■文／仇雨臨 王昭茜

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的理論思考

■文／仇雨臨 王昭茜

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合盡管從制度上全面覆蓋了所有國民，但其呈現(xiàn)出“二元失衡”與“三維分立”態(tài)勢，不利于城鄉(xiāng)居民的健康權(quán)益維護(hù)，阻礙著城鄉(xiāng)一體化的進(jìn)程，也削弱了基于大數(shù)法則的疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的作用。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合是真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全民化的關(guān)鍵步驟，是醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型升級的核心內(nèi)容。2016年1月，國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》在打破醫(yī)療保障“二元失衡”與“三維分立”的態(tài)勢中邁出了關(guān)鍵一步，城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)公平共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與效率優(yōu)化是制度整合的重要目標(biāo)。如何認(rèn)識城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合？筆者認(rèn)為應(yīng)從理念、需求、目標(biāo)與規(guī)律等幾方面考量。

核心理念——社會公平

公平是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的核心理念。社會公平和善治是建設(shè)社會主義和諧社會的兩塊基石。社會公平就是社會的政治利益、經(jīng)濟(jì)利益和其他利益在全體社會成員之間合理而平等的分配，它意味著權(quán)利的平等、分配的合理、機(jī)會的均等和制度的公正。正義是一切社會制度的首要價(jià)值，醫(yī)療保障作為一項(xiàng)社會制度，需要以公平正義為首要價(jià)值，保障健康資源的合理平等分配，滿足全體社會成員對健康機(jī)會的平等享有。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合就是通過城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障資源的再分配，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民平等享有健康權(quán)利。

公平可以分為權(quán)利公平、機(jī)會公平和規(guī)則公平。首先，權(quán)利公平指憲法和法律賦予國民相同的權(quán)利，這是實(shí)現(xiàn)公平的基礎(chǔ)和依據(jù)。我國三項(xiàng)醫(yī)保制度的建立，把參與醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利賦予了每個(gè)國民。但是賦予了權(quán)利并不等于實(shí)現(xiàn)了權(quán)利公平，權(quán)利公平還要求賦予權(quán)利的內(nèi)容相等。目前我國城鄉(xiāng)居民在參加醫(yī)療保險(xiǎn)上存在較大差異，如繳費(fèi)水平、報(bào)銷比例、起付線、封頂線、最高限額等方面，這實(shí)際上造成了城鄉(xiāng)居民權(quán)利的不平等。醫(yī)保全覆蓋僅是一種顯性公平，而制度分割是一種隱性不公平。醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，使農(nóng)村居民獲得便捷、高效、均等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而化解制度之間以及制度下隱藏的權(quán)利不公，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)權(quán)利公平。

其次，機(jī)會公平指國民擁有通過權(quán)利獲得利益的機(jī)會，真正的機(jī)會公平需要向弱者傾斜，這是實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)公平的方式。由于個(gè)人的先天稟賦和后天條件的不同，必然導(dǎo)致國民個(gè)體通過權(quán)利獲得權(quán)益的機(jī)會是不公平的。因此實(shí)現(xiàn)機(jī)會的公平，需要通過新的社會政策對處于不利地位的弱勢群體給予照顧。醫(yī)療資源分布是否合理，城鄉(xiāng)居民獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性是否相同，都反映了機(jī)會是否公平?，F(xiàn)實(shí)中城市居民比農(nóng)村居民擁有更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源，農(nóng)村居民利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的隱性成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城市居民，醫(yī)療服務(wù)的可及性不如城市居民。社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度如果任由城鄉(xiāng)“二元失衡”“三維分立”的態(tài)勢繼續(xù)發(fā)展，而不去整合，即使這三種制度做得再好，也將造成原有不公平的擴(kuò)大。只有通過醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)整合，城鄉(xiāng)居民擁有相同的化解風(fēng)險(xiǎn)的能力，才能實(shí)現(xiàn)機(jī)會的公平。此外通過城鄉(xiāng)統(tǒng)籌使農(nóng)民獲得更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使其獲取與城市居民同等化解疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，從而實(shí)現(xiàn)機(jī)會公平。

第三，規(guī)則公平指國民不被制度排斥或沒有被分為不同等級進(jìn)入不同的制度安排，而是在統(tǒng)一的制度下，受到同樣的規(guī)則約束，這是實(shí)現(xiàn)公平的有力保障。國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”要求。由此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合在統(tǒng)一的制度規(guī)則下進(jìn)行管理，使得城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保權(quán)利受統(tǒng)一規(guī)則的保護(hù)，促進(jìn)了醫(yī)療保障的規(guī)則公平。但是目前多數(shù)地區(qū)差異化的繳費(fèi)和待遇機(jī)制，使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的差距從過去的制度之間轉(zhuǎn)變到制度內(nèi)部。因此，整合后的繳費(fèi)與待遇機(jī)制需要隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，逐步從“一制多檔”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙恢埔粰n”， 再走向全面統(tǒng)一。

總之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合以社會公平為核心理念，通過保障待遇全民化、醫(yī)療資源合理化、制度架構(gòu)統(tǒng)一化，構(gòu)成完整公平的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。

現(xiàn)實(shí)需求——風(fēng)險(xiǎn)防范

健康風(fēng)險(xiǎn)是指人們罹患疾病后健康水平下降、影響日常生活和勞動(dòng)生產(chǎn)力、給個(gè)人和家庭帶來損失的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療服務(wù)即是對健康風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對，醫(yī)療保障則是對醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用補(bǔ)償。因此，可以說醫(yī)療保障也是健康風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對機(jī)制，醫(yī)療保障的發(fā)展是與健康風(fēng)險(xiǎn)的演變相伴而生的，是人們在健康風(fēng)險(xiǎn)的沖擊下為應(yīng)對健康風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合成為命運(yùn)共同體，達(dá)成了合作的共識。雖然某些疾病具有地域性特征，但更多的常見病是跨地域的疾病，因而這種合作需要打破地域的限制。許多流行病學(xué)家強(qiáng)調(diào)，伴隨著一個(gè)國家的社會組織由農(nóng)村社會轉(zhuǎn)向城市社會，從農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)者轉(zhuǎn)向工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)者的每一個(gè)階段，都會有規(guī)律地產(chǎn)生相應(yīng)的衛(wèi)生問題?？梢姡S著經(jīng)濟(jì)活動(dòng)與勞動(dòng)力跨區(qū)域、跨城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)移與流動(dòng)的普遍化，健康風(fēng)險(xiǎn)也隨著經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的轉(zhuǎn)移而跨地域流動(dòng)，從而作為應(yīng)對機(jī)制的醫(yī)療保障也需要隨著健康風(fēng)險(xiǎn)的擴(kuò)散而逐漸擴(kuò)展其覆蓋范圍。同時(shí)，根據(jù)大數(shù)法則，參加同一個(gè)醫(yī)保制度的人口越多，基金池越大，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力越強(qiáng)。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合也是應(yīng)對城鄉(xiāng)居民健康風(fēng)險(xiǎn)跨地區(qū)流動(dòng)以及增強(qiáng)其抗風(fēng)險(xiǎn)能力的現(xiàn)實(shí)需求。

績效目標(biāo)——效率優(yōu)化

社會公平是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的核心理念，在追求公平的同時(shí)同樣需要進(jìn)行醫(yī)療保障制度的效率優(yōu)化。效率是反映經(jīng)濟(jì)活動(dòng)與社會資源配置有效性的概念。效率最直接的考慮就是投入產(chǎn)出比的問題，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合可以理解為在現(xiàn)有投入的基礎(chǔ)上追求更大的產(chǎn)出，也就是對已有資源配置的優(yōu)化，提高醫(yī)療保障相關(guān)資源配置的有效性，包括財(cái)政的補(bǔ)貼效率、服務(wù)的經(jīng)辦效率等內(nèi)容。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度分割加大了管理成本，降低了管理效率，其帶來的問題可總結(jié)為“三個(gè)不利于”和“三個(gè)重復(fù)”，即不利于體現(xiàn)社會公平、不利于人力資源流動(dòng)、不利于醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，以及居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的過程，既是對制度的整合同時(shí)也是對服務(wù)經(jīng)辦、醫(yī)療資源的整合與重新配置，通過減少重復(fù)參保、精準(zhǔn)政府補(bǔ)貼、促進(jìn)轉(zhuǎn)移接續(xù)、提高經(jīng)辦能力、發(fā)揮醫(yī)療保障抵御健康風(fēng)險(xiǎn)功能、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度效率優(yōu)化的路徑，構(gòu)成城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的績效目標(biāo)。

發(fā)展規(guī)律——制度變遷

變遷一般是對構(gòu)成制度框架的規(guī)則、準(zhǔn)則和實(shí)施的組合所作的邊際調(diào)整，技術(shù)變遷與制度變遷是社會與經(jīng)濟(jì)演進(jìn)的基本核心，這兩者都呈現(xiàn)出路徑依賴特征。醫(yī)療保障制度自身歷史階段的發(fā)展、宏觀環(huán)境的變化以及制度當(dāng)下的探索實(shí)踐表明，醫(yī)療保障制度一直處于變遷之中。在三項(xiàng)醫(yī)保制度建立后，醫(yī)療保障進(jìn)行整合正是制度發(fā)展完善的必由之路，因此具有合理性與必要性。一方面，城市化進(jìn)程不斷打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，從分立走向統(tǒng)一是必然的發(fā)展趨勢，作為與之配套的社會保障制度也需要同時(shí)做出轉(zhuǎn)變。在我國加強(qiáng)收入分配制度改革、推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化發(fā)展和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的背景下，社會保障的城鄉(xiāng)分割與碎片化已經(jīng)成為制約社會保障未來發(fā)展和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要問題。醫(yī)保城鄉(xiāng)整合有利于城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，有利于人口流動(dòng)。另一方面，從單位內(nèi)部的勞保醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療到覆蓋所有城鎮(zhèn)職工的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從村域集體經(jīng)濟(jì)內(nèi)部的舊農(nóng)合到覆蓋全體農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這些變化體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度處在一個(gè)從集體（單位）內(nèi)部的風(fēng)險(xiǎn)互助到全體國民合作共享的發(fā)展過程，醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)整合正是對這一歷史路徑的延續(xù)，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)療保障制度的保障范圍與保障能力。因此，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度也需要從制度的演化中尋找路徑，在經(jīng)辦中，尊重社會醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)律，以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方機(jī)構(gòu)履行管理職責(zé)；在整合進(jìn)程中，以分檔繳費(fèi)過渡到一檔繳費(fèi)，再走向全面統(tǒng)一；同時(shí)建立制度之間的轉(zhuǎn)化機(jī)制，在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度之后，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的對接，最終實(shí)現(xiàn)人人均等享有的醫(yī)療保障制度。

新中國成立以來我國醫(yī)保制度的發(fā)展，新老制度的更替，制度一直處于變遷之中。以公平正義為核心理念，以居民健康風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對為己任，以效率優(yōu)化為追求，以醫(yī)療保障制度的歷史路徑為依據(jù)，深入推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展，使全體社會成員享有更完善的醫(yī)保制度。■

中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院