王欣宇 杜建時 韓冬梅 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林 長春 130033)

淋巴管-靜脈吻合術(shù)治療婦科腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫的效果

王欣宇 杜建時 韓冬梅 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林 長春 130033)

目的探討應用淋巴管-靜脈吻合術(shù)治療婦科腫瘤術(shù)后各期下肢淋巴水腫的近中期治療效果。方法婦科腫瘤術(shù)后單側(cè)肢體淋巴水腫(Ⅱ～Ⅲ期)可隨訪中老年患者34例中將同級患者根據(jù)個人意愿等因素隨機平分為觀察組及對照組，兩組治療前腫脹程度無明顯差異。觀察組行淋巴管-靜脈吻合術(shù)，術(shù)后聯(lián)合復合消腫療法。對照組僅行復合消腫療法。兩組余變量相同。在治療前、出院時、出院后1、2年分別測量雙下肢小腿周徑最大位置，計算水腫周徑減少百分比(%REC)。結(jié)果觀察組手術(shù)均順利完成，治療后兩組主觀癥狀、客觀指標均有所改善，但觀察組淋巴水腫Ⅱ期出院1、2年%REC、入院復合理療的次數(shù)均顯著小于對照組(P<0.05)，各期改善程度有所差異。結(jié)論淋巴管-靜脈吻合術(shù)治療Ⅱ期前淋巴水腫的近中期療效良好，遠期療效有待進一步隨訪。

淋巴水腫；淋巴管-靜脈吻合術(shù)

下肢淋巴水腫(LLL)是婦科腫瘤手術(shù)治療常見的不良反應。其中淋巴結(jié)清掃術(shù)(LA)、術(shù)后放療是婦科惡性腫瘤治療過程中不可或缺的一部分，但該治療手段可導致下肢淋巴回流受阻，發(fā)生繼發(fā)性淋巴水腫〔1〕。隨著時間的推移，淋巴水腫導致周圍組織的脂肪沉積和隨后的纖維化。這些慢性變化是不可逆轉(zhuǎn)的，這使患者的生活質(zhì)量嚴重下降。淋巴水腫一直被認為是難治性疾病〔2〕。隨著顯微手術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)引入了新的淋巴水腫手術(shù)技術(shù)，如淋巴管-靜脈吻合術(shù)及血管淋巴結(jié)移植(VLN)等。本研究分析淋巴管-靜脈吻合術(shù)結(jié)合復合消腫療法治療婦科腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫〔國際淋巴協(xié)會(ISL)〔3〕Ⅱ～Ⅲ期〕效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2014年10月至2015年10月吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院收治婦科腫瘤術(shù)后單側(cè)肢體淋巴水腫(Ⅱ～Ⅲ期)可隨訪患者34例，年齡49～68歲，平均58歲，其中≥60歲14例(41.18%)。病程6個月～8年，平均3.14年?；颊呔袐D科惡性腫瘤根治術(shù)及放療治療。其中宮頸癌根治術(shù)后12例，子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)后18例，卵巢腫瘤根治術(shù)后4例。ISL分期Ⅱ期30例，12例可凹陷性水腫陽性，無或輕微皮膚厚韌感，病程6個月至2年，平均1.15年；18例可凹陷性水腫陰性，皮膚厚韌感明顯，運動功能尚可，病程1.8～5年，平均3.56年。ISL分期Ⅲ期4例，輕微象皮腫，下肢畸形不明顯，足趾可見疣狀物，伴一定運動功能障礙如上樓困難，病程6～8年，平均7.21年。將上述同級患者根據(jù)個人意愿等因素隨機平分為觀察組及對照組，兩組治療前腫脹程度及一般資料無明顯差異。治療前均行相關(guān)檢查排除其他原因可能導致的水腫，如靜脈性水腫、低蛋白引起的水腫等。

1.2治療方法 ①在院治療。患者治療前均測定雙下肢小腿周徑最大位置，觀察組給予淋巴管-靜脈吻合術(shù)，采用靜脈吸入復合麻醉，在顯微鏡(德國萊卡 F40)下進行手術(shù)，術(shù)前血常規(guī)、血培養(yǎng)、C反應蛋白無異常，患肢無感染征象。于患肢腹股溝區(qū)大隱靜脈外側(cè)做縱行切口，首先找到口徑合適、靜脈瓣膜功能良好、無返血的大隱靜脈屬支小靜脈備用。在顯微鏡下尋找該靜脈周圍有活性(富含淋巴液)的淋巴管。選取功能良好的淋巴管4～14根與備用靜脈作兩組或更多組套接吻合，多者每組套接吻合4～5根淋巴管。術(shù)后采用復合消腫療法，包括囑患者保持患肢清潔、抬高患肢，避免久坐久站。應用抗凝、改善循環(huán)藥物、空氣壓力治療儀、烘烤儀及彈力繃帶加壓包扎，常規(guī)換藥拆線，2 w出院。對照組不予手術(shù)，余治療方法、治療時間與觀察組相同。②出院后的處理方法。囑患者出院后非平臥時穿醫(yī)療彈力襪，每天穿著時間不小于12 h。消腫明顯時應及時更換彈力襪。同時空氣壓力治療儀治療，每日1次。

1.3觀察指標及測量方法 治療前將各組的腫脹度進行對比，腫脹度=(治療前患肢周徑-健肢周徑)/健肢周徑×100%〔4〕。治療后，每月1次電話隨訪，在患者癥狀加重或發(fā)生患肢感染〔患肢感染的定義為發(fā)燒38.58℃以上，受影響肢體發(fā)紅和(或)局部發(fā)熱〕時門診隨訪，必要時入院治療。分別于出院時、出院后1、2年門診隨訪時記錄患者主觀癥狀改善程度、肢體松軟程度、患肢感染發(fā)作次數(shù)、需要入院復合理療的次數(shù)及測量雙下肢周徑最大位置。評價療效的客觀指標為水腫周徑減少百分比(%REC)=(患肢治療前后周徑之差/治療前患肢與健肢周徑之差)×100%〔5〕。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行Wilcoxon秩和檢驗。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)均順利完成。治療后各組主觀癥狀均有所改善，觀察組整體優(yōu)于對照組。隨訪2年期間，觀察組肢體松軟程度與出院時無明顯差異，而對照組部分患者肢體皮膚較變韌，經(jīng)及時入院行復合消腫療法后有所緩解。觀察組%REC均大于對照組，其中Ⅱ期早期出院后1、2年、Ⅱ期晚期出院時、出院后1、2年差異均顯著(P<0.05)。觀察組Ⅱ期需入院行復合消腫療法次數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)。余各項觀察指標觀察組療效亦優(yōu)于對照組，但無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療后隨訪期%REC、感染次數(shù)、入院治療次數(shù)的比較

與對照組比較：1)P<0.05

3 討 論

淋巴水腫是淋巴系統(tǒng)功能不全和淋巴轉(zhuǎn)移受損的結(jié)果。核心問題是淋巴管系統(tǒng)輸出功能低下，導致淋巴運輸減少，以至不足以處理微血管濾液負荷〔1〕。在眾多治療方式中，淋巴管-靜脈吻合術(shù)、淋巴結(jié)-靜脈吻合術(shù)、血管化淋巴結(jié)移植是符合淋巴回流生理的手術(shù)治療方法。已有多項報道稱淋巴管-靜脈吻合術(shù)治療淋巴水腫取得了良好療效〔6,7〕，經(jīng)長期隨訪，部分患者可去除壓縮衣物治療〔7〕。甚至應用于Ⅲ期淋巴水腫亦可收獲良好療效〔8〕，也有報道稱淋巴管-靜脈吻合術(shù)在Ⅲ期淋巴水腫的治療中未達患者治療期望，病情反復，需行血管化淋巴結(jié)移植〔9〕。對Ⅲ期淋巴水腫患者治療前行淋巴管功能檢查，如淋巴管閃爍造影、吲哚菁綠造影、淋巴管核磁造影等，存在有功能的淋巴管或淋巴結(jié)者，行淋巴管-靜脈吻合術(shù)或淋巴結(jié)-靜脈吻合術(shù)亦可能取得較好療效。另外，有引起淋巴水腫的明確誘因者，如婦科腫瘤切除術(shù)等，建議患者自行監(jiān)測雙側(cè)肢體周徑及皮膚松軟程度，發(fā)現(xiàn)雙下肢不對稱(周徑差>2 cm)或皮膚變厚韌及時就醫(yī)，避免延誤最佳治療時機。

本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合淋巴管-靜脈吻合術(shù)治療中老年婦女婦科手術(shù)繼發(fā)性的下肢淋巴水腫的療效明顯，尤其在淋巴水腫Ⅱ期時手術(shù)近中期療效明顯，而淋巴水腫Ⅲ期療效未達期望值。有報道建議在腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后常規(guī)預防性行淋巴管靜脈吻合術(shù)〔10〕，其必要性有待考證。

1Biglia N，Zanfagnin V，Daniele A，etal.Lower body lymphedema in patients with gynecologic cancer〔J〕.Anticancer Res，2017；37(8)：4005-15.

2Jaehoon C，Seongwon L，Daegu S.Management of lymphedema〔J〕.Arch Reconstr Microsurg，2017；26(1)：1-8.

3The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema：2013 consensus document of the international society of lymphology〔J〕.Lymphology，2013；46(1)：1-11.

4劉大海，劉 卓，韓冬梅.淋巴管靜脈吻合術(shù)治療下肢中度淋巴水腫的治療效果初探〔J〕.血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2016；2(3)：215-7.

5Yamamoto Y，Horiuchi K，Sasaki S，etal.Follow up study of upper limb lymphedema patients treated by microsurgical lymphaticovenous implantation (MLVI) combined with compression therapy〔J〕.Microsurgery，2003；23(1)：21-6.

6Scaglioni MF，F(xiàn)ontein DBY，Arvanitakis M，etal.Systematic review of lymphovenous anastomosis (LVA) for the treatment of lymphedema〔J〕.Microsurgery，2017；37(8)：947-53.

7Campisi C，Boccardo F，Zilli A，etal.Long-term results after lymphatic-venous anastomoses for the treatment of obstructive lymphedema〔J〕.Microsurgery，2001；21(4)：135-9.

8Lee KT，Park JW，Mun GH.Serial two-year follow-up after lymphaticovenular anastomosis for the treatment of lymphedema〔J〕.Microsurgery，2017；37(7)：763-70.

9Mihara M，Tange S，Hara H，etal.Modified lymph vessel flap transplantation for the treatment of refractory lymphedema：a case report〔J〕.Microsurgery，2016；36(8)：695-9.

10Yamamoto T，Yamamoto N，Yamashita M，etal.Efferent lymphatic vessel anastomosis：supermicrosurgical efferent lymphatic vessel-to-venous anastomosis for the prophylactic treatment of subclinical lymphedema〔J〕.Ann Plast Surg，2016；76(4)：424-7.

R654.7

A

1005-9202(2017)24-6149-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.062

韓冬梅(1978-)，女，主管護師，主要從事周圍血管疾病及淋巴相關(guān)疾病研究。

王欣宇(1993-)，女，在讀博士，主要從事周圍血管疾病及淋巴相關(guān)疾病研究。

〔2017-10-21修回〕

(編輯 苑云杰)