何君輝

·論著·

微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療中等量到大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血效果

何君輝

目的研究微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)、小骨窗開(kāi)顱術(shù)用于中等量到大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血治療的效果差異。方法120例中等量到大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者, 根據(jù)手術(shù)方法不同分為A組和B組, 每組60例。A組患者行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療, B組患者行小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療, 對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量)、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)(住院時(shí)間和神經(jīng)功能缺損評(píng)分)及術(shù)后后遺癥發(fā)生情況。結(jié)果A組患者手術(shù)時(shí)間為(29.4±4.6)min短于B組的(52.8±13.2)min；A組患者術(shù)中出血量為(25.8±3.6)ml少于B組的(65.8±14.7)ml, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%, B組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%, 兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組患者住院時(shí)間為(20.2±3.6)d短于B組的(24.4±4.1)d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且術(shù)后4周神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于B組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組患者術(shù)后偏癱、吞咽障礙和失語(yǔ)發(fā)生率分別為3.33%、5.00%、3.33%, 均明顯低于B組的13.33%、16.67%、15.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療中等量到大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血療效相當(dāng), 均有助于促進(jìn)患者神經(jīng)功能的修復(fù)并改善預(yù)后, 而微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的創(chuàng)傷更小。兩種術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn), 臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證, 綜合評(píng)估患者的病情, 合理選擇手術(shù)方式。

微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)；小骨窗開(kāi)顱術(shù)；高血壓腦出血

高血壓腦出血指高血壓所致腦部血管破裂出血壓迫腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的腦血管疾病, 會(huì)引起嚴(yán)重的肢體運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、表達(dá)等功能障礙, 致殘率和病死率較高［1,2］?；坠?jié)區(qū)腦出血在高血壓腦出血中最為常見(jiàn), 占各部位腦出血的60%左右, 治療上多采用手術(shù)治療, 尤其是對(duì)中等量、大量高血壓腦出血,手術(shù)是首選治療方法［3］。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和小骨窗開(kāi)顱術(shù)是目前應(yīng)用較為廣泛的兩種術(shù)式, 以微侵入操作達(dá)到清除血腫的效果?，F(xiàn)回顧性分析本院收治的120例患者臨床資料, 對(duì)比兩種術(shù)式的效果差異?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年8月～2017年8月本院急診科收治的120例中等量到大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者, 患者出血未破入腦室。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腦外傷、腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形破裂患者；出現(xiàn)腦疝的患者；既往有顱內(nèi)出血、梗死史患者。根據(jù)手術(shù)方法不同分為A組和B組, 每組60例。A組患者中男35例, 女25例, 年齡35～76歲, 平均年齡(65.9±5.4)歲；中等量出血(30～60 m l)患者45例, 大量出血(>60 m l)患者15例, 平均出血量(52.0±11.4)m l。B組患者中男31例, 女29例, 年齡35～78歲, 平均年齡(66.4±5.6)歲；中等量出血患者43例, 大量出血患者17例, 平均出血量(52.6±12.0)m l。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2方法A組患者給予微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療：經(jīng)C T檢查定位顱內(nèi)血腫的穿刺點(diǎn), 使用Y L-1型粉碎穿刺針, 電鉆驅(qū)動(dòng)下穿透顱骨進(jìn)入到血腫部位后, 使用20 m l的無(wú)菌注射器緩慢抽吸, 在感覺(jué)負(fù)壓時(shí)停止, 然后穿刺針接引流袋引流。術(shù)后立即行C T檢查確認(rèn)穿刺針的位置及顱內(nèi)血腫狀況,根據(jù)殘余血腫量注入適量的尿激酶, 并注入5 m l生理鹽水,2次/d；在灌注尿激酶和生理鹽水后夾閉引流管2 h。視情況留置穿刺針在3～7 d內(nèi)拔除。B組患者行小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療：根據(jù)術(shù)前C T定位的血腫部位確定手術(shù)區(qū)域, 用記號(hào)筆在頭皮處做標(biāo)記；于顳肌下做一個(gè)直徑3 c m左右的骨窗,“十”字型切開(kāi)硬腦膜, 穿刺針穿刺確認(rèn)血腫位置后, 切開(kāi)腦組織, 在直視下清除血腫, 充分止血, 并清洗創(chuàng)面, 保持術(shù)野清潔, 最后留置引流管, 縫合硬腦膜, 結(jié)束手術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、神經(jīng)功能缺損評(píng)分及患者后遺癥發(fā)生情況。于術(shù)前、術(shù)后4周時(shí)應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(N I H S S)評(píng)估神經(jīng)功能缺損情況, 得分越高神經(jīng)功能缺損程度越高。后遺癥包括偏癱、吞咽障礙、失語(yǔ)的發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用S P S S 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 A組患者手術(shù)時(shí)間短于B組,術(shù)中出血量少于B組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 A組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%, B組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%, 兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比 A組患者住院時(shí)間短于B組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且術(shù)后4周神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于B組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2. 4 兩組患者術(shù)后后遺癥對(duì)比 A組患者偏癱、吞咽障礙和失語(yǔ)發(fā)生率分別為3.33%、5.00%、3.33%, 均明顯低于B組的13.33%、16.67%、15.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

注：與B組對(duì)比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(m i n) 術(shù)中出血量(m l)A組 60 29.4±4.6a 25.8±3.6a B組 60 52.8±13.2 65.8±14.7 t 12.967 20.472 P<0.05 <0.05

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比［n(%)］

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

注：與B組對(duì)比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d) N I H S S評(píng)分(分)術(shù)前 術(shù)后4周A組 60 20.2±3.6a 24.3±5.2 10.5±2.1a B組 60 24.4±4.1 24.0±5.0 14.1±2.6 t 5.963 0.322 8.344 P<0.05 >0.05 <0.05

表4 兩組患者術(shù)后后遺癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

3 討論

高血壓腦出血好發(fā)于中老年人, 一般對(duì)于出血量＞30 ml的患者多采用手術(shù)治療, 因?yàn)楸Ｊ丿煼ㄖ醒[逐漸分解時(shí)會(huì)釋放毒性產(chǎn)物, 導(dǎo)致患者出現(xiàn)高熱、顱內(nèi)感染等, 從而影響到治療效果［4,5］。手術(shù)治療的目的是快速阻斷腦出血后的機(jī)體一系列病理生理變化, 阻止血腫擴(kuò)大對(duì)周圍組織的壓迫,阻止血腫內(nèi)神經(jīng)毒性物質(zhì)釋放, 改善預(yù)后。隨著顯微外科學(xué)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 外科手術(shù)清除腦部血腫成為可能, 且微創(chuàng)術(shù)式越來(lái)越多, 目前臨床上常見(jiàn)的有常規(guī)骨瓣開(kāi)顱、鉆孔引流、小骨窗開(kāi)顱、微創(chuàng)穿刺抽吸等［6］。小骨窗開(kāi)顱和微創(chuàng)鉆孔引流是目前治療高血壓腦出血中最微小損傷、最快血腫清除效果的外科手術(shù)方法。

小骨窗開(kāi)顱術(shù)操作簡(jiǎn)單, 快速達(dá)到出血部位清除血腫,降低顱內(nèi)壓, 解除血腫對(duì)周圍組織的壓迫［7］；而且由于骨窗小, 無(wú)需行顱骨修補(bǔ), 避免了常規(guī)開(kāi)顱術(shù)后的腦膨出、腦軟化等并發(fā)癥, 后遺癥少, 且術(shù)后恢復(fù)快［8,9］。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)具有設(shè)備簡(jiǎn)單、成本低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn), 也能快速解除血腫對(duì)周圍組織的壓迫, 在第一時(shí)間以最小創(chuàng)傷清除大部分血腫, 緩解患者的神經(jīng)功能受損癥狀, 同時(shí)通過(guò)尿激酶沖洗液溶解血腫［10,11］, 以促進(jìn)患者神經(jīng)功能的修復(fù)。但是對(duì)于部分出血量極大、高齡伴有合并癥、體質(zhì)弱的患者, 因無(wú)法一次徹底清除血腫, 且術(shù)后引流中需給予尿激酶溶栓, 故而可能引發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn), 影響到術(shù)后康復(fù)。但是相較于小骨窗開(kāi)顱術(shù)而言, 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小, 既能快速緩解患者的神經(jīng)癥狀, 又能最大程度減輕手術(shù)創(chuàng)傷, 減少術(shù)后后遺癥發(fā)生, 有助于患者術(shù)后的康復(fù)［12］。

本研究結(jié)果顯示, A組患者手術(shù)時(shí)間為(29.4±4.6)min短于B組的(52.8±13.2)min；A組患者術(shù)中出血量為(25.8±3.6)ml少于B組的(65.8±14.7)ml, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%, B組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%, 兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組患者住院時(shí)間為(20.2±3.6)d短于B組的(24.4±4.1)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且術(shù)后4周神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于B組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組患者術(shù)后偏癱、吞咽障礙和失語(yǔ)發(fā)生率分別為3.33%、5.00%、3.33%, 均明顯低于B組的13.33%、16.67%、15.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證明微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小, 有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

綜上所述, 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療中等量到大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血安全可行, 是有效的微創(chuàng)外科方法, 兩種術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn), 臨床醫(yī)師需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證, 為患者選擇合適的手術(shù)方法, 改善預(yù)后。

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Effect of minimally invasive drilling drainage and small bone window craniotomy in the treatment of moderate and large volume basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage

HE Jun-hui. Department of Neurosurgery, Shantou Chaonan Minsheng Hospital, Shantou 515144, China

ObjectiveTo study the different effects of minimally invasive drilling drainage and small bone window craniotomy in the treatment of moderate and large volume basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsA total of 120 patients with moderate and large volume basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage were divided by different surgical methods into group A and group B, with 60 cases in each group. Group A was treated with minimally invasive drilling drainage, and group B was treated with small bone window craniotomy. Comparison were made on operation indicators (operation time, intraoperative bleeding volume, and postoperative complications), postoperative recovery indicators (hospitalization time, neurological deficit score and occurrence of postoperative sequelae) between two groups.ResultsGroup A had shorter operation time as (29.4±4.6) min than (52.8±13.2) min in group B, and less intraoperative bleeding volume as(25.8±3.6) min than (65.8±14.7) ml in group B. Their difference was statistically significant (P＜0.05). Group A had incidence of total postoperative complications as 6.67%, which was 8.33% in group B, and the difference was statistically significant (P＞0.05). Group A had shorter hospitalization time as (20.2±3.6) d than (24.4±4.1) d in group B, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Group A had lower neurological deficit score in postoperative 4 weeks than group B, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Group A had obviously lower incidence of postoperative hemiplegia, dysphagia and aphasia respectively as 3.33%, 5.00% and 3.33% than 13.33%, 16.67% and 15.00% in group B, and their difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionMinimally invasive drilling drainage shows equal efficacy with small bone window craniotomy in treating moderate and large volume basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage, and both help promote the repair of nerve function and improve the prognosis of patients, while minimally invasive drilling drainage has less trauma. Both surgical methods have advantages and disadvantages, clinicians should strictly grasp the indications of operation, comprehensively assess the patient’s condition and choose surgical method reasonably.

Minimally invasive drilling drainage; Small bone window craniotomy; Hypertensive cerebral hemorrhage

515144 汕頭潮南民生醫(yī)院神經(jīng)外科

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.24.001

2017-10-31］