吳婷婷 張賽丹 黃桂瓊 (中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 40000)

血脂水平與冠心病并發(fā)慢性心力衰竭患者預(yù)后的關(guān)系

吳婷婷 張賽丹 黃桂瓊1(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

目的探討血脂水平與冠心病并發(fā)慢性心力衰竭患者預(yù)后的關(guān)系。方法選擇冠心病并發(fā)慢性心力衰竭患者441例，按血脂水平分為低水平組、較低水平組、較高水平組和高水平組。按隨訪期間使用他汀類藥物情況分為他汀組247例和非他汀組194例，按隨訪期是否死亡分為生存組(n=435)和死亡組(n=6)。比較低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)各水平組的死亡率，血脂水平與患者預(yù)后的關(guān)系采用多因素COX回歸分析。結(jié)果他汀組和非他汀組HDL-C、TC、TG、LDL-C各水平組的死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組年齡、吸煙、腎功能衰竭、貧血、心房顫動(dòng)比例顯著高于生存組(P<0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的使用率顯著低于生存組(P<0.05)，兩組TG、TC、HDL-C、LDL-C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多因素Cox回歸分析顯示年齡、低水平HDL-C、較低水平HDL-C是影響冠心病并發(fā)慢性心力衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而LVEF和ACEI是預(yù)后的保護(hù)因素。結(jié)論提高HDL-C水平可能改善冠心病心力衰竭患者的預(yù)后，TC、TG、LDL-C水平對(duì)冠心病心力衰竭患者預(yù)后無明顯影響。

冠心?。恍牧λソ?；血脂；他汀類藥物

慢性心力衰竭是冠心病的主要并發(fā)癥之一。血脂異常是冠心病眾多危險(xiǎn)因素中的重要因素之一。研究證實(shí)冠心病的危險(xiǎn)因素主要包括高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低與總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高〔1〕。是否常規(guī)應(yīng)用調(diào)脂藥物治療冠心病并發(fā)慢性心力衰竭及血脂水平對(duì)冠心病并發(fā)慢性心力衰竭預(yù)后的改善作用，目前尚存有爭(zhēng)議。本研究擬分析血脂水平變化對(duì)冠心病并發(fā)慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科第24病區(qū)2014年7月至2015年7月診斷為冠心病合并慢性心力衰竭的患者492例，男251例，女241例，年齡60～85〔平均(69.14±8.10)〕歲,紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，①對(duì)患者采用冠狀動(dòng)脈造影檢查后確診；②符合冠心病臨床癥狀，經(jīng)檢查后符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以《2007年慢性心力衰竭診斷治療指南》〔2〕作為慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除病歷中缺乏血脂檢驗(yàn)結(jié)果、有惡性腫瘤、明顯肝臟或腎臟原發(fā)疾病及嚴(yán)重感染者。住院當(dāng)天開始對(duì)患者采用門診和電話的方式進(jìn)行隨訪，患者出現(xiàn)心源性死亡則結(jié)束隨訪，隨訪結(jié)束時(shí)間截止到2015年12月1日，調(diào)查預(yù)后及藥物使用治療情況。失訪51例，完整資料441例，其中男228例，女213例，年齡61～85〔平均(69.34±8.91)〕歲。入院NYHA Ⅱ級(jí)301例，Ⅲ級(jí)86例，Ⅳ級(jí)54例，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(51.23±10.38)%。

1.2方法 通過查閱病歷資料和隨訪，記錄患者病史〔腎功能、是否貧血、吸煙史，房顫史，高血壓史，糖尿病史，陳舊性心肌梗死(OMI)史〕、血脂指標(biāo)(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、血紅蛋白及血肌酐等；是否服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。按TC、TG、HDL-C、LDL-C四分位間距將各項(xiàng)指標(biāo)分為四組〔3〕，TC低水平組112例，<3.93 mmol/L；較低水平組116例，3.93～4.71 mmol/L；較高水平組110例，4.72～5.52 mmol/L；高水平組103例，≥5.53 mmol/L。TG低水平組113例，<0.92 mmol/L；較低水平組117例，0.92～1.29 mmol/L；較高水平組109例，1.30～1.88 mmol/L；高水平組102例，≥1.89 mmol/L。HDL-C低水平組106例，<0.94 mmol/L；較低水平組120例，0.94～1.10 mmol/L；較高水平組111例，1.11～1.32 mmol/L；高水平組104例，≥1.33 mmol/L。LDL-C低水平組110例，<2.32 mmol/L；較低水平組121例，2.32～2.99 mmol/L；較高水平組107例，3.00～3.70 mmol/L；高水平組103例，≥3.71 mmol/L。隨訪結(jié)束死亡6例，存活435例。住院次日晨抽空腹靜脈血3 ml檢測(cè)TC、TG、HDL-C、LDL-C，記錄住院期間第1次心臟彩色多普勒超聲LVEF值。隨訪期間患者持續(xù)服用他汀類藥物時(shí)間1個(gè)月或以上為他汀組247例，1個(gè)月以下為非他汀組194例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析、χ2檢驗(yàn)及COX分析。

2 結(jié) 果

2.1他汀組、非他汀組內(nèi)血脂各水平死亡率比較 他汀組、非他汀組TG、TC、LDL-C、HDL-C各水平組死亡率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1，表2。

2.2生存組與死亡組臨床指標(biāo)比較 死亡組年齡顯著高于生存組，吸煙、腎衰竭、貧血、心房顫動(dòng)發(fā)生率顯著高于生存組(P<0.05)，LVEF、ACEI使用率顯著低于生存組(P<0.05)，兩組血脂TG、TC、HDL-C、LDL-C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 他汀組內(nèi)TC、TG、HDL-C和LDL-C各水平組死亡率比較〔n(%)，n=247〕

表2 非他汀組內(nèi)TC、TG、HDL-C和LDL-C各水平組的死亡率比較〔n(%),n=194〕

表3 生存組與死亡組臨床指標(biāo)比較

2.3血脂與預(yù)后的COX回歸分析 多因素COX回歸分析校正心功能、年齡、LVEF等因素，結(jié)果顯示，TG、TC、LDL-C各水平組對(duì)預(yù)后的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但低水平、較低水平HDL-C是影響冠心病并發(fā)慢性心力衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。LVEF和ACEI是預(yù)后的保護(hù)因素，年齡是預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 多變量COX回歸分析影響冠心病并發(fā)慢性心力衰竭預(yù)后的因素

3 討 論

研究表明，能夠?qū)е鹿谛牟〉闹匾蛩匕ㄑ惓！C過高，特別是LDL-C水平升高，HDL-C水平的降低等〔4〕。而TG則是其條件性的危險(xiǎn)因素，在某些情況下，高TG增加冠心病的患病率。當(dāng)脂肪在冠狀動(dòng)脈的內(nèi)壁沉積，形成使動(dòng)脈狹窄的斑塊，從而導(dǎo)致流進(jìn)心臟的血流減少，最后形成心肌供血不足的癥狀。斑塊破裂形成的血栓能夠堵塞動(dòng)脈管腔，最終會(huì)出現(xiàn)使心臟完全失去供血的癥狀。臨床上治療冠心病合并心力衰竭時(shí)，首選他汀類藥物治療血脂異常，他汀類藥物能有效降低TG、TC和LDL-C水平，從而降低冠心病的致殘率和死亡率〔5〕。

宋芳等〔6〕研究顯示在他汀組和非他汀組中，TC、TG、LDL-C各水平組的死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但各HDL-C水平的病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果不一致，這可能是由于統(tǒng)計(jì)學(xué)研究方法不同或樣本量過少引起的。吳穎茜〔7〕和孟曉虹等〔8〕研究結(jié)果指出冠心病心力衰竭患者的死亡率與自身的血脂水平具有一定的相關(guān)性，與本文結(jié)果不同。另外，本研究結(jié)果與宋芳等〔6〕研究結(jié)果相一致。冠心病并發(fā)慢性心力衰竭預(yù)后的危險(xiǎn)因素是低水平和較低水平的HDL-C，與劉靜〔9〕的研究結(jié)果相一致。TC、LDL-C與患者的預(yù)后生存不存在相關(guān)性，與文獻(xiàn)報(bào)道保持一致〔10〕。筆者推斷HDL-C水平下降時(shí)，機(jī)體合成性激素、皮質(zhì)激素及細(xì)胞膜等功能下降，更嚴(yán)重的是其水平的降低能夠?qū)е禄颊呙庖吖δ軠p弱，也加快了功能器官的衰竭，從而對(duì)預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。HDL-C水平降低，使其結(jié)合脂多糖(LPS)的能力降低，從而會(huì)減弱患者對(duì)抗炎癥的能力，并容易產(chǎn)生一系列其他并發(fā)癥，加速器官衰竭。

1Yuan D，Yu C，Zeng C，etal.Association of I-FABP gene polymorphism and the risk of coronary heart disease〔J〕.Int J Clin Exp Med，2015；8(9)：16389-93.

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007；35(12)：1076-95.

3馬維軍.兩種劑量阿托伐他汀用于老年血脂正常冠心病患者的效果比較〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015；35(1)：114-5.

4Zhu B，Haruyama Y，Muto T，etal.Evaluation of a community intervention program in Japan using Framingham risk score and estimated 10-year coronary heart disease risk as outcome variables：a non-randomized controlled trial〔J〕.BMC Public Health，2013；13：219.

5陳 瑩，王 瑾，劉 超.慢性心力衰竭患者的血脂水平與影響因素〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志，2015；9(14)：111-4.

6宋 芳，王 林.血脂水平對(duì)老年冠心病心力衰竭患者預(yù)后的影響〔J〕.天津醫(yī)藥，2012；40(7)：675-8.

7吳穎茜.血脂水平對(duì)冠心病心力衰竭患者預(yù)后的影響〔J〕.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2016；30(1)：43-4.

8孟曉虹，丁慶學(xué).冠心病心力衰竭患者血脂水平與預(yù)后相關(guān)性及干預(yù)效果分析〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016；29(11)：1501-2.

9劉 靜.血脂水平對(duì)冠心病心力衰竭患者預(yù)后的影響〔J〕.北京醫(yī)學(xué)，2016；38(1)：78-9.

10羅偉祥，劉俊敏.慢性心力衰竭患者的血漿腦鈉素和血脂水平的臨床意義〔J〕.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013；19(13)：1944-6.

R54

A

1005-9202(2017)24-6069-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.027

廣東省中醫(yī)藥局科研課題(No.20151117)

1 惠州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科

張賽丹(1959-)，女，博士，教授，主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科研究。

吳婷婷(1989-)，女，在讀碩士，住院醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科研究。

〔2017-04-17修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)