■文·圖／本刊記者 張苗

將醫(yī)保改革進(jìn)行到底

■文·圖／本刊記者 張苗

我國發(fā)展站到了新的歷史起點(diǎn)，醫(yī)保工作如何適應(yīng)新時(shí)期、實(shí)現(xiàn)新的發(fā)展目標(biāo)？人社部副部長游鈞給出的答案是——

9月7日，全國醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)工作座談會(huì)暨深化支付方式改革部署會(huì)在哈爾濱召開。各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)保工作者匯聚一堂，意在學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記不久前在省部級(jí)主要領(lǐng)導(dǎo)干部專題研討班上的重要講話，銳意進(jìn)取、開拓創(chuàng)新，全面部署醫(yī)保重點(diǎn)工作。

5 年砥礪奮進(jìn) 結(jié)碩果

黨的十八大以來，按照黨中央、國務(wù)院部署，全國醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)進(jìn)行了一系列關(guān)鍵領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的重點(diǎn)改革，取得了突破性進(jìn)展和歷史性成就。全民醫(yī)保覆蓋95%以上的人群，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋11億人口、80%的參保人群納入人社部門統(tǒng)一管理，保障能力和公平性明顯提高，基本醫(yī)保享受待遇人次超過25億，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和70%左右，抗風(fēng)險(xiǎn)能力顯著增強(qiáng)，管理服務(wù)不斷創(chuàng)新完善，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保的網(wǎng)上經(jīng)辦服務(wù)、就醫(yī)預(yù)約、查詢、配藥等在部分地區(qū)探索，并不斷取得新的發(fā)展。

全民醫(yī)保的鞏固完善對維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)健康中國發(fā)揮了重要作用。人社部副部長游鈞歸納，有七項(xiàng)成果令人矚目。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，取得決定性進(jìn)展：黨的十八大以來，按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、增強(qiáng)公平、提升效能的目標(biāo)來積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。截至目前，全國23個(gè)省、80%以上的地市歸口到人社部門統(tǒng)一管理，形成了五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)一體化管理服務(wù)的格局。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度全面建立：大病患者的報(bào)銷比例平均提高了10個(gè)百分點(diǎn)，并在起付線、報(bào)銷比例和封頂線等方面普遍對一些困難群眾實(shí)行了特殊的傾斜政策，夯實(shí)了醫(yī)保托底保障和精準(zhǔn)扶貧的制度基礎(chǔ)。

全國醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)工作取得重大突破：建成國家異地結(jié)算系統(tǒng)，并與所有省區(qū)市連通，開通6616家跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，跨省直接結(jié)算2.92萬人，其中通過國家平臺(tái)直接結(jié)算超過1萬人次。

全面實(shí)施醫(yī)?？傤~控制和智能監(jiān)控：有效消化了醫(yī)療費(fèi)用增長和待遇提高帶來的雙重基金支出壓力，遏制了醫(yī)療費(fèi)用過快增長的勢頭。

完成國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整和支付標(biāo)準(zhǔn)談判：降低了患者特別是腫瘤等重特大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有力支持和促進(jìn)了國家醫(yī)藥創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

基本醫(yī)保與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)進(jìn)展順利：按照國務(wù)院部署，試點(diǎn)地方在保留醫(yī)保與生育兩個(gè)險(xiǎn)種制度的基礎(chǔ)上，著眼于一體化運(yùn)行管理，既創(chuàng)新了公共管理改革，又在降低運(yùn)行成本的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了保障范圍擴(kuò)大。

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)取得預(yù)期成效：2016年以來，按照黨的十八屆五中全會(huì)和“十三五”規(guī)劃要求，人社部印發(fā)了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，選擇上海、成都、青島等15個(gè)地市組織試點(diǎn)。到2017年7月底，有13個(gè)城市已經(jīng)正式出臺(tái)文件并且開始試點(diǎn)。這些試點(diǎn)城市多以醫(yī)保人群作為參保目標(biāo)，以醫(yī)保結(jié)余基金作為長期護(hù)理保險(xiǎn)的啟動(dòng)基金，針對“長護(hù)”試點(diǎn)人員的基本生活照料和生活性醫(yī)療護(hù)理，提供居家、社區(qū)和醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的不低于70%的報(bào)銷補(bǔ)償。從試點(diǎn)成效看：減輕了失能人員、尤其是失能老人的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展，改善了家庭生活質(zhì)量，優(yōu)化了醫(yī)療資源利用效率。

全面部署工作 謀長遠(yuǎn)

在肯定成果的同時(shí)，游鈞也提醒，醫(yī)保工作與新發(fā)展目標(biāo)有差距，因此還需深刻分析和把握醫(yī)保改革面臨的諸多困難。他指出，當(dāng)前醫(yī)保面臨5大挑戰(zhàn)：平衡多元利益訴求的挑戰(zhàn)；醫(yī)?；疬\(yùn)行總體良好，但支出風(fēng)險(xiǎn)無時(shí)不在的挑戰(zhàn)；醫(yī)保在醫(yī)改中如何定位的挑戰(zhàn)；醫(yī)?；鹑绾卧诶娴牟┺闹幸?guī)避風(fēng)險(xiǎn)和增強(qiáng)效率的挑戰(zhàn)；互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代帶給醫(yī)保的挑戰(zhàn)。

為此他要求：在深化支付方式改革的同時(shí)，統(tǒng)籌做好醫(yī)保各項(xiàng)重點(diǎn)工作。要深入推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度統(tǒng)一和一體化管理，使制度融合取得明顯成效，讓群眾享受到實(shí)實(shí)在在的獲得感；打好醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，完善醫(yī)保扶貧政策，發(fā)揮政策整體協(xié)同功能和托底保障作用，切實(shí)提高貧困人口受益水平；9月底前全面完成醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算；穩(wěn)妥推進(jìn)基本醫(yī)保與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)；扎實(shí)推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)并做好總結(jié)評(píng)估；主動(dòng)推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向主要是醫(yī)療服務(wù)，換言之，主要是支付方式改革,游鈞強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前要把支付方式改革放在全民醫(yī)保改革的關(guān)鍵位置，深入貫徹落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革指導(dǎo)意見》，分類推進(jìn),建立完善適應(yīng)不同人群、不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。要重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)，開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，進(jìn)一步完善按人頭、按床日等付費(fèi)方式，強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善醫(yī)保協(xié)議管理，全面推進(jìn)智能監(jiān)控系統(tǒng)。同時(shí)，要加強(qiáng)配套改革，加強(qiáng)基金預(yù)算管理，完善醫(yī)保支付政策措施，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。據(jù)了解，未來國家層面將加強(qiáng)對支付方式改革的指導(dǎo)，及時(shí)開展效果評(píng)估。

深化支付方式改革 有突破

從地方實(shí)踐看，北京市深入貫徹落實(shí)人社部工作要求，積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，目前已從單一的按項(xiàng)目付費(fèi)，逐步形成了以總額控制為主，單病種付費(fèi)、定額付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)等多種類型并存的復(fù)合式支付方式。值得一提的是，北京在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革過程中，高度重視分級(jí)診療制度建設(shè)，比如總額控制門診指標(biāo)向低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，住院指標(biāo)向級(jí)別高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步加大對社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜力度，實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷，超支不需分擔(dān)。為方便常見病、慢性病和老年病患者在社區(qū)就近就醫(yī)用藥，免去為開藥到大醫(yī)院往返奔波排隊(duì)的麻煩，北京還出臺(tái)了一系列配套措施：一是不斷增加社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，目前社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有1400多家，方便百姓就近就醫(yī)；二是統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院的醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍；三是高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四種慢性病患者，可享受兩個(gè)月長處方報(bào)銷便利；四是鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展居家上門醫(yī)療服務(wù)和建立家庭病床，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保均按規(guī)定予以報(bào)銷；五是無論門診還是住院，只要病情需要，參保人員都可以順暢地進(jìn)行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院；六是對社區(qū)和大醫(yī)院，實(shí)行“差異化”的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)報(bào)銷政策，讓患者在社區(qū)就醫(yī)費(fèi)用明顯低于大醫(yī)院，同時(shí)提高社區(qū)報(bào)銷比例，職工在社區(qū)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到90%。

據(jù)北京市醫(yī)保中心主任杜鑫介紹，自醫(yī)保支付方式改革全面實(shí)施以來，北京醫(yī)?；鹬С鲈龇鹉晗陆担t(yī)療費(fèi)用過快增長的勢頭得到控制，職工醫(yī)保人均基金支出增幅從2012年的18%下降至2016年的7%，與此同時(shí)，服務(wù)量逐年穩(wěn)步增長，且迄今沒有收到因?qū)嵤┛傤~控制而導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓縮費(fèi)用支出、推諉病人的反映。

廣東省在實(shí)施總額控制的基礎(chǔ)上，針對住院普遍開展按病種付費(fèi)，其中汕頭、中山、清遠(yuǎn)三市實(shí)行按病種分值付費(fèi)（汕頭4725種，中山4817種，清遠(yuǎn)2637種）；珠海、東莞、佛山實(shí)行總額預(yù)算付費(fèi)；還有15個(gè)市實(shí)行平均定額付費(fèi)，并對腫瘤等重大疾病高額醫(yī)療費(fèi)用超過次均定額部分予以補(bǔ)償。深圳市對5家醫(yī)院集團(tuán)（緊密型醫(yī)聯(lián)體）實(shí)行總額預(yù)算付費(fèi)、結(jié)余留用、超支分擔(dān)的支付方式。此外，各市針對精神病、老年慢性病等實(shí)施按床日付費(fèi)。門診方面，對不同的病種給予不同的限額標(biāo)準(zhǔn)；對家庭醫(yī)生或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的普通門診服務(wù)，主要采用按人頭付費(fèi)，實(shí)施“定額包干，年度結(jié)算”。

持續(xù)、有效的支付方式改革，減輕了參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。2012年到2016年，廣東省參保職工住院實(shí)際報(bào)銷比例由71%提高到76%，參保居民實(shí)際報(bào)銷比例由56%提高到64%。2016年，參保人住院次均醫(yī)療費(fèi)用8927元，遠(yuǎn)低于全省人均醫(yī)療費(fèi)用水平（11007元）。與此同時(shí)，支付方式改革還支持了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。2012年到2016年，納入廣東醫(yī)保協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從6052家增加到20842家。此外，通過合理傾斜總額控制指標(biāo)、開展普通門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)、賦予基層機(jī)構(gòu)更大管理職責(zé)等方式，推動(dòng)了分級(jí)診療服務(wù)體系建設(shè)。廣東省社保局局長闕廣長透露，該省2017年起推行的“完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”，將確保2017年底病種數(shù)不少于100種。■