甘 霖 姜 宇 黃 蓉

(南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院 無錫市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214002)

·外科與麻醉·

經(jīng)椎弓根植骨對老年骨質(zhì)疏松胸腰椎爆裂性骨折術后療效的影響

甘 霖 姜 宇 黃 蓉

(南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院 無錫市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214002)

目的探討椎弓根釘固定后是否結合經(jīng)椎弓根植骨對老年骨質(zhì)疏松胸腰椎爆裂性骨折術后療效的影響。方法老年骨質(zhì)疏松胸腰椎爆裂性骨折患者78例，其中A組椎弓根釘固定后未行經(jīng)椎弓根植骨32例，B組行經(jīng)椎弓根植骨46例，比較術前、術后、取出內(nèi)固定后的影像學表現(xiàn)以及治療效果。結果78例患者術后均獲1～2年的隨訪，通過復查X線、MRI等檢查，發(fā)現(xiàn)A組患者治療效果不佳9例(28.15%)，其中骨折不愈合2例，內(nèi)固定取出后發(fā)生椎體高度丟失3例，取出內(nèi)固定后發(fā)生頑固性腰痛9；B組患者均骨性愈合，取出內(nèi)固定后無椎體高度丟失及頑固性腰痛的發(fā)生(P=0.00)。結論椎弓根釘固定后結合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折與傳統(tǒng)的單純椎弓根釘固定手術相比，增加了傷椎的骨量，能最大限度地恢復脊柱的承重能力和維持脊柱的穩(wěn)定性，從而降低了術后骨折不愈合、內(nèi)固定取出后椎體高度丟失、頑固性腰痛的發(fā)生。

骨質(zhì)疏松；胸腰椎爆裂性骨折；椎弓根釘固定；經(jīng)椎弓根植骨

胸腰椎為胸椎與腰椎移行區(qū)域，因活動度小，在遭受垂直暴力時極易造成骨折，尤其是伴有骨質(zhì)疏松的老年患者〔1〕。腰椎后路椎弓根螺釘固定是治療胸腰椎爆裂性骨折的有效方法〔2〕。但由于爆裂性骨折造成的骨量丟失，術后導致骨折不愈合、斷釘及取釘后椎體高度丟失及頑固性腰痛的發(fā)生也越來越引起重視〔3〕。本次研究探索椎弓根釘固定后結合經(jīng)椎弓根植骨手術在臨床應用中的價值。

1 資料和方法

1.1一般資料 2009年4月至2015年11月實施胸腰椎爆裂性骨折手術患者78例，男31例，女47例，年齡60～76歲，平均67.2歲，所有患者術前均行X線、CT或MRI確診，其中A組32例患者采用單純椎弓根釘內(nèi)固定術，B組46例行椎弓根釘固定后結合經(jīng)椎弓根植骨。A組男11例，年齡(65.16±3.82)歲；B組男20例，年齡(63.23±6.14)歲。兩組患者年齡、性別、Frankel分級、Denis爆裂型骨折分型、骨折節(jié)段分布方面均無顯著性差異。選擇病例標準：(1)近期(2 w以內(nèi))有明顯胸腰部脊柱外傷病史；(2)胸腰段脊柱疼痛、活動受限；(3)X線片、CT或MRI明確新鮮爆裂性骨折(T11～L2)，伴有骨性椎管狹窄。(4)伴有明顯骨質(zhì)疏松的老年患者。(5)全身條件可，無明顯手術禁忌證。

1.2手術方法

1.2.1手術體位及入路 患者均進行氣管插管全身麻醉，麻醉成功后俯臥于俯臥架，術野碘伏消毒三遍，常規(guī)鋪無菌巾單、貼膜。沿后背正中行縱行切口(以病變節(jié)段為中心)，切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露棘上韌帶，沿棘突兩側(cè)以電凝方式切開分離骶棘肌，暴露傷椎及上下各1個椎體關節(jié)突、椎板。

1.2.2內(nèi)固定及減壓方法 A組：行傷椎鄰近椎體釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定后，根據(jù)術前影像學評估，酌情采用椎板減壓，復位突入椎管的骨折塊后，撐開恢復傷椎椎體高度，并行關節(jié)突、椎板間或橫突間植骨。B組：置入椎弓根釘后，根據(jù)術前影像學評估，酌情采用椎板減壓，復位突入椎管的骨折塊后，安裝連接棒撐開復位，C臂機透視復位滿意后，取下一側(cè)連接棒，經(jīng)傷椎椎弓根開口，擴孔后，用小刮匙向終板塌陷側(cè)以及椎體前方推擠，準備植骨空間，將咬下的棘突或部分椎板經(jīng)椎弓根植入傷椎椎體內(nèi)并打壓緊密。安裝連接棒，并擰緊螺釘。同法實施對側(cè)經(jīng)椎弓根植骨。

1.2.3術后處理 術前30 min開始應用抗生素至術后2 d停止，如引流液較多或有腦脊液漏可適當延長抗生素使用時間。傷口常規(guī)放置負壓引流24～48 h，合并腦脊液漏患者可適當延長至7～10 d。麻醉蘇醒后盡早開始下肢肌肉舒縮功能鍛煉，臥床5～7 d后開始腰背肌功能鍛煉，2 w后佩戴腰圍下床活動，手術后3～4個月去除。

1.3療效評價與觀察指標 觀察手術時間、術中出血量、術后臨床癥狀改善情況、臥床時間、并發(fā)癥的發(fā)生情況，并隨訪1～2年。優(yōu)：骨折愈合良好，無明顯腰痛，無明顯不適癥狀出現(xiàn)；取釘后椎體高度無明顯丟失，無明顯腰背疼痛；X線片示傷椎骨質(zhì)正常甚至較鄰近健椎致密，取釘后椎體高度無明顯丟失。差：骨折不愈合、斷釘，取釘后椎體高度丟失，頑固性胸腰背痛；X線片示傷椎骨質(zhì)疏松明顯，取釘后椎體高度部分丟失。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

手術均于60～80 min內(nèi)完成，平均68 min。78例患者術后均獲1～2年的隨訪，手術后腰痛明顯緩解，2 w后均可佩戴腰托下床活動。

2.1兩組手術時間、術中出血量以及臥床時間比較 A組手術時間〔(60.25±10.36)min〕、術中出血量〔(150.75±32.26)ml〕、臥床時間〔(18.12±1.26)d〕與B組〔(68.00±13.17)min，(160.08±27.94)ml，(7.8±2.57)d〕比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.37,1.76,0.59；均P>0.05)。

2.2臨床癥狀評定指標比較 A組優(yōu)23例(71.85%)，明顯低于B組46例(100%，P=0.00)。A組發(fā)生骨折不愈合致斷釘(2例)、取釘后發(fā)生椎體高度丟失(3例)、術后發(fā)生頑固性胸腰背部疼痛的比例(9例)明顯高于B組(均0例)。B組僅有2例患者術后出現(xiàn)可以忍受的腰背部疼痛。典型病例術前、術后及隨訪X線片。見圖1。

A.術前。B.椎弓根釘固定結合經(jīng)椎弓根植骨術后復查X片，L1椎體高度恢復良好，骨質(zhì)密度較鄰近椎體無疏松。C.術后1年復查X片椎體骨質(zhì)較鄰近椎體致密圖1 L1骨折術前X片

3 討 論

爆裂骨折屬于不穩(wěn)定骨折，且椎體后壁的骨折塊與損傷的椎間盤往往會突入椎管，造成椎管占位，椎管內(nèi)的脊髓神經(jīng)組織常常受到持續(xù)性壓迫，容易造成嚴重的神經(jīng)功能損害。另外，椎體發(fā)生爆裂骨折后，骨量大量丟失，傷椎存留的空隙往往是骨折愈合緩慢基至不愈合的原因，可導致內(nèi)固定物承載壓力變大，內(nèi)固定斷裂、松動，椎體高度丟失和局部后凸畸形等并發(fā)癥，出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定和椎管再狹窄。故脊柱骨折愈合、骨質(zhì)強度和脊柱高度恢復對維持脊椎穩(wěn)定性具有同等重要的作用。

本組病例都是老齡患者，都伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，由于暴力造成的骨量嚴重丟失，單純的內(nèi)固定僅僅通過間接復位恢復了椎體的高度，沒有解決骨量丟失的問題，使復位后的椎體猶如蛋殼，傷椎骨質(zhì)較鄰椎明顯空虛，其內(nèi)骨質(zhì)分布不均，部分僅為纖維連接，承載力嚴重下降，椎體內(nèi)有較大的空隙及空腔處血腫，易引起骨折不愈合甚至斷釘，尤其在取除內(nèi)固定后發(fā)生椎體高度丟失、因骨質(zhì)疏松引起頑固性胸腰背部疼痛，預后常不理想。因此，經(jīng)椎弓根行椎體內(nèi)植骨重建，以防糾正高度的丟失，對于伴有骨質(zhì)疏松的老齡患者來說顯得尤為重要〔5,6〕。經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨能恢復脊柱前柱高度，填充傷椎骨量，維持復位后的椎體高度直至骨折愈合、降低術后矯形丟失和內(nèi)固定失敗的發(fā)生率〔7〕。我們也發(fā)現(xiàn)在內(nèi)固定術基礎上結合經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植骨，可填充骨量丟失形成的間隙，使前中柱椎體內(nèi)填入足夠骨量，維持傷椎高度直至骨折愈合，降低術后矯形丟失和內(nèi)固定失敗的發(fā)生率〔8〕，有助于防止內(nèi)固定松動和斷裂，有利于傷椎重建，恢復脊柱功能，增強椎體承載能力〔9,10〕。另外，術前還應綜合考慮后柱不穩(wěn)、脊柱后弓達30°并進行性加重、椎體后緣高度丟失50%等因素，這對椎管減壓范圍、內(nèi)固定方法的選擇具有重要參考價值〔11〕。手術適應證主要包括椎體壓縮超過1/3，椎體高度丟失量超過50%，伴有嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者，術前CT顯示有骨性椎管狹窄，甚至發(fā)生小關節(jié)交鎖或脫位，脊髓損傷，多柱骨折致軸向不穩(wěn)定。術中應注意椎體后壁骨皮質(zhì)不完整的患者，在撐開復位前，應選擇狹窄側(cè)椎板切除減壓，再采用靴型沖擊器將突入椎管內(nèi)的骨質(zhì)敲向前方，可避免撐開復位時對脊髓神經(jīng)的二次損傷，植骨前，撬撥、復位塌陷的終板。植骨時，可采用咬下的棘突、椎板等自體骨和異體骨結合的方式，這樣既保證了足夠的骨量，有效維持復位及矯正角度，增強脊柱的抗壓能力，又避免了取髂骨造成的創(chuàng)傷。置入螺釘時需結合透視控制方向，確保一次置釘成功的前提下，上螺釘適當向上傾斜，下螺釘適當向下傾斜，從而減小螺釘?shù)募羟辛?。椎弓根釘固定后結合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折與傳統(tǒng)的單純椎弓根釘固定手術相比增加了傷椎的骨量，能最大限度地恢復脊柱的承重能力和維持脊柱的穩(wěn)定性，從而避免了術后骨折不愈合、內(nèi)固定取出后椎體高度丟失、頑固性腰背疼痛的發(fā)生。

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Theeffectoftranspedicularbonegraftingonthepostoperativetherapeuticeffectofthoracolumbarburstfractureinelderlypatientswithosteoporosis

GANLin,JIANGYu,HUANGRong,etal.

DepartmentofOrthopedics,NanjingMedicalUniversityAffiliatedWuxiSecondHospital,Wuxi214000,Jiangsu,China

ObjectiveTo investigate the effect of pedicle screw fixation combined with transpedicular bone grafting in the treatment of osteoporotic thoracolumbar burst fractures in the elderly .Methods78 patients with thoracolumbar burst fractures were enrolled, 32 cases of pedicle screw fixation without bone implantation through the pedicle in group A, 46 cases of pedicle screw fixation with Bone implantation through the pedicle in group B. The imaging findings after operation and postoperative removal and internal fixation were compared.Results9 patients with poor outcome were evaluated in group A, including 2 cases of nonunion of fracture. After removing internal fixation, 3 cases of vertebral height loss occurred, 9 cases of refractory low back pain, non-performing rate of 28.2%. The patients of group B were all bone healing, and after removing internal fixation,without vertebral height loss and refractory low back pain. There were significant differences between the two groups.ConclusionsThe treatment of thoracolumbar burst fracture with pedicle screw fixation combined with bone implantation through the pedicle increases the bone mass of the vertebral vertebrae, and could restore the bearing of the spine to the maximum extent.

Osteoporosis; Thoracolumbar burst fracture; Pedicle screw fixation; Transpedicle bone grafting

R68

A

1005-9202(2017)24-6132-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.055

國家自然科學基金資助項目(81602864);南京醫(yī)科大學科技發(fā)展基金重點項目(2015NJMUZD072);無錫市科技發(fā)展資金項目(CSE31N1506)

姜 宇(1983-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨科疾病研究。

甘 霖(1978-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科臨床診治研究。

〔2017-02-15修回〕

(編輯 徐 杰)