王登峰 胡 穎 華 俊 楊照耀 陳利春 劉 棟 (蘇州市第七人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215151)

不同劑量羅哌卡因聯(lián)合利多卡因腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科患者細胞免疫功能及血流動力學(xué)的影響

王登峰 胡 穎 華 俊 楊照耀 陳利春 劉 棟 (蘇州市第七人民醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215151)

目的探討不同劑量羅哌卡因聯(lián)合利多卡因腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科患者細胞免疫功能及血流動力學(xué)的影響。方法選取老年骨科患者86例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，43例患者實施0.50%羅哌卡因(劑量10 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬聯(lián)合麻醉為對照組，43例患者實施0.75%羅哌卡因(劑量15 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬聯(lián)合麻醉為觀察組，比較兩組不同時點細胞免疫功能及血流動力學(xué)指標(biāo)的改變情況、感覺阻滯效果、運動阻滯效果和不良反應(yīng)情況。結(jié)果兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、自然殺傷(NK)細胞數(shù)量在T1時顯著降低，在T3時降至最低點，在T4時明顯升高。觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞數(shù)量在T1、T2、T3、T4時均明顯高于對照組。兩組心率、平均動脈壓在Ta時顯著降低，在Tc時降至最低點，在Td時恢復(fù)正常。兩組中心靜脈壓在Ta時顯著升高，在Tc時升至最高點，在Td時恢復(fù)正常。觀察組心率、平均動脈壓在Ta、Tb、Tc時均明顯高于對照組，中心靜脈壓在Ta、Tb、Tc時均明顯低于對照組。觀察組感覺阻滯起效時間、最高平面出現(xiàn)時間、運動阻滯起效時間均明顯早于對照組，觀察組最高平面維持時間、運動阻滯維持時間均明顯長于對照組，觀察組改良Bromage評分明顯高于對照組，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論0.75%羅哌卡因(劑量15 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科患者細胞免疫功能及血流動力學(xué)的影響較小，麻醉起效快且維持時間長，不良反應(yīng)少且安全性高。

羅哌卡因；利多卡因；腰硬聯(lián)合麻醉；骨科；細胞免疫功能；血流動力學(xué)

隨著人口老齡化的發(fā)展和身體功能的減弱，老年人鈣流失情況明顯，跌倒損傷時容易發(fā)生骨折〔1，2〕，手術(shù)治療是骨折的有效治療方法〔3，4〕，而麻醉是手術(shù)的前提條件，羅哌卡因、利多卡因均是較為常用的麻醉藥物〔5，6〕，手術(shù)治療會造成患者出現(xiàn)不同程度的細胞免疫功能和血流動力學(xué)改變〔7，8〕。本文探討不同劑量羅哌卡因聯(lián)合利多卡因腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科患者細胞免疫功能及血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 蘇州市第七人民醫(yī)院2011年10月至2013年12月診治的老年骨科患者86例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組43例，男29例，女14例；年齡60～75〔平均(66.8±4.2)〕歲；體質(zhì)量46～72〔平均(58.3±7.9)〕kg，觀察組43例，男28例，女15例；年齡61～77〔平均(67.0±5.4)〕歲；體質(zhì)量45～73〔平均(58.7±6.8)〕kg。排除患有心肺疾病、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、精神疾病、感染性疾病、腫瘤疾病、手術(shù)禁忌證的患者。兩組年齡、性別、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2方法 對照組患者實施0.50%羅哌卡因(劑量10 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬聯(lián)合麻醉。觀察組患者實施0.75%羅哌卡因(劑量15 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哌M入手術(shù)室前要先建立靜脈輸液通路，在15 min內(nèi)給予患者輸入乳酸鈉林格液300～500 ml，實施腰硬聯(lián)合麻醉時于L2～3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后可使用腰穿針穿破硬脊膜，看到腦脊液流出后緩慢注入羅哌卡因和利多卡因葡萄糖混合注射液，于5 min后向患者頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，長度約3 cm，不要讓其進入患者的血管，將其固定后要保持患者平臥，根據(jù)患者的麻醉情況，調(diào)整平面，將患者麻醉平面控制在T8，10 min后測試患者麻醉平面，如果效果不佳，可適當(dāng)追加藥物用量。

1.3觀察指標(biāo) ①不同時點(麻醉前30 min T0、切皮后2 h T1、術(shù)后4 h T2、術(shù)后24 h T3、術(shù)后48 h T4)細胞免疫功能指標(biāo)：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、自然殺傷(NK)細胞數(shù)量。②不同時點(麻醉前30 min T0、麻醉后10 min Ta、麻醉后30 min Tb、手術(shù)結(jié)束時Tc、術(shù)后2 h Td)心率、平均動脈壓、中心靜脈壓。③感覺阻滯效果(感覺阻滯起效時間、最高平面出現(xiàn)時間、最高平面維持時間)、運動阻滯效果(運動阻滯起效時間、運動阻滯維持時間、改良Bromage評分)及不良反應(yīng)情況(心動過緩、低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚痛癢)。

1.4評定標(biāo)準(zhǔn) 老年骨科患者改良Bromage評分的評定標(biāo)準(zhǔn)〔9〕：①0分：患者無運動神經(jīng)阻滯；②1分:患者不能抬腿;③2分:患者不能彎曲膝部;④3分:患者不能彎曲踝關(guān)節(jié)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組細胞免疫功能指標(biāo)比較 兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞數(shù)量在T1時顯著降低，在T3時降至最低點，在T4時明顯升高。觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞數(shù)量在T1、T2、T3、T4時均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組心率、平均動脈壓在Ta時顯著降低，在Tc時降至最低點，在Td時恢復(fù)正常。兩組中心靜脈壓在Ta時顯著升高，在Tc時升至最高點，在Td時恢復(fù)正常。觀察組心率、平均動脈壓在Ta、Tb、Tc時均明顯高于對照組，觀察組中心靜脈壓在Ta、Tb、Tc時均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組細胞免疫功能指標(biāo)比較

與本組T0時比較：1)P<0.05，下表同

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3兩組感覺阻滯效果比較 觀察組感覺阻滯起效時間、最高平面出現(xiàn)時間均明顯早于對照組，最高平面維持時間明顯長于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組感覺阻滯效果比較

2.4兩組運動阻滯效果比較 觀察組運動阻滯起效時間明顯早于對照組，運動阻滯維持時間明顯長于對照組，改良Bromage評分明顯高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組運動阻滯效果比較

2.5兩組不良反應(yīng)情況比較 觀察組惡心嘔吐1例，對照組心動過緩1例，低血壓1例，呼吸抑制1例，惡心嘔吐2例，皮膚痛癢1例。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率(2.3%)明顯低于對照組(14.0%，χ2=3.888,P=0.049)。

3 討 論

老年人是骨科疾病的高發(fā)人群〔10，11〕，由于身體功能狀況較差，鈣流失比較明顯，發(fā)生骨折后難以自愈，會明顯影響到患者的正常生活，大幅降低患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療是老年骨折的常用方法〔12，13〕，可明顯改善患者骨折部位的生理功能，顯著提高患者的日常生活能力，進而提高患者的生活質(zhì)量，臨床意義重大。麻醉是手術(shù)的前提條件，不同的麻醉藥物取得的麻醉效果是不同的，目前較為常用的麻醉藥物為羅哌卡因和利多卡因〔14，15〕。

羅哌卡因是單一對映結(jié)構(gòu)體(S形)長效酰胺類局麻藥，其作用機制與其他局麻藥相同，通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)而發(fā)揮作用。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局麻藥物，具有起效快、作用時間長的特點。羅哌卡因?qū)\動神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān)，濃度為0.20%對感覺神經(jīng)阻滯較好，但幾乎無運動神經(jīng)阻滯作用；0.75%則產(chǎn)生較好的運動神經(jīng)阻滯作用。羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)有抑制和興奮雙相作用。血藥濃度過高時可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀。羅哌卡因?qū)π难芟到y(tǒng)具有毒性作用。血藥濃度過高時可抑制心臟傳導(dǎo)和心肌收縮力。因而使用羅哌卡因時，一定要根據(jù)患者的具體情況，有效調(diào)整藥物用量，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

利多卡因是醫(yī)用臨床常用的局部麻藥，是目前防治急性心肌梗死及各種心臟病并發(fā)快速室性心律失常藥物，是急性心肌梗死的室性期前收縮，室性心動過速及心室顫動的首選藥。利多卡因為酰胺類局麻藥。血液吸收后或靜脈給藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的興奮和抑制雙相作用，且可無先驅(qū)的興奮，血藥濃度較低時，出現(xiàn)鎮(zhèn)痛和思睡、痛閾提高；隨著劑量加大，作用或毒性增強，亞中毒血藥濃度時有抗驚厥作用。在低劑量時，可促進心肌細胞內(nèi)K+外流，降低心肌的自律性，而具有抗室性心律失常作用；在治療劑量時，對心肌細胞的電活動、房室傳導(dǎo)和心肌的收縮無明顯影響；血藥濃度進一步升高，可引起心臟傳導(dǎo)速度減慢，房室傳導(dǎo)阻滯，抑制心肌收縮力和使心排血量下降。利多卡因的局麻效能與持續(xù)時間均較強，但毒性也較大。在肝內(nèi)代謝的去乙基代謝產(chǎn)物(單乙基甘氨酰胺二甲苯)，仍具有局麻性能，毒性加大，再經(jīng)酰胺酶進一步降解隨尿排出。因而使用利多卡因時，一定要掌握好藥物的用量。

羅哌卡因與利多卡因的不同配伍也會產(chǎn)生不同的麻醉效果，作用于機體后，在圍術(shù)期會對患者的細胞免疫功能和血流動力學(xué)指標(biāo)造成明顯的影響〔16，17〕。血流動力學(xué)指標(biāo)是真實反映機體應(yīng)激狀況的有效評價指標(biāo)，較為常用的血流動力學(xué)指標(biāo)為心率、平均動脈壓、中心靜脈壓，其中心率與平均動脈壓最為常用，手術(shù)過程中，需要更換患者的體位，對不同部位血管的受壓程度也是不同的，還有可能造成中心靜脈的血液回流發(fā)生改變，使得中心靜脈壓發(fā)生改變。有效監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)的改變情況可為患者的手術(shù)治療提供可靠保證，出現(xiàn)問題可及時處理，有助于改善患者的預(yù)后。

T細胞受到抗原刺激后，分化、增殖、轉(zhuǎn)化為致敏T細胞，當(dāng)相同抗原再次進入機體，致敏T細胞對抗原的直接殺傷作用及致敏T細胞所釋放的淋巴因子的協(xié)同殺傷作用，統(tǒng)稱為細胞免疫。較為常見的細胞免疫功能指標(biāo)為CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細胞數(shù)量，其中CD3+是T細胞識別抗原的主要識別單位，主要用于標(biāo)記胸腺細胞、T淋巴細胞及T細胞淋巴瘤。CD4+是人體免疫系統(tǒng)中的一種重要免疫細胞，主要表達于輔助T(Th)細胞，與主要組織相溶性復(fù)合體(MHC)Ⅱ類分子的非多肽區(qū)結(jié)合，參與Th細胞識別抗原的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。CD4+/CD8+的比值是免疫調(diào)節(jié)的一項指標(biāo)，異常表達表明細胞免疫功能紊亂。NK細胞對靶細胞殺傷時既不需特異性抗體參加，也不需抗原預(yù)先致敏。主要存在于外周血、脾臟和骨髓中，淋巴結(jié)中含量極少，胸腺中沒有發(fā)現(xiàn)，因而認(rèn)為NK細胞來源于骨髓。其免疫活性比K細胞、T細胞要小得多，但T細胞獲得殺傷能力大約需10 d左右的致敏時間，K細胞的殺傷作用又必須有IgG的特異性抗體的參與，而NK細胞卻能立即發(fā)揮非特異性殺傷靶細胞的作用。本文結(jié)果顯示，0.75%羅哌卡因(劑量15 mg)+1%利多卡因(2 ml)腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科患者細胞免疫功能及血流動力學(xué)的影響較小，麻醉起效快且維持時間長，不良反應(yīng)少且安全性高。

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R614.2+4

A

1005-9202(2017)24-6142-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.059

蘇州市“科教興衛(wèi)”青年科技項目(KJXW2014062)

王登峰(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床骨科研究。

〔2016-11-10修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)