岑梅珠 劉凱東 黃穎珺 葉嘉欣 (佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院電生理科，廣東 佛山 528031)

碎裂QRS波與急性心肌梗死患者冠脈病變及心臟事件的相關(guān)性

岑梅珠 劉凱東 黃穎珺 葉嘉欣 (佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院電生理科，廣東 佛山 528031)

目的探討急性心肌梗死(AMI)患者心電圖碎裂QRS(fQRS)波與冠脈病變程度及心臟事件的相關(guān)性。方法根據(jù)AMI 患者心電圖有無fQRS波，分為fQRS組和nfQRS組。記錄病史資料、檢驗(yàn)指標(biāo)、心電圖、冠脈造影及隨訪結(jié)果，計(jì)算SYNTAX評分，評估冠脈病變情況，記錄心臟事件的發(fā)生情況。結(jié)果與nfQRS組相比，fQRS組肌鈣蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、腦鈉肽(BNP)、D-二聚體(D-D)水平顯著升高，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)顯著加大，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)顯著降低(均P<0.05)。fQRS組多支病變、SYNTAX評分顯著高于nfQRS組(均P<0.01)，單支病變顯著低于nfQRS組(均P<0.01)。隨訪期間，fQRS組室性心動過速/室顫、心源性休克、心源性死亡、嚴(yán)重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建發(fā)生率均顯著高于nfQRS組(P<0.05)。與fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)<3組患者相比較，fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥3組患者室性心動過速/室顫、心源性休克、心源性死亡、嚴(yán)重心力衰竭的發(fā)生率均顯著升高(P<0.05)。結(jié)論fQRS可作為預(yù)測冠脈病變程度及心臟不良事件的指標(biāo)，提高AMI高危患者的預(yù)警作用。

碎裂QRS波；心肌梗死；心電描記術(shù)；冠脈造影；死亡

碎裂QRS(fQRS)波是指十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上新出現(xiàn)或已經(jīng)存在QRS波的三相波，并排除完全性和不完全性束支傳導(dǎo)阻滯〔1〕。Das 等〔2～4〕證實(shí)fQRS在研究冠心病領(lǐng)域中具有重要的臨床價值。本研究旨在通過對急性心肌梗死(AMI)患者入院后心電圖上fQRS波、檢驗(yàn)指標(biāo)、心臟彩超、冠脈造影、隨訪結(jié)果等臨床資料的分析，探討AMI患者fQRS波與冠脈病變程度和心臟不良事件的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2014年5月在佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的資料完整的AMI患者203例，男136例，女67例；年齡35～86(63.2±11.4)歲；住院時間(11.3±3.8)d，隨訪時間6～15個月。排除：合并其他器質(zhì)性心臟病者；心臟起搏器植入者；合并預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯者；入院時已有電解質(zhì)紊亂或服用胺碘酮等抗心律失常藥物者；不能配合檢查、隨訪期間失訪或采集資料不完整者。根據(jù)AMI患者心電圖是否存在fQRS波，分為fQRS組(69例)和nfQRS組(134例)，觀察并比較兩組嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生情況。根據(jù)心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)將fQRS組分為導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥3組(28例)和導(dǎo)聯(lián)數(shù)<3組(41例)。fQRS組與nfQRS組年齡、性別、吸煙史、高血壓史、腦卒中史、高脂血癥史、糖尿病史比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2病史資料與臨床實(shí)驗(yàn)指標(biāo) 記錄AMI患者臨床資料與冠心病的危險因素。入院當(dāng)時及第2天清晨檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTn)I，取其最高值?；颊呷朐簳r急查腎功能、D-二聚體(D-D)，腦鈉肽(BNP)，入院后第2天檢測空腹血糖(FPG)、血脂。

1.3心電圖指標(biāo) 采用GEMac1200ST心電圖儀，所有fQRS測量均由同一位醫(yī)師完成，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)呈三相或多相波，多相波常由R波或S波多個頓挫或切跡形成，Q波由單個或多個頓挫或切跡形成；②排除了完全性或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯；③QRS波時限<120 ms。

1.4冠脈病變程度判定 采用Judikin技術(shù)，常規(guī)多體位投照，由2名以上介入醫(yī)師判斷造影結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影顯示左前降支、左回旋支、右冠脈中至少1支血管內(nèi)徑狹窄≥50%。按病變累及冠脈的支數(shù)(左主干狹窄≥50%計(jì)為2支)分為單支病變、雙支病變和多支病變。SYNTAX評分系統(tǒng)：考慮了病變血管的狹窄程度、部位，血管支數(shù)及分叉病變等因素，計(jì)算機(jī)程序計(jì)算出SYNTAX評分。

1.5心臟超聲檢查 采用飛利浦HD15、美國GEViVIDE9 彩色超聲診斷儀，常規(guī)行心臟各標(biāo)準(zhǔn)切面檢查，測定AMI患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及室壁運(yùn)動異常情況等。

1.6隨訪 所有患者通過門診隨訪、電話隨訪，或通過再入院時隨訪，記錄患者心臟不良事件的情況。心臟不良事件包括嚴(yán)重心力衰竭(Killip 分級為Ⅲ、Ⅳ級)、心源性死亡、心源性休克、再發(fā)性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、惡性心律失常(包括室性心動過速、室顫、高度/三度房室傳導(dǎo)阻滯)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及LVEF、LVEDD比較 fQRS組cTnI、CK-MB、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、BNP、D-D水平均明顯高于nfQRS組(P<0.05或P<0.01)。fQRS組LVEDD顯著高于nfQRS組(P<0.01)，LVEF顯著低于nfQRS組(P<0.01)，其余各指標(biāo)兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.2兩組冠脈病變程度比較 fQRS組多支病變顯著高于nfQRS組(P<0.01)，單支病變顯著低于nfQRS組(P<0.01)。fQRS組患者SYNTAX評分顯著高于nfQRS組(P<0.01)。兩組患者梗死相關(guān)血管(IRA)分布比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

2.3fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)與心臟事件的相關(guān)性 患者平均隨訪時間為(10.7±4.2)個月，隨訪期間fQRS組發(fā)生主要心臟事件24例(34.8%)，fQRS組室性心動過速/室顫〔10例(14.5%)〕、心源性休克〔11例(15.9%)〕、心源性死亡〔6例(8.7%)〕、嚴(yán)重心力衰竭〔12例(17.4%)〕、再發(fā)心肌梗死〔5例(7.2%)〕、再次血運(yùn)重建〔6例(8.7%)〕發(fā)生率均明顯高于nfQRS波組〔6例(4.5%)、6例(4.5%)、2例(1.5%)、9例(6.7%)、1例(0.7%)、2例(1.5%)，P=0.12、0.005、0.034、0.018、0.031、0.034〕。而高度/三度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率fQRS組與nfQRS組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔7例(10.1%)vs 5例(3.7%)，P=0.128〕。fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)<3組患者心室性心動過速/室顫〔2例(4.9%)〕、心源性休克〔3例(7.3%)〕、心源性死亡〔0例(0%)〕、嚴(yán)重心力衰竭〔3例(7.3%)〕的發(fā)生率均明顯低于fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥3組〔8例(28.6%)、8例(28.6%)、6例(21.4%)、9例(32.1%)，P=0.017、0.042、0.020、0.019〕，fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)<3組高度/三度房室傳導(dǎo)阻滯〔2例(4.9%)〕、再發(fā)心肌梗死〔1例(2.4%)〕、再次血運(yùn)重建〔2例(4.9%)〕，與fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥3組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔5例(17.9%)、4例(14.3%)、4例(14.3%)，P=0.178、0.164、0.354〕。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及LVEF、LVEDD比較

表3 兩組冠脈病變情況比較〔n(%)〕

3 討 論

心肌梗死是心血管事件及心源性猝死的高危人群，及時檢出和識別心肌梗死后心血管事件及猝死的高?；颊卟⒔o予相應(yīng)的治療與預(yù)防，對降低心肌梗死患者病死率具有重要意義。近年來fQRS與心肌缺血、損傷狀態(tài)的關(guān)系備受重視。目前對fQRS 波的發(fā)生機(jī)制存在多種學(xué)說，包括細(xì)胞間的阻抗、心肌瘢痕理論、梗死區(qū)阻滯及梗死區(qū)周圍阻滯、多灶性梗死等〔1〕。本研究顯示，心電圖存在fQRS波的AMI患者cTnI水平、CK-MB水平、三支病變發(fā)生率、SYNTAX評分均明顯高于無fQRS波患者。在患者接受PCI手術(shù)前，評價患者SYNTAX積分，在一定程度可以防止因病例選擇不當(dāng)所致的不良事件〔5〕。存在fQRS波的AMI患者冠脈多支病變的發(fā)生率較高，心肌壞死面積較大、血管病變程度較重，有發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭、心源性猝死的風(fēng)險，需要加強(qiáng)心電監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)高?；颊?，以提高患者生存率。

本研究發(fā)現(xiàn)fQRS組患者UA、Cr水平均明顯高于nfQRS組，LVEF降低、LVEDD增高的發(fā)生率均明顯高于nfQRS組。流行病學(xué)顯示，腎功能不全的患者冠心病危險性增加〔6〕。Cangal等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)對于有心臟病危險因素的患者，fQRS波與患者左室收縮舒張功能相關(guān)，fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)與LVEF呈負(fù)相關(guān)。本研究提示fQRS波存在的患者冠脈病變程度較重，心肌缺血壞死范圍較廣，心肌纖維化程度較重，故LVEF較低，心功能較差，BNP、D-D水平均增高。心肌梗死的部位和范圍與患者LVEF、左室容積密切相關(guān)〔8〕。fQRS波是判斷AMI患者左室收縮障礙的指標(biāo)，左室收縮功能障礙患者惡性室性心律失常和心源性猝死的發(fā)生率高。本研究顯示fQRS波及fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥3可作為AMI高?；颊哳A(yù)警的心電圖新指標(biāo)，對其預(yù)后有一定的預(yù)測價值。在一項(xiàng)針對998例冠心病患者的研究中，發(fā)現(xiàn)合并有fQRS患者與nfQRS的患者比較，全因死亡率明顯升高(34.1%vs 25.9%)及包括心肌梗死、心源性猝死和再次血運(yùn)重建在內(nèi)的心臟事件發(fā)生率也明顯增高(49.5% vs 27.6%)〔9〕，與nfQRS組比較，fQRS組心臟冠脈血流灌注異常的情況明顯增加,其對高?；颊叩念A(yù)警作用和對心臟性死亡的預(yù)測價值與心電圖異常性Q波相似。Ari等〔10〕跟蹤隨訪85例患者，結(jié)果顯示心電圖存在fQRS的患者較nfQRS患者主要不良心臟事件發(fā)生率高；胸痛的持續(xù)時間及fQRS是主要不良心血管事件的預(yù)測因子。本研究結(jié)果表明fQRS及fQRS導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥3可作為AMI患者發(fā)生不良心臟事件的預(yù)測指標(biāo)，提高AMI高?；颊叩念A(yù)警作用。本研究樣本例數(shù)偏少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

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7Cangal A,Kocamanl SA,Durakoglugil ME,etal.Relationship between fragmented QRS Copplexes and left ventricular systolic and diastolic funtions〔J〕.Herz,2013;38(6):665-70.

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10Ari H,Cetinkaya S,Ari S,etal.The prognostic significance of a fragmented QRS complex after primary percutaneous coronary intervention 〔J〕.Heart Vessels,2012;27(1):20-8.

R541.4

A

1005-9202(2017)24-6062-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.024

佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(201208122)

岑梅珠(1973-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事電生理診斷研究。

〔2016-11-24修回〕

(編輯 曹夢園)