馬 騰 (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

早期康復(fù)治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療患者日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能的影響

馬 騰 (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

目的探討早期康復(fù)治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療患者日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法股骨轉(zhuǎn)子間骨折高齡患者130例均針對(duì)骨折狀態(tài)采取內(nèi)固定方式做骨折處理，結(jié)合患者自身康復(fù)干預(yù)意愿及實(shí)際狀態(tài)分組。觀察組65例在內(nèi)固定治療期實(shí)施早期康復(fù)治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組65例僅開展常規(guī)術(shù)后康復(fù)護(hù)理，均持續(xù)觀察6個(gè)月，利用Barthel指數(shù)評(píng)估日常生活能力，應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)活動(dòng)量表觀察運(yùn)動(dòng)功能改善情況。結(jié)果觀察組術(shù)后3、6個(gè)月Barthel評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組Harris髖關(guān)節(jié)活動(dòng)及髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組骨轉(zhuǎn)子間骨折恢復(fù)期內(nèi)并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療期間開展早期康復(fù)治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)患者骨關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，緩解骨傷及手術(shù)疼痛，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者生活能力提升，改善運(yùn)動(dòng)功能。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；內(nèi)固定；早期康復(fù)訓(xùn)練；生活能力；運(yùn)動(dòng)功能

股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率占全身各處骨折損傷總比1%～3%，尤其在近幾年國內(nèi)老齡化社會(huì)現(xiàn)象突顯，而老年群體因機(jī)體退行性病變及骨質(zhì)疏松等高風(fēng)險(xiǎn)誘因，導(dǎo)致臨床骨科中股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率不斷增長(zhǎng)〔1〕。而高齡人員多伴有一種或多種慢性疾病，加之骨折因素，造成患者生命質(zhì)量嚴(yán)重降低，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，由此，臨床中也將這類骨折損傷稱之為高齡人群最后的骨折〔2,3〕。目前臨床中對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療首選手術(shù)方式，即利用外科手術(shù)方式做股骨轉(zhuǎn)子間復(fù)位內(nèi)固定，有效提高患者后期存活率；因患者骨損傷生物功能特殊性，加年齡因素，造成術(shù)后恢復(fù)效果不足，易導(dǎo)致高齡患者手術(shù)內(nèi)固定后生活能力、運(yùn)動(dòng)功能降低〔4〕。本文回顧性分析股骨轉(zhuǎn)子間骨折高齡患者內(nèi)固定手術(shù)治療期實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)預(yù)后的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2015年6～12月股骨轉(zhuǎn)子間骨折高齡患者130例，年齡61～85歲，平均(69.35±6.25)歲；男77例，女53例；均通過X線、CT等影像學(xué)檢測(cè)，確診符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；均為閉合性骨折，依據(jù)Evans分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型28例，Ⅱ型42例，Ⅲ型47例，Ⅳ型13例；骨折位置：左側(cè)74例，右側(cè)56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均具備手術(shù)治療指征并實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)處理；③患者及家屬知情同意；④患者自身精神認(rèn)知功能正常，有良好配合依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②伴有精神異?；蛘J(rèn)知功能異常；③合并嚴(yán)重腫瘤疾??；④骨折前已完全喪失行走能力或偏癱。根據(jù)骨折狀態(tài)采取內(nèi)固定方式做骨折處理，結(jié)合患者自身康復(fù)干預(yù)意愿及患者實(shí)際狀態(tài)分為觀察組和對(duì)照組各65例。觀察組在內(nèi)固定治療期實(shí)施早期康復(fù)治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組僅開展常規(guī)術(shù)后康復(fù)護(hù)理。兩組臨床基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法 兩組均實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，并遵循患者機(jī)體狀態(tài)、骨折傷情采取動(dòng)力髖螺釘方式內(nèi)固定處理；針對(duì)伴有骨質(zhì)疏松患者給予對(duì)癥輔助治療。對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)期間內(nèi)重點(diǎn)針對(duì)患者髖關(guān)節(jié)區(qū)域進(jìn)行被動(dòng)性鍛煉，指導(dǎo)患者屈膝伸展活動(dòng)，可給予持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(CPM)進(jìn)行常規(guī)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，每日早晚做運(yùn)動(dòng)鍛煉1次，每次活動(dòng)時(shí)間控制在20～30 min。觀察組內(nèi)固定治療期實(shí)施早期康復(fù)治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，重點(diǎn)針對(duì)小腿三頭肌、股四頭肌、踝背伸肌等部位做康復(fù)鍛煉指導(dǎo)；并結(jié)合骨傷特點(diǎn)及個(gè)人需求制定股骨轉(zhuǎn)子間骨折高齡人員早期鍛煉康復(fù)計(jì)劃。見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折早期鍛煉康復(fù)計(jì)劃

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)觀察6個(gè)月，利用Barthel指數(shù)〔6〕評(píng)估患者日常生活能力，記錄并發(fā)癥；應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)活動(dòng)量表觀察運(yùn)動(dòng)功能改善情況〔7〕，優(yōu)：骨傷側(cè)髖關(guān)節(jié)無疼痛感，活動(dòng)伸展恢復(fù)率80%以上，行動(dòng)正常；良：骨傷側(cè)髖關(guān)節(jié)偶伴輕度疼痛感，活動(dòng)伸展恢復(fù)率60%～80%，行動(dòng)需輔以行走拐杖；可：骨傷側(cè)髖關(guān)節(jié)伴有中度疼痛感，活動(dòng)伸展恢復(fù)率40%～60%，無法自理生活，需攙扶行動(dòng)；差：骨傷側(cè)髖關(guān)節(jié)伴強(qiáng)烈的疼痛感，活動(dòng)伸展恢復(fù)率低于40%，無法自理生活，不能下床活動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后Barthel評(píng)分比較 觀察組術(shù)后3、6個(gè)月Barthel

評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.001)，見表3。

2.2兩組術(shù)后半年運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況比較 觀察組鍛煉6個(gè)月后，Harris髖關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)效果及髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

2.3兩組并發(fā)癥情況 觀察組恢復(fù)期內(nèi)并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表3 兩組術(shù)后Barthel評(píng)分比較分，n=65)

表4 兩組術(shù)后半年運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況

表5 兩組并發(fā)癥情況〔n(%),n=65〕

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為高齡人群較為常見且多發(fā)性骨損傷之一，因骨折部位生理結(jié)構(gòu)的特殊性及生物力學(xué)特征，受損后可導(dǎo)致穩(wěn)定性破壞；而患者長(zhǎng)時(shí)間的臥床限制活動(dòng)，將造成肌肉骨骼失用性萎縮〔8〕。老年高齡患者多伴有各類慢性疾病，患者骨折后期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高。如Yoo等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，股骨骨折后若僅僅依靠手術(shù)的復(fù)位處理，而缺乏與之相應(yīng)的規(guī)范化康復(fù)指導(dǎo)，其患者自身股骨功能將形成障礙性損傷，造成股骨功能喪失，甚至增加患者后期再次骨折風(fēng)險(xiǎn)。而Dou?a等〔10〕通過針對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折患者做術(shù)后肢體功能恢復(fù)調(diào)查指出，髖關(guān)節(jié)受長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)因素及骨傷而缺乏相應(yīng)的肢體肌肉鍛煉，造成肌無力或骨關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)而造成骨折愈合遲緩。由此表明，康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)股骨骨折患者的后期康復(fù)有重要意義。不過目前臨床中在股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究多重視手術(shù)治療方式、內(nèi)固定處理〔11～15〕，在骨折患者圍術(shù)期的早期康復(fù)及功能鍛煉方面研究相對(duì)不足，缺乏完善、統(tǒng)一的康復(fù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)代臨床研究認(rèn)為，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者肢體功能康復(fù)的關(guān)鍵在于骨折損傷的處理與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的合理性，良好的骨傷干預(yù)措施可增強(qiáng)患者后期肢體功能鍛煉的靈活度〔16,17〕，而規(guī)范、完善的康復(fù)措施也需要結(jié)合患者骨傷復(fù)位愈合情況及生物應(yīng)力機(jī)制進(jìn)行科學(xué)的制定。Chang等〔18〕調(diào)查指出，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療可針對(duì)患者骨傷及后期康復(fù)的有利因素進(jìn)行制定方案，并按照骨折恢復(fù)的穩(wěn)定性、可靠性指導(dǎo)完善的術(shù)后康復(fù)預(yù)案，由此達(dá)到骨折與康復(fù)的一體化治療干預(yù)。陳新偉等〔19,20〕結(jié)合生物機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在早期的康復(fù)鍛煉中可有效促進(jìn)靜脈血運(yùn)循環(huán)，增強(qiáng)淋巴液的快速回流，避免纖維蛋白及骨傷區(qū)域組織滲液的沉積，防止肌肉與肌腱的相互粘連，避免肌肉萎縮，提高了患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)?？茖W(xué)的早期康復(fù)治療與鍛煉指導(dǎo)促進(jìn)患者骨傷腫脹組織的消退，緩解疼痛感染，增加肌肉與關(guān)節(jié)的活動(dòng)效率，促進(jìn)患者早期康復(fù)中骨愈合效果；另外針對(duì)高齡患者，科學(xué)的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)也減少患者骨質(zhì)疏松的發(fā)展，控制并發(fā)癥發(fā)生。

1Nasab SA,Khorramdin E.The essessment of mortality and quality of life after intertrochanteric fracture of femur in patients older than 60 at Emam Khomeini Hospital of Ahvaz:〔J〕.Pakistan J Med Sci,2017;33(4):895-8.

2米 寧,高仕長(zhǎng).PFNA與DHS治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效對(duì)比研究〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2013;42(28):3353-4.

3馬 俊,寧顯明,邵大洪.全髖關(guān)節(jié)和人工股骨頭置換術(shù)治療高齡患者股骨頸骨折的臨床效果比較〔J〕.山東醫(yī)藥,2010;50(3):66-7.

4Zhang S,Zhang Y,Wang S,etal.Clinical efficacy and safety of limited internal fixation conbined with external fixation for Pilon fracture: a systematic review and meta-analysis〔J〕.Chin J Traumatol,2017;20(2):94.

5Mcrae R,Esser M,著.徐衛(wèi)東，侯鐵勝，譯.實(shí)用骨折治療學(xué)〔M〕.第4版.上海：第二軍醫(yī)大出版社,2006:20-7.

6侯東哲,張 穎,巫嘉陵,等.中文版Barthel指數(shù)的信度與效度研究〔J〕.臨床薈萃,2012;27(3):219-21.

7白曉軍,賀永進(jìn),康 凱,等.PFNA對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的愈合情況及Harris評(píng)分的影響〔J〕.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015;12(4):62-4.

8Milte R,Crotty M.Musculoskeletal health,frailty and functional decline〔J〕.Best Pract Res Clin Rheumatol,2014;28(3):395-410.

9Yoo JI,Ha YC,Lim JY,etal.Early rehabilitation in elderly after arthroplasty versus internal fixation for unstable intertrochanteric fractures of femur:systematic review and meta-analysis〔J〕.J Korean Med Sci,2017;32(5):858-67.

10Dou?sa P,Skálarosenbaum J.Nailing of inter and subtrochanteric fractures operative technique〔J〕.Rozhlchir,2013;92(10):615-20.

11梁昌詳,詹世強(qiáng),肖 丹,等.老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療策略〔J〕.中國矯形外科雜志,2013;21(12):1247-8.

12張永興,郭衛(wèi)東,郝福玲,等.PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床體會(huì)〔J〕.中國矯形外科雜志,2014;22(16):1523-5.

13宋朝暉,李玉佳,王慶賢,等.多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作模式與傳統(tǒng)模式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志,2014;30(6):569-73.

14嚴(yán) 飛,曹 澤,趙理平,等.兩種手術(shù)方法治療高齡骨質(zhì)疏松患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床效果比較〔J〕.山東醫(yī)藥,2014;54(31):47-9.

15曾 浩,劉 忠,伍 峰.不同植入物修復(fù)老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折:生物相容性特征〔J〕.中國組織工程研究,2015;19(39):6339-44.

16Yoo HI,Ha YC,Lim JL,etal.Early rehabilitation in elderly after arthroplasty versus internal fixation for unstable intertrochanteric fractures of femur: systematic review and meta-analysis〔J〕.J Korean Med Sci,2017;32(5):858-67.

17郭炯炯,王玉方,徐 浩,等.早期整體治療模式治療伴阿爾茨海默病的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折:一項(xiàng)多中心研究〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015;17(11):950-3.

18Chang SM,Zhang YQ,Ma Z,etal.Fracture reduction with positive medial cortical support:a key element in stability reconstruction for the unstable pertrochanteric hip fractures〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg,2015;135(6):811-8.

19陳新偉,葉海嘯,劉人武,等.綜合康復(fù)對(duì)老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后療效的影響〔J〕.中國矯形外科雜志,2012;20(6):561-3.

20龐顯倫,黃 偉,聶 茂.骨科植入物治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物相容性及其力學(xué)特性〔J〕.中國組織工程研究,2008;12(52):10323-6.

R687.3

A

1005-9202(2017)24-6157-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.066

馬 騰(1984-)，男，碩士，講師，主要從事體育教育研究。

〔2016-11-19修回〕

(編輯 苑云杰)