刁振華

抗菌藥物降階梯療法對(duì)肺炎患者臨床結(jié)局影響的Meta分析

刁振華

目的探討抗菌藥物降階梯療法對(duì)肺類(lèi)患者臨床結(jié)局的影響。方法通過(guò)文獻(xiàn)檢索以及文獻(xiàn)追溯的方式, 對(duì)萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普、Pub Med、EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行查詢(xún), 關(guān)鍵詞包括“抗菌藥物降階梯療法 /肺炎”、“抗菌藥物降階梯療法”、“肺炎”、“pneumonia/antibiotic”、“antibiotic”、“pneumonia”,最終篩查出10篇文獻(xiàn)。提取入組文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表國(guó)家及地區(qū)、發(fā)表時(shí)間、研究時(shí)間、入組病例數(shù)、感染類(lèi)型等信息, 通過(guò)Meta分析的方式分析降階梯療法的臨床結(jié)局。結(jié)果最終入組的10篇文章中共2463例患者, 傳統(tǒng)抗菌藥物治療組共1837例, 抗菌藥物降階梯治療組共626例。其中4篇文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照研究(RCT), 4篇為回顧性隊(duì)列研究, 2篇為前瞻性研究。8篇文獻(xiàn)Newcastle Ottawa量表(NOS)評(píng)分≥6分, 為高質(zhì)量研究；2篇文獻(xiàn)NOS評(píng)分＜6分, 為低質(zhì)量研究。在統(tǒng)計(jì)結(jié)果中, 相比傳統(tǒng)抗菌藥物治療方案, 抗菌藥物降階梯治療組的患者病死率明顯降低(P＜0.01)。在異質(zhì)性檢驗(yàn)中, 不同研究的異質(zhì)性為中度(I2=54.8%, P=0.006＜0.05)。由于存在異質(zhì)性, 所以分別通過(guò)研究設(shè)計(jì)方法以及感染類(lèi)型進(jìn)行亞組分組。以研究設(shè)計(jì)方法進(jìn)行亞組分組的結(jié)果中, 回顧性研究與前瞻性研究方法的抗菌藥物降階梯療法可以顯著降低肺炎患者的病死率(P＜0.01), 而在RCT研究中抗菌藥物降階梯治療組患者的病死率有所降低,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=1.03, 95%可信區(qū)間(CI)=(0.78, 1.21), P=0.061＞0.05］。而在以感染類(lèi)型進(jìn)行亞組分組的結(jié)果中, 呼吸機(jī)獲得性肺炎(VAP)與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者選擇抗菌藥物降階梯治療的病死率明顯低于常規(guī)療法(P＜0.05)。而醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)患者抗菌藥物降階梯治療的病死率降低則不顯著［RR=0.058, 95%CI=(0.32, 1.08), P=0.101＞0.05］。結(jié)論相比常規(guī)療法, 抗菌藥物降階梯療法能夠有效減少CAP與VAP的死亡率, 但是對(duì)于菌群抗藥性的研究較少, 仍需要更深入的研究。

抗菌藥物降階梯療法；肺炎；臨床結(jié)局；Meta分析

肺炎是危重癥患者死亡的主要原因之一, 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)抗菌藥物的合理科學(xué)性使用能夠有效減少重度感染患者的死亡。而廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期使用可能降低藥物對(duì)致病菌的滅殺效果, 同時(shí)加速耐藥性菌群的出現(xiàn)?？咕幬镞x擇降階梯療法的方式能夠保持感染治療的有效性, 同時(shí)減少耐藥性出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。很多研究已經(jīng)證實(shí)了抗菌藥物降階梯療法的有效性, 但對(duì)于臨床結(jié)局并沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論。本次研究通過(guò)Meta分析的方式分析降階梯療法的臨床結(jié)局, 期望為肺炎患者治療方案的選擇提供有效的循證資料。

1 資料與方法

1. 1 資料選取 通過(guò)文獻(xiàn)檢索以及文獻(xiàn)追溯的方式, 對(duì)萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普、Pub Med、EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行查詢(xún),關(guān)鍵詞包括“抗菌藥物降階梯療法/肺炎”、“抗菌藥物降階梯療法”、“肺炎”、“pneumonia/antibiotic”、“antibiotic”、“pneumonia”。文獻(xiàn)查詢(xún)時(shí)間設(shè)定為2010年1月～2017年7月。查詢(xún)文獻(xiàn)共1201篇, 其中英文文獻(xiàn)532篇, 中文文獻(xiàn)669篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)216篇, 通過(guò)題目以及摘要閱讀去除文獻(xiàn)952篇,在閱讀全文后去除文獻(xiàn)23篇。保留文獻(xiàn)共10篇［1-10］。

1. 2 研究方法由2名作者選擇文獻(xiàn)排除以及選取標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行信息提取, 內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表國(guó)家及地區(qū)、發(fā)表時(shí)間、研究時(shí)間、入組病例數(shù)、感染類(lèi)型等。

1. 3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)選擇NOS進(jìn)行評(píng)價(jià),一共8大項(xiàng)：研究對(duì)象選擇為4項(xiàng), 滿(mǎn)分為4分；組間可比性為1個(gè)條目, 滿(mǎn)分為2分；結(jié)局與暴露為3項(xiàng), 滿(mǎn)分為3分,總分為9分。≥6分為高質(zhì)量文獻(xiàn), 1～5分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Stata軟件13.0版本對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)二分類(lèi)資料使用RR及其95%CI進(jìn)行分析, 連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI進(jìn)行分析。各納入文獻(xiàn)間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 入選文獻(xiàn)的基礎(chǔ)資料分析 最終入組的10篇文章中共2463例患者, 傳統(tǒng)抗菌藥物治療組共1837例, 抗菌藥物降階梯治療組共626例。其中4篇文獻(xiàn)為RCT［1,2,6,8］, 4篇為回顧性隊(duì)列研究［3-5,7］, 2篇為前瞻性研究［9,10］。8篇文獻(xiàn)NOS評(píng)分≥6分［1-3,6-10］, 為高質(zhì)量研究；2篇文獻(xiàn)NOS評(píng)分＜6 分［4,5］, 為低質(zhì)量研究。見(jiàn)表 1。

2. 2 文獻(xiàn)研究的亞組分析對(duì)比 在統(tǒng)計(jì)結(jié)果中, 相比傳統(tǒng)抗菌藥物治療方案, 抗菌藥物降階梯治療組的患者病死率明顯降低(P＜0.01)。在異質(zhì)性檢驗(yàn)中, 不同研究的異質(zhì)性為中度(I2=54.8%, P=0.006＜0.05)。由于存在異質(zhì)性, 所以分別通過(guò)研究設(shè)計(jì)方法以及感染類(lèi)型進(jìn)行亞組分組。以研究設(shè)計(jì)方法進(jìn)行亞組分組的結(jié)果中, 回顧性研究與前瞻性研究方法的抗菌藥物降階梯療法可以顯著降低肺炎患者的病死率(P＜0.01),而在RCT研究中抗菌藥物降階梯治療組患者的病死率有所降低, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.03, 95%CI=(0.78, 1.21),P=0.061＞0.05］。而在以感染類(lèi)型進(jìn)行亞組分組的結(jié)果中,VAP與CAP肺炎患者選擇抗菌藥物降階梯治療的病死率明顯低于常規(guī)療法(P＜0.05)。而HAP肺炎患者抗菌藥物降階梯治療的病死率降低則不顯著［RR=0.058, 95%CI=(0.32, 1.08),P=0.101＞0.05］。見(jiàn)表 2。

表1 入選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)基礎(chǔ)資料分析

表2 文獻(xiàn)研究的亞組分析對(duì)比

3 討論

致病菌群耐藥性的問(wèn)題以及抗菌治療成本不斷上升的情況下, 對(duì)于抗菌藥物暴露以及合理化使用的要求越來(lái)越廣泛。所以, 抗菌藥物降階梯療法在肺炎臨床治療中的應(yīng)用是符合臨床治療發(fā)展形勢(shì)的。而在這方面的研究還不夠全面以及深入, 特別是高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)量較少。本次研究共選擇10篇文獻(xiàn), 結(jié)果均表明相比常規(guī)抗菌藥物治療方案,抗菌藥物降階梯療法具有明顯的作用, 特別是針對(duì)CAP以及VAP患者的作用更為顯著。

在以感染類(lèi)型進(jìn)行分組的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中, CAP與VAP患者的抗菌藥物降階梯療法能夠有效減少患者的死亡率, 而在HAP患者中抗菌藥物降階梯療法的死亡率降低但是不明顯。在剔除部分文獻(xiàn)后, 可以確定差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？咕幬锝惦A梯療法的主要作用是控制耐藥菌群的出現(xiàn), 但是還沒(méi)有明確抗菌藥物降階梯療法與耐藥菌群關(guān)系的研究,所以沒(méi)有確定的結(jié)論能夠確定抗菌藥物降階梯療法對(duì)于耐藥菌的作用。而本次研究同時(shí)對(duì)英文文獻(xiàn)以及中文文獻(xiàn)進(jìn)行分析, 而時(shí)間僅選取了2010年至今的部分, 可能存在一定的偏移。

［1］ Kim JW, Chung J, Choi SH, et al. Early use of imipenem/cilastatin and vancomycin followed by de-escalation versus conventional antimicrobials without de-escalation for patients with hospitalacquired pneumonia in a medical ICU: a randomized clinical trial.Critical Care, 2012, 16(1):1-9.

［2］ Falguera M, Ruizgonzález A, Schoenenberger JA, et al.Prospective, randomised study to compare empirical treatment versus targeted treatment on the basis of the urine antigen results in hospitalised patients with community-acquired pneumonia. Thorax,2010, 65(2):101-106.

［3］ Carugati M, Franzetti F, Wiemken T, et al. De-escalation therapy among bacteraemic patients with community-acquired pneumonia.Clinical Microbiology & Infection the Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology & Infectious Diseases,2015, 21(10):936.

［4］ Khasawneh FA, Karim A, Mahmood T, et al. Safety and feasibility of antibiotic de-escalation in bacteremic pneumonia. Infection & Drug Resistance, 2014, 7(default):177.

［5］ Knaak, Elizabeth, Stephen J, et al. Does Antibiotic De-escalation for Nosocomial Pneumonia Impact Intensive Care Unit Length of Stay? Infectious Disease in Clinical Practice, 2013, 21(3):172-176.

［6］ 李勇. 抗生素降階梯療法治療重癥肺炎的臨床效果觀察. 廣西醫(yī)學(xué), 2017, 39(7):1098-1099.

［7］ 高煒, 高景, 邢麗華, 等. 重癥肺炎的抗菌藥物降階梯治療策略與替考拉寧的臨床應(yīng)用. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 20(7):998-1000.

［8］ 張彤, 房英. 老年重癥肺炎抗生素降階梯治療的臨床效果分析.中外醫(yī)療, 2015(25):91-93.

［9］ 楊曉燕, 梅勁超. 老年重癥肺炎患者使用降階梯方案治療的效果觀察. 河北醫(yī)藥, 2015, 37(12):1769-1771.

［10］ 季娟, 丁玉江, 夏光進(jìn), 等. 抗生素降階梯療法治療重癥肺炎的效果觀察. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2013, 10(13):1717-1718.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.24.064

518112 深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2017-10-11］