江 燕 張 闖 馬天洪 張信軍 顧建紅

（1.張家港市南豐鎮(zhèn)動(dòng)物防疫站，江蘇蘇州 215628；2.揚(yáng)州大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州 225009；3.江蘇省動(dòng)物重要疫病與人獸共患病防控協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇揚(yáng)州 225009）

犬急性腎衰竭的診療與體會(huì)

江 燕1張 闖2，3馬天洪2，3張信軍2，3顧建紅2，3

（1.張家港市南豐鎮(zhèn)動(dòng)物防疫站，江蘇蘇州 215628；2.揚(yáng)州大學(xué)獸醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州 225009；3.江蘇省動(dòng)物重要疫病與人獸共患病防控協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇揚(yáng)州 225009）

急性腎功能衰竭（ARF），也可稱(chēng)為急性腎損傷（AKI），指各種致病因素引起腎實(shí)質(zhì)組織發(fā)生腎機(jī)能障礙而出現(xiàn)危及生命的一種綜合征。臨床上主要以發(fā)病急驟、嘔吐、少尿或無(wú)尿、代謝紊亂等為特征。腎臟對(duì)局部缺血和有毒物質(zhì)很敏感，兩者均可引起腎小球的濾過(guò)率下降，使腎臟功能發(fā)生衰退。當(dāng)腎單位功能喪失接近或高于75%時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)功能性的衰竭。有報(bào)道稱(chēng)ARF患病犬的死亡率大約在53%～60%之間[1]。在患病犬的腎臟組織未完全損傷，治療得當(dāng)?shù)那闆r下，糾正致病的潛在因素，受損腎臟通過(guò)代償作用恢復(fù)功能，患病犬可以康復(fù)。現(xiàn)選取2016年12月份收治的一例犬ARF病例，對(duì)該病的診斷和治療進(jìn)行探討。

1 病例介紹

京巴犬，雄性，4歲，正常免疫，體重4.7kg。2016年12月8日就診，病程持續(xù)約6天，嘔吐頻繁，食欲廢絕，飲水減少，小便少，嚴(yán)重脫水，觸診腹部緊張。此前曾在南京某寵物醫(yī)院診斷為胰腺炎，治療無(wú)效。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 血常規(guī)檢查

表1顯示，患病犬紅細(xì)胞（RBC）、紅細(xì)胞比容（HCT）、血紅蛋白（HGB）和總蛋白（TP）在就診時(shí)均偏高，治療后迅速轉(zhuǎn)為正常，表明該犬出現(xiàn)脫水癥狀，與臨床表現(xiàn)的嘔吐、少尿相一致。經(jīng)治療后，淋巴細(xì)胞（Lymph）數(shù)迅速降低，但白細(xì)胞（WBC）、嗜中性粒細(xì)胞數(shù)仍高于正常值，提示仍存在炎癥反應(yīng)。血小板（PLT）初期偏低，治療期間有所變動(dòng)，但未恢復(fù)到正常范圍。

表1 不同日期檢測(cè)的部分血常規(guī)指標(biāo)

2.2 血?dú)鈾z查

該患病犬治療期間的部分血?dú)鈾z查指標(biāo)如表2所示，結(jié)合血液酸堿度偏低，二氧化碳分壓偏高等可判斷出現(xiàn)輕微的酸中毒。該患病犬就診時(shí)氧飽和度偏低，實(shí)際碳酸氫鹽偏高提示出現(xiàn)呼吸衰竭。經(jīng)治療后，這幾項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度的恢復(fù)。

患病犬就診時(shí)鉀離子、無(wú)機(jī)磷濃度遠(yuǎn)高于正常值，而鈉離子濃度則偏低。游離鈣濃度雖仍處于參考范圍內(nèi)，但也一直靠近下限波動(dòng)。說(shuō)明該患病犬的鉀、鈉及無(wú)機(jī)磷代謝出現(xiàn)紊亂，符合腎臟功能減退的特征。

表2 不同日期檢測(cè)的部分血?dú)庵笜?biāo)

2.3 生化檢查

該患病犬在治療期間的生化指標(biāo)如表3所示。該患病犬就診時(shí)的肌酐（CRE）和尿素（urea）遠(yuǎn)高于正常水平，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥，但就整體治療期間而言，這兩項(xiàng)指標(biāo)均顯示了腎功能的逐漸好轉(zhuǎn)。該患病犬治療的第2d，小便次數(shù)變多，由少尿期進(jìn)入多尿期，這與肌酐和尿素的下降相一致。

該犬的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶在初診時(shí)均有不同程度地升高，但堿性磷酸酶降低。經(jīng)治療后，這四種血清酶的濃度均恢復(fù)到正常范圍，反映病情的好轉(zhuǎn)。初診時(shí)，該犬白蛋白濃度正常，而球蛋白濃度升高，白球比降低，但治療過(guò)程中均逐漸恢復(fù)正常。

表3 不同日期檢測(cè)的生化指標(biāo)

3 診斷

根據(jù)患病犬嘔吐、食欲減退、少尿等臨床檢查結(jié)果結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中腎功能相關(guān)指標(biāo)肌酐、尿素的異常和電解質(zhì)紊亂，診斷該犬發(fā)生ARF。

4 治療

液體療法：就診時(shí)，病犬處于少尿期，靜脈輸注乳酸鈉林格液，積極利尿以促進(jìn)尿液的生成，排出機(jī)體內(nèi)過(guò)多的尿素和磷。同時(shí)，由于鉀離子丟失，因此每 100 ml乳酸鈉林格液加入1 ml10%氯化鉀。液體治療持續(xù)到腎功能改善和動(dòng)物臨床狀況穩(wěn)定。

輔助療法：使用頭孢類(lèi)藥物控制感染。

營(yíng)養(yǎng)療法：給患病犬飼喂低蛋白、易消化日糧，同時(shí)拌服益生肽，調(diào)理胃腸道菌群；由于該犬食欲廢絕，因此靜脈給予維生素B1、維生素B12、維生素C以及ATP等；同時(shí)使用法國(guó)藍(lán)特斯對(duì)病犬進(jìn)行修肝補(bǔ)血。

對(duì)癥治療：ARF常伴有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀的出現(xiàn)，治療時(shí)可配合使用止吐、保護(hù)胃腸的藥物，本次治療輸液過(guò)程中加入甲氧氯普胺。使用右旋糖酐40氯化鈉改善病犬的腎臟微血管循環(huán)。皮下注射呋塞米，增加尿液生成和排出，減輕腎臟的壓力，呋塞米沖擊療法在犬ARF的治療中被證明可以有效縮短ARF的治愈時(shí)間[2]。多尿期后，注意監(jiān)測(cè)排尿情況并停止使用利尿劑。

經(jīng)治療后，該犬精神好轉(zhuǎn)，嘔吐減弱并消失，出現(xiàn)小便并轉(zhuǎn)為正常。生化各項(xiàng)指標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)為正常，血常規(guī)部分指標(biāo)在第3次檢查時(shí)還存在異常，有待進(jìn)一步的觀察，但臨床檢查基本正常。

5 小結(jié)與討論

5.1 ARF病因

犬ARF作為一種急重癥，是寵物臨床治療中的常見(jiàn)病，并且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，成了目前動(dòng)物醫(yī)學(xué)界的重要研究課題之一。引發(fā)ARF的原因很多，主要有缺血、毒素以及一些其他因素，如犬鉤端螺旋體、腎盂腎炎、糖尿病等[3]。可依據(jù)發(fā)生的部位，將本病病因分為腎前性病因、腎原發(fā)性病因和腎后性病因3種。腎前性病因主要為各種因素導(dǎo)致的腎血液灌注不足。腎原發(fā)性病因?yàn)橐鹉I小球、腎小管和腎間質(zhì)細(xì)胞急性變性、壞死的各種因素。腎后性病因多見(jiàn)于雙側(cè)性輸尿管或尿道阻塞引起的尿液排出障礙[4]。

5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

ARF發(fā)生，腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，可引起肌酐、尿素在體內(nèi)的蓄積，血清肌酐濃度可作為腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的指標(biāo)，尿素也是目前腎功能檢查的主要項(xiàng)目。曾少勇等[5]研究證明肌酐、尿素與腎功能損傷的程度呈正相關(guān)，可作為中后期腎功能損傷的診斷指標(biāo)。

健康動(dòng)物的腎臟對(duì)鉀排泄有重要作用，攝入體內(nèi)的鉀約有85%經(jīng)腎臟排泄。腎臟排鉀減少，可導(dǎo)致血清鉀上升，嚴(yán)重者出現(xiàn)高鉀血癥。高鉀血癥是ARF最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是發(fā)病第一周最常見(jiàn)的死亡原因。磷的排泄以磷酸鹽的形式從腎臟和腸道排出，其中腎臟排泄量約占66%。腎功能不全或衰竭可引起血清無(wú)機(jī)磷含量的升高。ARF引起血漿磷濃度的升高，同時(shí)降低血漿鈣濃度。

5.3 診斷

人醫(yī)方面有團(tuán)體建議使用AKI代替ARF，從而包含輕微的急性腎功能減低，以便于早期診斷和干預(yù)，并建立分期標(biāo)準(zhǔn)將AKI嚴(yán)格劃分為高危階段（risk）、損傷階段（injury）、衰竭階段（failure）、丟失階段（loss）以及終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease）[6]，但這難以應(yīng)用在獸醫(yī)上，Segev G等[7]提出臨床上劃分犬ARF的嚴(yán)重程度的新方法，但并不完善，目前仍然以病程進(jìn)展和臨床表現(xiàn)劃分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期3期為主[8]。

在診斷中要及時(shí)鑒別是急性還是慢性腎衰竭，這決定了患病犬的腎功能是否可逆，是否需要對(duì)因治療及治療的強(qiáng)度。由于前期的藥物影響、病因不明或非單一疾病誘發(fā)等因素，血常規(guī)和血清生化檢查可能并不準(zhǔn)確，如當(dāng)發(fā)生腎毒素性疾病，血清肌酐和尿素水平迅速升高易誤診為ARF。曾少勇等[5]研究也驗(yàn)證了胱抑素C較肌酐、尿素對(duì)腎功能損傷更為敏感，可作為中早期腎功能損傷的診斷指標(biāo)，但目前在動(dòng)物醫(yī)學(xué)方面應(yīng)用較少。腎活檢而作為鑒別急、慢性腎衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，由于存在出血性危險(xiǎn)，無(wú)法作為常規(guī)的檢查項(xiàng)目。

5.4 治療

ARF的治療原則：識(shí)別并糾正引發(fā)ARF的病因，對(duì)癥治療，解除機(jī)體高氮血癥，調(diào)節(jié)體液中電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，消炎利尿，減緩腎臟惡化，為腎單位的恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間，維持動(dòng)物的生活品質(zhì)。液體療法是目前糾正機(jī)體脫水、電解質(zhì)異常以維持體液平衡的主要療法，適用于脫水和無(wú)飲食欲的動(dòng)物。此外，應(yīng)避免使用對(duì)腎臟血管有強(qiáng)烈收縮的藥物，設(shè)法解除腎血管痙攣，這是預(yù)防和減少本病發(fā)生、降低死亡率的有效措施。必須注意在患病犬脫水問(wèn)題改善后使用利尿劑，并同時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)失衡水平，否則反而可能導(dǎo)致病情的加重[10]。少尿期的治療，應(yīng)糾正高血鉀癥、酸中毒和水鈉潴留，減緩氮質(zhì)血癥。多尿期的治療需注意尿量增加可能導(dǎo)致電解質(zhì)流失，合理補(bǔ)充電解質(zhì)?；謴?fù)期治療期間，應(yīng)考慮增加蛋白質(zhì)的攝入量，加強(qiáng)護(hù)理。如果腎臟組織沒(méi)有完全損壞，通過(guò)代償機(jī)制恢復(fù)功能的潛力較大。

腹膜透析、血液透析在臨床治療犬ARF急重病例效果突出[11]，但因?yàn)榧夹g(shù)難度大，費(fèi)用高，在臨床上并不常用。犬干細(xì)胞修復(fù)因子及犬用干細(xì)胞等用于ARF的前沿技術(shù)目前也在探索之中[12]。人醫(yī)方面的ARF的診療技術(shù)發(fā)展迅速，但獸醫(yī)的診療條件距人醫(yī)存在較大距離，這對(duì)我們提出了更高的要求。

[1] Ross L. Acute kidney injury in dogs and cats[J].Veterinary Clinics of North America-small Animal Practice，2011，41（1）：1-14.

[2] 郭翀宇，張國(guó)士.呋塞米沖擊療法在犬急性腎功能衰竭中的應(yīng)用[J].動(dòng)物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，（11）：123-126.

[3] 王宇.犬急性腎功能衰竭的臨床診斷與治療[D].西北農(nóng)林科技大學(xué)，2014.

[4] Schaer M（主編），林德貴（主譯）.犬貓臨床疾病圖譜[M].沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

[5] 曾少勇，幸麗婭，吳候柏，等. 聯(lián)合檢測(cè)胱抑素C、肌酐、尿素、尿酸水平在腎功能損傷中的臨床診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，（10）：26-27.

[6] Bellomo R，Ronco C，Kellum JA，et al. Acute renal failure-definition，outcome measures，animal models，fluid therapy and information technology needs：the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative（ADQI）Group[J]. Critical Care，2004，8（4）：1-9.

[7] Segev G，Kass PH，F(xiàn)rancey T，et al. A Novel Clinical Scoring System for Outcome Prediction in Dogs with Acute Kidney Injury Managed by Hemodialysis[J]. Journal of Veterinary Internal Medicine，2008，22（2）：301-308.

[8] 侯加法（主編）.小動(dòng)物疾病學(xué)[M].北京：中國(guó)農(nóng)業(yè)出版社，2002.

[9] 王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.

[10] 王韞，李希明，劉小寶，等.一例犬腎衰的治療[J].中國(guó)動(dòng)物保健，2014，（6）：75-76.

[11] 王質(zhì)剛.血液透析在腎衰竭中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2009，3（6）：14-17.

[12] 李艷平，汪登如，施云平，等.犬干細(xì)胞修復(fù)因子治療犬急性腎衰竭效果初探[J].上海畜牧獸醫(yī)通訊，2016，（5）：16-18.

江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目

江燕（1981.11-），女，江蘇張家港人，碩士，主要從事動(dòng)物疫病預(yù)防和診治工作。