張麗琴 唐正文 章向成 陳萬美 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 淮安 3300)

不同血液凈化方法對膿毒癥急性腎損傷患者血流動力學(xué)及預(yù)后的影響

張麗琴 唐正文1章向成2陳萬美1(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 淮安 223300)

目的探討不同血液凈化方法對膿毒癥急性腎損傷(SAKI)患者血流動力學(xué)及預(yù)后的影響。方法選擇SAKI患者136例，根據(jù)血液凈化方式的不同分為觀察組和對照組各68例，兩組均給予常規(guī)針對性治療，并給予血液凈化治療，觀察組選擇連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)，對照組選擇間歇性血液透析(IHD)，監(jiān)測并對比兩組預(yù)后指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)〔心率(HR)，平均動脈壓(MAP)，血氧飽和度(SaO2)〕、實驗室指標(biāo)(血肌酐和白蛋白)，并對比兩組不同時期急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ變化值及少尿天數(shù)。結(jié)果觀察組腎功能恢復(fù)率較對照組明顯升高(P<0.05)。治療后兩組HR明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，MAP和SaO2水平均明顯升高(均P<0.05)。治療后兩組APACHEⅡ評分和血肌酐水平明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，白蛋白水平明顯高于對照組(均P<0.05)。觀察組Ⅰ期患者APACHEⅡ評分變化值明顯大于對照組，而少尿天數(shù)明顯少于對照組(均P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用CRRT與IHD方式均可有效治療SAKI患者，能夠改善患者血流動力學(xué)及預(yù)后，但CRRT的腎功能恢復(fù)率更高，對Ⅰ期SAKI患者的預(yù)后更好。

血液凈化方法；膿毒癥急性腎損傷；血流動力學(xué)

膿毒癥急性腎損傷(SAKI)預(yù)后較差，不及時治療病死率可超過50%〔1〕。有報道指出，膿毒癥可經(jīng)多種途徑引起腎損傷，但主要的作用機(jī)制是機(jī)體中過量炎性介質(zhì)導(dǎo)致患者腎臟發(fā)生血流動力學(xué)變化，進(jìn)而引起腎缺血性低灌注，致使多臟器功能損害〔2〕。血液凈化方式是目前治療SAKI的有效措施，連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)及間歇性血液透析(IHD)為臨床常用的血液凈化方式，其中CRRT是由體外循環(huán)的血液凈化措施連續(xù)而緩慢地將水和溶質(zhì)進(jìn)行清除的一類治療技術(shù)，而IHD可通過血液置換及相關(guān)措施過濾機(jī)體中的毒素及多余水分，從而發(fā)揮治療作用，但對于SAKI患者的治療選用何種血液凈化方式存在一定爭議。本文擬分析CRRT及IHD對SAKI患者血流動力學(xué)及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2012年8月至2017年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院接受治療的SAKI患者136例，男76例，女60例；年齡20～67〔平均(42.68±8.33)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2001年國際膿毒癥定義會議制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及2004年急性腎損傷RIFLE分層及診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；(2)知情同意；(3)年齡≥20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他種類的腎臟疾病者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并血液疾病者；(4)病歷資料缺失者。根據(jù)血液凈化方式的不同分為觀察組和對照組各68例，其中觀察組男40例，女28例；年齡20～65〔平均(41.99±9.05)〕歲；腎損傷分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期30例，Ⅲ期10例。對照組男36例，女32例；年齡22～67歲，平均年齡(42.92±8.47)歲；腎損傷分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期32例，Ⅲ期7例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審批準(zhǔn)。

1.2研究方法 兩組均給予常規(guī)針對性治療膿毒癥，并給予血液凈化治療，為患者建立好血管通路，嚴(yán)格按照規(guī)范實施消毒及更換導(dǎo)管。觀察組選擇CRRT，行連續(xù)性靜-靜脈型血液濾過，其中置換液為Port配方，經(jīng)稀釋后輸入，設(shè)置置換量為2 000～4 000 ml/h，血流量250～300 ml/min。視患者容量負(fù)荷及病情需要的情況調(diào)節(jié)凈超濾量?；颊呓邮蹸RRT 3～12次，總次數(shù)408次。對照組選擇IHD，其中透析液內(nèi)鈉濃度為135～138 mmol/L，視患者血鉀情況合理選取透析液的鉀濃度。通過低分子肝素實施抗凝，對于嚴(yán)重出血傾向亦或是存在活動性出血者實施無肝素治療。3次/w或每日透析4～5 h/次，IHD次數(shù)5～21次，透析總次數(shù)612次。

1.3觀察指標(biāo) 隨訪3個月，對比兩組預(yù)后(病死率及腎功能恢復(fù)率)。分別于治療前及治療完成后采用PM-9000型多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀檢測兩組血流動力學(xué)指標(biāo)：心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SaO2)。于治療前及治療完成后抽取患者晨間空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心15 min，分離血清后采用自動生化分析儀及自配試劑檢測兩組實驗室指標(biāo)(血肌酐和白蛋白)。比較不同時期急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ〔4〕變化值及少尿天數(shù)。APACHEⅡ評分理論總分值71分，得分越高，表示患者癥狀越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組預(yù)后比較 觀察組病死率〔35例(51.47%)〕與對照組〔37例(54.41%)〕比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.118,P=0.731)。觀察組腎功能恢復(fù)率〔30例(44.12%)〕較對照組〔16例(23.53%)〕明顯升高(χ2=6.439,P=0.011)。

2.2兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組HR比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但觀察組MAP和SaO2水平明顯低于對照組(均P<0.05)。治療后兩組HR明顯降低，MAP和SaO2水平明顯升高，且觀察組HR明顯低于對照組(均P<0.05)，但兩組MAP和SaO2水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.3兩組實驗室指標(biāo)比較 治療前兩組APACHEⅡ評分、血肌酐及白蛋白水平相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療后觀察組APACHEⅡ評分和血肌酐水平及對照組APACHEⅡ評分明顯降低，且觀察組APACHEⅡ評分和血肌酐水平明顯低于照組，白蛋白水平明顯高于對照組(均P<0.05)。見表2。

2.4兩組不同腎損傷分期APACHEⅡ評分變化值及少尿天數(shù)比較 觀察組Ⅰ期患者APACHEⅡ評分變化值明顯大于對照組，而少尿天數(shù)明顯少于對照組(均P<0.05)；兩組Ⅱ期和Ⅲ期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

表2 兩組實驗室指標(biāo)比較

表3 兩組不同時期APACHEⅡ評分變化及少尿天數(shù)比較

3 討 論

膿毒癥通常是由于感染源的作用而導(dǎo)致的一類全身性炎性反應(yīng)綜合征。此病造成的累及范圍較廣，可進(jìn)一步引發(fā)急性腎損傷和多器官功能障礙綜合征(MODS)等癥狀而嚴(yán)重威脅患者的生命安全〔4〕。當(dāng)前關(guān)于膿毒癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰，主要可能與復(fù)雜性全身炎癥型網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷及宿主針對病原微生物與毒素產(chǎn)生的異常性反應(yīng)等因素有關(guān)，也與機(jī)體的多系統(tǒng)和多器官的病理生理變化緊密相關(guān)。SAKI是在膿毒癥病情上進(jìn)一步進(jìn)展而累及腎臟功能的一種疾病，據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，合并有急性腎衰竭的膿毒癥患者死亡率高達(dá)74%〔5〕。當(dāng)前臨床上對于SAKI的治療主要依靠CRRT或IHD血液凈化等措施進(jìn)行處理，CRRT的血流動力學(xué)較為穩(wěn)定，且具有較高的溶質(zhì)清除率，而IHD能夠增加透析時間，且超濾也比較平穩(wěn)緩慢，對于低血壓的預(yù)防及酸堿平衡的保持具有較好的作用。由于臨床上兩種血液凈化方式針對SAKI的治療并無統(tǒng)一共識，選擇何種方式治療SAKI患者已成為困擾臨床醫(yī)學(xué)工作者的研究課題之一。

本文結(jié)果符合陳玉紅等〔6〕的報道結(jié)果，提示CRRT與IHD均可控制患者的病死率，但應(yīng)用CRRT血液凈化方式更有利于SAKI患者的腎功能恢復(fù)。主要是因為CRRT具有相對較高的毒素清除效果及針對中分子類物質(zhì)的清除作用，且此種清除效果比較恒定，基本不會受到超濾量的影響，因此能夠更好地促進(jìn)患者的腎功能恢復(fù)。而IHD存在毒素清除高峰及低谷改變情況，致使血容量及血漿滲透壓的波動較大，產(chǎn)生的治療效果不及CRRT方式。同時，本文結(jié)果提示兩種血液凈化方式均可較好地改善患者血氣指標(biāo)水平，且觀察組對于HR的改善效果更佳。原因主要與CRRT的優(yōu)點有關(guān)，其生物相容性比較好，可補足所需有效循環(huán)的血容量水平，并能較好地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定〔7〕。此外本文結(jié)果提示CRRT方式能夠更好地改善患者的病情狀態(tài)及腎功能水平。主要是因為CRRT方式能夠有效改善SAKI患者機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，還能去除炎性介質(zhì)，優(yōu)化組織的氧合代謝，并且能夠清除在體內(nèi)蓄積的代謝毒性物質(zhì)，最終改善機(jī)體的癥狀及腎功能〔8〕。本研究結(jié)果還提示，對于Ⅰ期SAKI患者而言，實施CRRT產(chǎn)生的預(yù)后更佳，這也符合錢陽晶等〔9〕報道的結(jié)果。原因主要與CRRT的作用機(jī)制有關(guān)，其在SAKI患者早期時應(yīng)用的效果更加明顯，而隨著疾病的進(jìn)展，Ⅱ期和Ⅲ期患者治療難度增大，此時應(yīng)用CRRT或IHD均可獲得一定的效果〔10，11〕。

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9錢陽晶，楊定平.高容量血液濾過治療膿毒癥合并急性腎損傷療效分析〔J〕.臨床腎臟病雜志，2016；16(6)：360-4.

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R692

A

1005-9202(2017)24-6182-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.077

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液凈化中心

2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院ICU

張麗琴(1971-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事腎臟內(nèi)科研究。

〔2017-08-20修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)