劉惠玲 羅健玲 毛潔花 張結蓮 蔣紅云 鄧道喜

問題跟蹤護理預防危重患者經鼻胃管腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的研究

劉惠玲 羅健玲 毛潔花 張結蓮 蔣紅云 鄧道喜

目的探討問題跟蹤護理預防危重患者經鼻胃管腸內營養(yǎng)(EN)并發(fā)癥的效果。方法選取2014年10月～2016年4月經鼻胃管EN的患者50例作為實驗組, 進行問題跟蹤護理；另選取2013年1月～2014年9月行常規(guī)護理的經鼻胃管EN患者50例作為對照組。對比分析兩組患者EN并發(fā)癥的發(fā)生率。結果實驗組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率、代謝性并發(fā)癥發(fā)生率、機械性并發(fā)癥發(fā)生率分別為22.00%、18.00%、0, 明顯低于對照組的82.00%、64.00%、26.00%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。實驗組患者感染性并發(fā)癥、精神并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.00%、2.00%, 與對照組的10.00%、10.00%比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論問題跟蹤護理能降低危重患者經鼻胃管EN并發(fā)癥的發(fā)生率, 減輕患者痛苦, 提高護理質量, 值得在臨床推廣使用。

問題跟蹤護理；腸內營養(yǎng)；并發(fā)癥；預防

問題跟蹤護理是指將“以問題為根本(problem-based learning, PBL)”的教學理論運用于臨床護理實踐, 以發(fā)現(xiàn)患者的護理問題為基礎, 護士通過評判性思維分析、解決問題,從而有效發(fā)揮護士的主動學習能力, 達到護理目標［1,2］。重癥加強護理病房(ICU)患者因意識障礙、病情危重、吞咽困難等不能自主進食, 易引起不同程度的營養(yǎng)障礙, 隨著腸內營養(yǎng)(enteral nutrition, EN)的優(yōu)越性日益顯著, 現(xiàn)已廣泛應用于ICU患者。鼻胃管是最常用的EN管飼途徑, 但在實施EN治療的過程中會因各種原因出現(xiàn)相應的并發(fā)癥［3］, 如何有效地預防ICU患者EN并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。本研究通過采用問題跟蹤護理方法, 按照主觀全面評定加客觀檢查法,對危重患者經鼻胃管行EN的并發(fā)癥實施預防干預, 減少了EN并發(fā)癥的發(fā)生, 培養(yǎng)、提高了護士的臨床實踐及護理思維能力?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年10月～2016年4月ICU留置胃管且經鼻胃管行EN的患者50例作為實驗組, 其中男38例,女12例, 年齡21～83歲, 平均年齡61.7歲；另選取2013年1月～2014年9月行常規(guī)護理的經鼻胃管EN患者50例作為對照組, 其中男41例, 女9例, 年齡24～80歲, 平均年齡60.9歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1. 2方法對照組患者進行常規(guī)護理, 實驗組患者進行問題跟蹤護理, 采用主觀全面評定加客觀檢查法, 具體方法如下。

1. 2. 1 人員配置 科室護理人員共60名, 現(xiàn)有5個護理小組, 采用導師小組化模式, 由5個護理組長擔任本組的導師,護士長和?？谱o士擔任護理督導。

1. 2. 2 實施方法分為三級護理體系。①責任護士發(fā)現(xiàn)護理問題。每天責任組長根據患者的情況進行床位分管, 責任護士對分管的經鼻胃管行EN的患者的生理、心理、社會等方面進行整體評估, 找出現(xiàn)有和潛在的護理問題, 分析原因,針對問題制訂及實施護理措施。②護理組長跟蹤問題。組長除負責自己分管的患者外, 還需巡視其他患者, 檢查組員護理措施的實施情況, 就患者現(xiàn)存護理問題進行跟蹤, 床邊護理查房和組內研討, 不能解決的問題及時與其他組成員交流,動態(tài)地修正和調整護理措施。③護士長和專科護士督導、監(jiān)控并協(xié)同解決疑難問題。護士長和?？谱o士每日不定時檢查護理工作, 對護理質量進行督導、監(jiān)控, 同時對責任護士和組長的護理工作再次跟蹤檢查, 觀察各項措施是否切實落實；組織疑難問題討論, 制定下一步護理措施, 優(yōu)化護理流程, 切實解決患者的護理問題。以胃腸道并發(fā)癥腹瀉為例, 問題跟蹤護理的應用及效果評價, 見表1。

表l 問題跟蹤護理在危重患者E N腹瀉問題上的應用及評價

1. 3 觀察指標及評價標準 觀察兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況, 以EN并發(fā)癥的臨床癥狀作為評價標準。①胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、胃潴留、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘。②代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖、電解質紊亂。③感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎、胃管感染、營養(yǎng)液污染。④機械性并發(fā)癥：鼻、咽及食管黏膜損傷、返流、誤吸、脫管、堵管。⑤精神并發(fā)癥：焦慮、態(tài)度消極不配合、自行拔管。

1. 4 統(tǒng)計學方法采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 2。

2. 2 兩組患者代謝性并發(fā)癥、機械性并發(fā)癥發(fā)生率比較實驗組患者代謝性并發(fā)癥、機械性并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2. 3 兩組患者感染性并發(fā)癥、精神并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組患者感染性并發(fā)癥、精神并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.00%、2.00%, 與對照組的10.00%、10.00%比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表2 兩組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%), %］

表3 兩組患者代謝性并發(fā)癥、機械性并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%), %］

表4 兩組患者感染性并發(fā)癥、精神并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%), %］

3 討論

3. 1 問題跟蹤護理能降低危重患者E N并發(fā)癥的發(fā)生率本文研究結果顯示, 實驗組進行問題跟蹤護理后, E N的胃腸道并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、機械性并發(fā)癥的發(fā)生率均低于行常規(guī)護理的對照組(P＜0.05)。兩組感染性并發(fā)癥和精神并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 這可能與本研究樣本量較小有關。I C U患者在手術創(chuàng)傷、感染等應激因素作用下, 機體處于高分解、高代謝狀態(tài), 可迅速出現(xiàn)急性蛋白性營養(yǎng)不良、免疫功能低下和臨床癥狀不明顯的多臟器功能障礙, 而及時、合理、充分的營養(yǎng)支持可以改善患者的全身情況, 降低危重患者的并發(fā)癥和病死率。E N支持方式因符合生理狀態(tài), 具有價廉、安全、有效、操作簡便等優(yōu)點, 成為臨床營養(yǎng)支持的首選途徑及危重患者搶救治療的重要環(huán)節(jié)［4］。但在實施E N治療過程中會出現(xiàn)如胃腸道、代謝性、感染性、機械性、精神性等各種并發(fā)癥。E N并發(fā)癥不但不利于原發(fā)病的治療和康復, 而且增加了患者的痛苦和經濟負擔, 延長了住院時間, 造成醫(yī)療資源的浪費。如何做到安全喂養(yǎng), 減少E N并發(fā)癥的發(fā)生是臨床研究的熱點問題。本研究結果顯示, 問題跟蹤護理能對危重患者的E N并發(fā)癥實施前瞻性預防干預與控制, 減少了E N并發(fā)癥的發(fā)生, 提高了患者的舒適度, 且不需要更多的經濟支出。

3. 2 問題跟蹤護理能提高護士的臨床實踐及護理思維能力,提高護理質量 問題跟蹤護理是目前一種新的護理方法, 它的根本意義在于時刻跟蹤患者的病情, 隨時制定及時準確的治療方法, 以及改變原有的治療方法［5］。這種護理方法對護士有著嚴格的要求, 要求護士在護理患者時要倍加細心, 能在第一時間發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存及潛在的護理問題, 然后分析, 及時實施護理措施, 解決問題, 有效實現(xiàn)預防為主、提前干預、盡早解決問題的目標［6-10］。本研究采用了三級護理體系實施問題跟蹤護理, 在此過程中, 責任護士需要不斷地對患者進行整體評估, 找出現(xiàn)有和潛在的護理問題, 評判性分析原因,查找資料, 制訂及實施護理措施, 同時強化了護理組長、護士長和?？谱o士的督導、監(jiān)控并協(xié)同解決疑難問題的能力。

綜上所述, 問題跟蹤護理能降低危重患者EN并發(fā)癥的發(fā)生率, 減輕患者痛苦, 同時能培養(yǎng)護士的評判性思維能力,提高護理質量, 值得臨床推廣使用。但由于本研究樣本量收集有限, 日后有待擴大樣本量, 提供更多的研究結果驗證問題跟蹤護理的臨床價值。

［1］ 李曉燕, 陳葵陽. 一體兩面-以問題為本的英語教學之隱喻.長春理工大學學報(社會科學版), 2011, 24(5):148-149.

［2］ Rebecca Oxford, David Crookall, Andrew Cohen, et al. Strategy training for language learners: six situational case studies and a training model. Foreign Language Annals, 1990, 23(3):197-216.

［3］ 葉楊, 季曉云, 蔡林英, 等. 腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的預防護理新進展. 中國保健營養(yǎng), 2017, 27(13):209-210.

［4］ 藍丹. 危重癥患者腸內營養(yǎng)支持的護理進展. 醫(yī)學信息, 2016,29(z1):30-31.

［5］ 鄧蕓, 張月榮, 楊玉玲, 等. 問題跟蹤護理在癌癥放療患者中的應用價值. 國際護理學雜志, 2013, 32(6):1312-1313.

［6］ 胡蓉. 探討問題跟蹤護理在骨科患者中的應用價值. 大家健康,2015, 9(6):819.

［7］ 蔣素琴. 危重癥患者早期經鼻胃管腸內營養(yǎng)支持的護理. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2008, 17(8):1268-1269.

［8］ 李瑞紅, 李德春. 鼻空腸管與鼻胃管在危重患者早期腸內營養(yǎng)的應用比較. 中國醫(yī)師進修雜志, 2006, 29(14):48-49.

［9］ 張愛琴, 劉云, 孫琳. 重型顱腦損傷病人經鼻胃管腸內營養(yǎng)的護理. 腸外與腸內營養(yǎng), 2008, 15(5):318-320.

［10］ 劉愛芬. 高齡危重病人腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥及護理預防. 西南軍醫(yī), 2011, 13(6):1123-1124.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.24.101

2015年度廣東省韶關市衛(wèi)生計生科研立項項目(項目編號：Y 15013)

512026 粵北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

2017-10-30］