用其他治療者；未按本試驗規(guī)定規(guī)律用藥及治療不足1周無法判斷療效或資料不全者；在臨床試驗過程中不愿繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗提出退出要求者或在治療方案進(jìn)行過程中自行改為其他方案者；治療后出現(xiàn)其他不可預(yù)測事件，影響試驗進(jìn)行。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予加減蓯蓉牛膝湯。藥物組成：肉蓯蓉15 g，牛膝15 g，杜仲15 g，當(dāng)歸15 g，木瓜15 g，生白芍15 g，生甘草6 g。疼痛劇烈加烏梢蛇10 g、雞血藤15 g；氣滯血瘀加枳殼10 g、川芎6 g、丹參10 g；寒濕加獨活10 g、威靈仙15 g、法半夏6 g；濕熱加秦艽10 g、防己10 g；氣血不足加黃芪15 g、紅景天10 g、白術(shù)10 g。日1劑，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。

1.3.2 對照組 予塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072)1粒，12 h服1次。

1.3.3 療程 2組均連服2周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后癥狀體征評分變化，癥狀體征評分標(biāo)準(zhǔn)參照《日本骨科協(xié)會評估治療(JOA評分)》[6]；比較2組療效及滿意度。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 改善率(%)=(治療后JOA評分-治療前JOA評分)/(29-治療前JOA評分)×100%。臨床控制：改善率≥75%；顯效：50%≤改善率<75%；有效：25%≤改善率<50%；無效：改善率<25%。滿意度無特殊參照標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠患者主觀感受評定，分為非常滿意、滿意、尚可、不滿意。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后癥狀體征評分比較 見表1。

表1 2組治療前后癥狀體征評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后癥狀體征評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后升高更明顯(P<0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

由表2可見，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組療效相當(dāng)。

2.3 2組滿意度比較 見表3。

表3 2組滿意度比較 例(%)

由表3可見，2組滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組均獲得良好的滿意度。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH是腰椎間盤發(fā)生退行性變后，在外力作用下椎間盤組織丟失水分、纖維環(huán)破裂，經(jīng)纖維環(huán)破裂口突出的髓核對神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)造成機(jī)械壓迫，引起了以腰部疼痛、下肢放射性疼痛等癥狀為特征的一種臨床綜合征[7]。LDH患者腰腿痛的發(fā)生率占91%～97%，其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為其發(fā)生主要有3種學(xué)說[8]：機(jī)械性受壓學(xué)說、化學(xué)性神經(jīng)炎學(xué)說、自身免疫學(xué)說。一般情況下神經(jīng)根在受到機(jī)械壓迫后會產(chǎn)生麻木和感覺缺失，以及引起運動功能減弱，但一般不會引起疼痛；而炎癥是引起一系列病理解剖改變和病理生理過程的重要環(huán)節(jié)，盡管炎癥導(dǎo)致疼痛的機(jī)制十分復(fù)雜，但人們對炎癥在疼痛中作用的認(rèn)識已非常深刻[4]。腰椎間盤突出后炎癥的致痛作用，主要表現(xiàn)在以下2個方面[9]：①神經(jīng)根的機(jī)械性損傷。神經(jīng)根受壓后靜脈回流受阻，引起了炎性水腫，疼痛的敏感性提高；突出的椎間盤碎片所釋放的磷脂酶A2[10]，直接刺激有神經(jīng)分布的神經(jīng)根外膜、纖維環(huán)外層、硬脊膜；椎管內(nèi)脂肪組織、韌帶勞損變性、肥厚，成為壓迫因素。上述改變，釋放的各種炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)根，產(chǎn)生神經(jīng)根炎癥，從而引起疼痛。②化學(xué)性刺激[11]。化學(xué)性刺激是指椎間盤突出髓核內(nèi)的糖蛋白等釋出，因神經(jīng)根束膜不發(fā)達(dá)，化學(xué)屏障功能差，強(qiáng)烈的刺激引起無菌性炎癥；同時釋出的還有炎癥介質(zhì)，如前列腺素E2、白細(xì)胞介素1等，加重了無菌性炎癥；在炎癥基礎(chǔ)上，各種化學(xué)介質(zhì)又可相繼出現(xiàn)。所以，非甾體抗炎藥在LDH常規(guī)保守治療中起到非常重要的作用，非甾體抗炎藥主要通過抑制環(huán)氧合酶(cyclooxygenase,COX),阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而產(chǎn)生解熱、消炎、鎮(zhèn)痛作用[12-13]。傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥在治療疾病的過程中都存在各種不良反應(yīng)，其中以胃腸道不良反應(yīng)最為常見。塞來昔布膠囊是COX2特異性抑制劑，其不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，相對安全?？诜麃砦舨寄z囊通過緩解腰椎間盤突出產(chǎn)生的無菌性炎癥，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛和緩解肌肉痙攣的作用，從而減輕LDH患者的臨床癥狀，最終達(dá)到治療目的。

LDH屬中醫(yī)學(xué)腰痛、痹證范疇，《素問·痹論》云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹也”，《素問·脈要精微論》云“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因外傷勞損與外感風(fēng)寒濕熱邪氣，導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)，氣血經(jīng)絡(luò)受損，或由肝腎不足，外邪乘虛而入，致使氣血瘀阻而發(fā)病?！蹲C治準(zhǔn)繩》云“腰痛牽引足膝腳腘，徹夜疼痛”，與LDH的臨床癥狀很相近，《諸病源候論》云“凡腰痛病有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰臂腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛……勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也。陽者不能俯，陰者不能仰，陰陽俱受邪氣者，故令腰痛不能俯仰”。本研究根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論中腰痛的發(fā)病機(jī)制，以補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀、通絡(luò)止痛為治法，采用加減蓯蓉牛膝湯，方中肉蓯蓉、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，壯腰膝；當(dāng)歸活血祛瘀止痛；木瓜舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)濕，止痹痛；白芍、甘草緩急止痛，甘草兼以調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀、通絡(luò)止痛之功?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，當(dāng)歸有效成分具有抗血小板聚集[14]、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)作用；木瓜提取物具有全身和外周鎮(zhèn)痛作用[15]；甘草具有類腎上腺皮質(zhì)激素樣作用[16]。故本方無論從中醫(yī)治療思路，還是從西醫(yī)藥理學(xué)分析，都能達(dá)到緩解或消除LDH患者臨床癥狀的目的。

本研究結(jié)果表明，在改善臨床癥狀方面治療組和對照組均取得良好的效果，但治療組療效優(yōu)于對照組，說明加減蓯蓉牛膝湯治療LDH，在改善患者癥狀體征方面具有一定的中醫(yī)特色，并且患者滿意度良好，體現(xiàn)了中醫(yī)藥保守治療LDH的有效性及優(yōu)勢。中醫(yī)藥在治療腰腿痛方面具有傳統(tǒng)優(yōu)勢，對改善LDH患者的臨床癥狀發(fā)揮積極的作用，加減蓯蓉牛膝湯治療LDH，具有療效確切、價格低廉、患者滿意度良好等優(yōu)勢，本研究將為今后進(jìn)行更加系統(tǒng)全面的隨機(jī)對照臨床研究提供較為可靠的臨床依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.012

R681.533.105.31

A

1002-2619(2017)11-1650-03

※ 項目來源：蘇州市衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年度蘇州市臨床重點病種診療技術(shù)專項項目(編號：LCZX201513)

△ 通訊作者：南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 蘇州 215003

陳會文(1990—)，男，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：脊柱疾病。

2017-07-03)

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