葛 威 于在誠 蔣夢(mèng)龍 司盼盼 康寧寧 (安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，安徽 合肥 230000)

電視胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無力伴胸腺瘤的療效及對(duì)生活質(zhì)量的影響

葛 威 于在誠 蔣夢(mèng)龍 司盼盼 康寧寧 (安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，安徽 合肥 230000)

目的探討電視胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無力(MG)伴胸腺瘤的療效及對(duì)生活質(zhì)量的影響。方法選擇95例MG伴胸腺瘤患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組47例行電視胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，對(duì)照組48例行經(jīng)胸腔胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，兩組均切除胸腺和清掃前縱膈脂肪組織。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后1年采用歐洲癌癥研究和治療組織的生活質(zhì)量問卷(EORTC-QLQ)評(píng)估患者生活質(zhì)量。結(jié)果治療組手術(shù)切口長(zhǎng)度顯著短于對(duì)照組，術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。治療組圍術(shù)期未觀察到并發(fā)癥發(fā)生，明顯低于對(duì)照組的10.42%(P<0.05)。兩組術(shù)后1年EORTC-QLQ 各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于術(shù)前1 d(P<0.05)，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論電視胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)具有創(chuàng)口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低及改善術(shù)后患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，可應(yīng)用于MG伴胸腺瘤的治療。

電視胸腔鏡手術(shù)；胸腔擴(kuò)大切除；重癥肌無力；胸腺瘤；生存質(zhì)量

胸腺的病理性改變通常被認(rèn)為是重癥肌無力(MG)的關(guān)鍵性病因。MG伴胸腺瘤的首選治療方法是擴(kuò)大胸腺切除術(shù)〔1,2〕。傳統(tǒng)的經(jīng)胸腔胸腺擴(kuò)大切除術(shù)具有療效確切，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富等優(yōu)點(diǎn)，但也具有手術(shù)創(chuàng)口大、術(shù)后免疫力低、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)。電視胸腔鏡手術(shù)作為一種輔助性的手術(shù)手段具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其在MG伴隨胸腺瘤的治療中還存在一些爭(zhēng)議。本文旨在比較電視胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)和經(jīng)胸骨胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療MG伴胸腺瘤的療效及對(duì)生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年8月至2015年8月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的95例MG伴胸腺瘤患者，其中男54例，女41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>16周歲；(2)臨床表現(xiàn)有骨骼肌易疲勞，包括咽喉肌和(或)延髓肌，且癥狀有波動(dòng)性，具有晨輕暮重的特點(diǎn)；(3)給予重復(fù)性的低頻(3～5 Hz)神經(jīng)電刺激時(shí)衰減可達(dá)甚至超過總體的10%；(4)對(duì)乙酰膽堿酯酶抑制劑敏感；(5)術(shù)前胸部CT檢查及術(shù)后組織病理學(xué)確診合并胸腺瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)語言溝通障礙者；(2)無法獨(dú)立完成生活質(zhì)量問卷調(diào)查者；(3)依從性差。按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，治療組47例，男26例，女21例；年齡16～61〔平均(30.28±13.45)〕歲。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)(2004)組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)分為A型9例，AB型12例，B型26例；根據(jù)Masaoka分期標(biāo)準(zhǔn)〔3〕分為Ⅰ型20例，Ⅱa 型11例，Ⅱb 型10例，Ⅲ型6例。對(duì)照組48例，男28例，女20例；年齡18～65〔平均(33.14±12.72)〕歲。根據(jù)WHO(2004)組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)〔6〕分為A型8例，AB型15例，B型25例；根據(jù)Masaoka分期標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ型23例，Ⅱa 型9例，Ⅱb 型11例，Ⅲ型5例。兩組年齡、性別、組織學(xué)分型及Masaoka分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2手術(shù)方法

1.2.1治療組 按手術(shù)規(guī)范操作行電視胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。術(shù)前對(duì)患者使用雙腔氣管插管法，進(jìn)行全身麻醉，幫助患者呈30°側(cè)仰臥位，其中4例縱隔腫物偏左側(cè)需要經(jīng)左胸入路，其余43例均采用經(jīng)右胸入路的方式。術(shù)前預(yù)先布置觀察孔及穿刺孔位置，于腋中線第5肋間作為胸腔鏡觀察孔位，主操作孔選擇患者的腋前線第3或第4肋間做切口(3 cm)，輔助操作孔選擇患者的腋前線第6肋間做切口，長(zhǎng)約1.5 cm。然后在觀察孔放入30°胸腔鏡進(jìn)行探查，于操作孔置入手術(shù)器械。按照胸腺擴(kuò)大切除術(shù)原則，手術(shù)醫(yī)生使用電凝鉤，游離方向：沿著膈神經(jīng)前從胸腺下極處，游離胸腺和前縱隔脂肪組織的方向：沿由心包表面向上下及對(duì)側(cè)。游離至胸腺上極時(shí)，此時(shí)注意保護(hù)好患者的胸廓內(nèi)靜脈匯入上腔靜脈處。對(duì)胸腺進(jìn)行牽拉時(shí)應(yīng)十分小心，將胸腺上極背面的左、右頭臂靜脈及匯入頭臂靜脈的胸腺靜脈顯露，使用超聲刀將其切斷。最后向下牽引，采用鈍性分離法將胸腺上極拉出，把整個(gè)胸腺及前縱隔脂肪組織切除，放置引導(dǎo)管，逐層關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2對(duì)照組 按手術(shù)規(guī)范操作行傳統(tǒng)的經(jīng)胸腔胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。術(shù)前采用支氣管靜脈復(fù)合法行全身麻醉，取仰臥位，雙臂束于身旁或稍遠(yuǎn)離軀體。將患者皮膚切開，根據(jù)手術(shù)需要部分或全部切開胸骨，對(duì)患者的胸腺情況進(jìn)行觀察。切開縱隔胸膜，使用鉗夾把胸腺夾起來，分離胸腺，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸腺后方的頭臂靜脈暴露后將胸腺上極剖出。直到把胸腺完整的進(jìn)行切除后，再對(duì)前縱隔脂肪組織進(jìn)行清掃。完善止血后放置引導(dǎo)管，逐層關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸腔引流時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。觀察兩組圍術(shù)期是否出現(xiàn)肌無力危相，若出現(xiàn)時(shí)及時(shí)給予正確干預(yù)并記錄，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 術(shù)前、術(shù)后1年采用歐洲癌癥研究和治療組織的生活質(zhì)量問卷(EORTC-QLQ)〔5〕評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，評(píng)分分為6項(xiàng)(軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知功能、總生活質(zhì)量)，每項(xiàng)評(píng)分以100分為滿分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1療效評(píng)價(jià) 與對(duì)照組相比，治療組術(shù)中出血量顯著減少，手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均顯著縮短(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組療效指標(biāo)比較

2.2兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組圍術(shù)期均未出現(xiàn)肌無力危象，對(duì)照組出現(xiàn)5例(10.42%)，兩組于圍術(shù)期均未出現(xiàn)大出血、死亡等嚴(yán)重不良事件。治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.168，P=0.023)。

2.3兩組生活質(zhì)量比較 兩組術(shù)前1 d軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能、總生活質(zhì)量評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組術(shù)后1年均顯著高于術(shù)前1 d(P<0.05)，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

與術(shù)前1 d比較:1)P<0.05

3 討 論

近年來MG的發(fā)病率為每100萬例中有4～11例，其發(fā)病率逐年上升，已引起廣泛的臨床關(guān)注〔6〕。造成MG的原因可分為兩大類：一是先天遺傳性，與自身免疫無關(guān)，極為少見；二是自身免疫性疾病，最為常見。胸腺擴(kuò)大切除術(shù)對(duì)各種類型MG患者的療效已經(jīng)得到了普遍認(rèn)可〔7〕。傳統(tǒng)的經(jīng)胸腔胸腺擴(kuò)大切除術(shù)具有切除徹底的優(yōu)點(diǎn)，但是手術(shù)中帶來較大的創(chuàng)口造成患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，打破患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，造成肺部感染、心律失常或心功能不全等圍術(shù)期并發(fā)癥。隨著胸腔鏡技術(shù)發(fā)展，使得減小胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的創(chuàng)口和術(shù)后并發(fā)癥成為可能。電視胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)對(duì)于MG不伴胸腺瘤的患者療效確切〔8〕，而對(duì)于伴有胸腺瘤的患者手術(shù)可行性、療效及術(shù)后患者生活質(zhì)量等方面仍存有爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果說明，電視胸腔鏡下胸腔擴(kuò)大切除術(shù)具有出血量小、術(shù)后恢復(fù)快及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。其原因可能是由于電視胸腔鏡下的視覺放大作用使得手術(shù)路徑清晰，手術(shù)創(chuàng)口小，更加有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，且對(duì)患者免疫功能損傷較小，降低了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差異，說明傳統(tǒng)的開胸手術(shù)在切除后的縫合較為復(fù)雜，而VAST則在切除前的胸腔鏡探查需要花費(fèi)較多時(shí)間。

EORTC-QLQ既往曾被用于評(píng)價(jià)胸腺切除后MG患者的生活質(zhì)量，其準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性和有效性均較為理想〔9〕。本研究結(jié)果說明兩種手術(shù)方法均可改善MG伴胸腺瘤患者的生活質(zhì)量，術(shù)后1年改善程度無明顯差異，其原因可能是電視胸腔鏡下胸腔脂肪輪廓清晰，切除徹底，患者術(shù)后1年生活質(zhì)量改善程度不遜于傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。

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R73

A

1005-9202(2017)24-6147-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.061

于在誠(1957-)，男，主任醫(yī)師，主要從事食管癌外科治療研究。

葛 威(1983-)，男，主治醫(yī)師，主要從事食管癌外科治療研究。

〔2017-03-16修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)