峗 怡

西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 重慶 401120

·衛(wèi)生規(guī)劃·

貧困縣衛(wèi)生規(guī)劃增量博弈下的政策變通與政策執(zhí)行

峗 怡

西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 重慶 401120

隨著新醫(yī)改、健康中國(guó)2030規(guī)劃以及“十三五”健康扶貧工程的推進(jìn)，貧困縣持續(xù)獲益，但農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展終究要變“輸血”為“造血”，這需要從衛(wèi)生規(guī)劃到治理常態(tài)機(jī)制的結(jié)構(gòu)性變革。隨著中央對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投資重點(diǎn)的抓大放小、增量發(fā)展的抑公促私，貧困縣“十三五”衛(wèi)生規(guī)劃制定過程充滿了博弈、抉擇和變通。對(duì)西部4個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣訪談?wù){(diào)研發(fā)現(xiàn)，貧困縣衛(wèi)生規(guī)劃偏好“上項(xiàng)目—拉投資”，呈現(xiàn)出資源規(guī)劃的增量投機(jī)和保守治理等特點(diǎn)。貧困縣衛(wèi)生規(guī)劃除了要平衡公共利益和部門利益之外，縱向問責(zé)控制結(jié)構(gòu)、引民資促發(fā)展思路也影響著貧困縣衛(wèi)生規(guī)劃與治理。

衛(wèi)生規(guī)劃； 增量博弈； 治理； 政策變通

1 研究背景

2016年8月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，健康中國(guó)的目標(biāo)是要以提高人民健康水平為核心，并顯著改善健康公平。城鄉(xiāng)之間、大小醫(yī)院之間的資源配置和服務(wù)均等化是改革方向。盡管國(guó)家提倡衛(wèi)生強(qiáng)基層，但“十二五”末大醫(yī)院擁堵、小醫(yī)院冷清局面并沒有改善，2014年全國(guó)住院服務(wù)提供量，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只占20%。[1]為提高資源利用效率，“十三五”國(guó)家財(cái)政資源重點(diǎn)投向發(fā)生改變，呈現(xiàn)向上流動(dòng)、抓大放小態(tài)勢(shì)，如2016年11月，國(guó)家發(fā)展改革委發(fā)布的《全民健康保障工程建設(shè)規(guī)劃》指出，貧困縣的投資重點(diǎn)是確保每個(gè)縣建好1～2所縣級(jí)公立醫(yī)院，自2017年不再安排中央預(yù)算內(nèi)投資支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室項(xiàng)目建設(shè)，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展建設(shè)要地方政府自籌基金。地方財(cái)力不足直接影響貧困縣基層衛(wèi)生資源的公共投入，這也給貧困縣基層衛(wèi)生發(fā)展帶來(lái)挑戰(zhàn)。相較于發(fā)達(dá)地區(qū)多元籌資渠道，貧困縣衛(wèi)生籌資主要靠上級(jí)財(cái)政支持，籌資來(lái)源較為單一，資源匱乏更考驗(yàn)貧困縣衛(wèi)生決策者的規(guī)劃和治理水平。

中央和省級(jí)的轉(zhuǎn)移支付是貧困縣醫(yī)療衛(wèi)生投資增量的主要來(lái)源?；谪毨Эh鄉(xiāng)財(cái)力窘迫的客觀事實(shí)，只能依賴中央和省級(jí)政府轉(zhuǎn)移支付來(lái)實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展，主要由上級(jí)政府承擔(dān)支出事權(quán)，而縣鄉(xiāng)政府承擔(dān)監(jiān)管權(quán)。[2]在支出事權(quán)向上的背景下，縣級(jí)衛(wèi)計(jì)委沒有足夠動(dòng)力去做有變革創(chuàng)新的規(guī)劃或者承擔(dān)行動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，遵守上級(jí)更易獲得財(cái)政支持。因此，在決策可自由裁量范圍內(nèi)，地方?jīng)Q策者按政治偏好和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行決策時(shí)，更傾向于聽從上級(jí)安排，而非大幅度創(chuàng)新。2009—2014年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出約4萬(wàn)億元，其中地方支出約為中央的10倍，地方衛(wèi)生事務(wù)財(cái)政負(fù)擔(dān)較重。有學(xué)者提到，2013年中央財(cái)政衛(wèi)生投入增長(zhǎng)26.4%，地方財(cái)政衛(wèi)生投入僅增長(zhǎng)9.5%，地方財(cái)力不足將導(dǎo)致基層衛(wèi)生財(cái)政保障風(fēng)險(xiǎn)加劇。[3]隨著GDP增速放緩，衛(wèi)生財(cái)政投入很難維持高速增長(zhǎng)。財(cái)政高投入的不可持續(xù)促使地方政府積極向社會(huì)資本尋求衛(wèi)生投資,而抑公促私也是國(guó)家對(duì)地方衛(wèi)生發(fā)展增量的頂層設(shè)計(jì)。

近年來(lái)，為防止大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間規(guī)模競(jìng)賽，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)文嚴(yán)控地方公立醫(yī)院的總體規(guī)模和單體規(guī)模、以及公立醫(yī)院床位審批、大型醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)等。頂層設(shè)計(jì)是對(duì)公立醫(yī)院的有序限制，這無(wú)疑影響地方衛(wèi)生規(guī)劃的基調(diào)。

地方政府的“十三五”規(guī)劃編制過程可分為戰(zhàn)略準(zhǔn)備、戰(zhàn)略博弈和戰(zhàn)略平衡等三個(gè)階段，博弈階段應(yīng)當(dāng)多方參與，充分討論。[4]縣域衛(wèi)生規(guī)劃是農(nóng)村衛(wèi)生資源有效汲取和利用的前提。地方衛(wèi)生規(guī)劃是地方政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)管理的首要職能，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃等政策領(lǐng)域通過充分吸納各方意見博弈并最終形成“共識(shí)性決策”[5]，衛(wèi)生領(lǐng)域重大決策是以政府決策主導(dǎo)為主[6]。政府部門制定的衛(wèi)生規(guī)劃，主要依托既定的權(quán)力結(jié)構(gòu)，由政府主導(dǎo)、利益相關(guān)方適度參與的過程，因此公共決策者起到關(guān)鍵作用。地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中，衛(wèi)生改革的實(shí)質(zhì)是衛(wèi)生資源和利益的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，而調(diào)整的根據(jù)是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展目標(biāo)和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。[7]區(qū)縣的衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃，一般每5年編制一次，圍繞轄區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃展開。縣級(jí)衛(wèi)生事業(yè)規(guī)劃由縣級(jí)衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)制定，并經(jīng)過省級(jí)衛(wèi)計(jì)委、縣級(jí)人民政府審核通過后發(fā)布。

為了解貧困縣衛(wèi)生規(guī)劃的決策偏好及影響因素，2015年6月—2016年6月，通過便利抽樣調(diào)研西部某省4個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣“十三五”衛(wèi)生規(guī)劃制定，結(jié)合小組訪談和個(gè)人深度訪談，對(duì)貧困縣衛(wèi)計(jì)委主任、規(guī)劃科長(zhǎng)及其他科室公務(wù)員展開調(diào)研。同時(shí)作為這些縣“十三五”衛(wèi)生規(guī)劃的咨詢專家，通過參與式觀察，深入了解貧困縣“十三五”衛(wèi)生規(guī)劃草案制定和修改過程。

2 “上要控制、下要發(fā)展”的增量資源配額博弈

被調(diào)查縣“十三五”衛(wèi)生規(guī)劃設(shè)計(jì)了兩種籌資來(lái)源，一是通過在規(guī)劃草案中新增建設(shè)項(xiàng)目，走“多蓋房子、新增床位”的擴(kuò)張之路，以此尋求上級(jí)衛(wèi)生行政部門和本縣政府的配套支持，二是通過招商引資，利用社會(huì)資本推動(dòng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。各區(qū)縣為了平衡本地衛(wèi)生發(fā)展需求與上級(jí)公立增量控制而對(duì)規(guī)劃進(jìn)行變通。截至2017年3月，對(duì)該省多個(gè)區(qū)縣(不限于調(diào)查縣)已經(jīng)正式發(fā)布的“十三五”衛(wèi)生規(guī)劃文件比較分析發(fā)現(xiàn)，為了不與上級(jí)要求相抵觸，常見有兩種類型的變通：一是新建醫(yī)院不設(shè)床位，因?yàn)樯霞?jí)規(guī)劃部門并未對(duì)擴(kuò)建面積有發(fā)展限制，但對(duì)公立機(jī)構(gòu)床位、大型設(shè)備有限制，為了硬上項(xiàng)目有了建房不設(shè)床位的設(shè)計(jì)。二是借助公私合營(yíng)(PPP)形式化解增量總額限制，比如某區(qū)規(guī)劃方案中，因?yàn)楣⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的床位增量配額僅20張，而社會(huì)辦醫(yī)可以增加1 315張，新建精神衛(wèi)生中心采用的是公私合營(yíng)PPP形式，這樣不會(huì)突破公立床位增量的限額，也給社會(huì)資本預(yù)留了投資空間。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查貧困縣傾向于“高標(biāo)準(zhǔn)”設(shè)置“十三五”衛(wèi)生資源增量發(fā)展指標(biāo)，希望獲得上級(jí)的關(guān)注和重視，獲得更多財(cái)政支持，為資源增量騰空間。拔高設(shè)計(jì)的原因有以下幾種：“對(duì)自己高指標(biāo)要求可以從其他區(qū)縣中脫穎而出，得到上級(jí)重視，爭(zhēng)取到更多的行政資源和經(jīng)費(fèi)資源(B縣衛(wèi)計(jì)委副主任)?！薄笆逡?guī)劃指標(biāo)分為2種，約束性指標(biāo)和預(yù)期性指標(biāo)。約束性指標(biāo)要緊貼上級(jí)部門對(duì)我們的限制要求而定，而預(yù)期性指標(biāo)我們自己可以定高一點(diǎn)，要向上級(jí)反映出我們的迫切需求(C縣衛(wèi)計(jì)委主任)?！薄盃?zhēng)取更多人力、大型設(shè)備、床位增量資源，這是我們能和周邊縣競(jìng)爭(zhēng)的核心發(fā)展動(dòng)力，但上級(jí)部門有配額限制，我們多爭(zhēng)取些人力、大型設(shè)備、床位配額(A縣衛(wèi)計(jì)委規(guī)劃科長(zhǎng))?！?/p>

在各區(qū)縣規(guī)劃草稿制定和修改過程中，有一份增量配額清單以內(nèi)部征求意見稿的形式分發(fā)到各區(qū)縣衛(wèi)計(jì)委，籠統(tǒng)的對(duì)五大功能區(qū)域的資源配額限制，而非對(duì)各個(gè)區(qū)縣在床位、大型設(shè)備設(shè)定增量的上限作出要求，作為增量控制的軟約束，給同一經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平功能區(qū)的各區(qū)縣留下彈性調(diào)整空間。這份增量資源指標(biāo)總量按區(qū)域限額分配的增量限制任務(wù)分?jǐn)偟哪Ｊ?，潛在形成各區(qū)縣之間對(duì)增量的競(jìng)爭(zhēng)，也折射出衛(wèi)生規(guī)劃增量配額的上下博弈過程(圖1)。受政績(jī)驅(qū)動(dòng)、地方衛(wèi)生發(fā)展、衛(wèi)生部門和決策者自利等影響，縣級(jí)衛(wèi)計(jì)委希望爭(zhēng)取到更多的資源配額發(fā)展指標(biāo)。

被調(diào)查縣在“十三五”衛(wèi)生規(guī)劃中普遍將項(xiàng)目建設(shè)列為規(guī)劃重點(diǎn)，走“造項(xiàng)目要錢”的思路。本著規(guī)劃帶項(xiàng)目，項(xiàng)目帶資金的管理機(jī)制，縣域衛(wèi)生決策者偏好于創(chuàng)設(shè)項(xiàng)目拉投資。根據(jù)規(guī)劃草案重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目的內(nèi)容分析，除了擴(kuò)建縣域三大傳統(tǒng)的公立醫(yī)院(人民醫(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院)，也規(guī)劃新建大型?？漆t(yī)院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目、大型檢驗(yàn)中心實(shí)驗(yàn)室、精神衛(wèi)生中心、兒科中心等作為重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目。在較早版本的衛(wèi)生規(guī)劃草案中，會(huì)單列出重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目的價(jià)格預(yù)算和資金來(lái)源，但正式規(guī)劃版本刪除了資金來(lái)源及價(jià)格明細(xì)，以規(guī)避不能實(shí)現(xiàn)的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。被訪者提到，過于詳盡的設(shè)計(jì)可能會(huì)增加考核風(fēng)險(xiǎn)(如無(wú)法籌資到位等)而無(wú)法達(dá)標(biāo)。

圖1 縣域衛(wèi)生資源增量規(guī)劃的博弈邏輯

3 貧困縣衛(wèi)生規(guī)劃保守型治理的價(jià)值取向與抉擇邏輯

在社會(huì)資源和服務(wù)配置過程中，地方政府起到核心作用，是由不同外力形成的非定型化政策的中心。[8]地方公共衛(wèi)生資源分配實(shí)踐表明，與學(xué)理假設(shè)的基于證據(jù)決策和衛(wèi)生需要決策這兩個(gè)個(gè)重要的影響因素不同，實(shí)踐中，項(xiàng)目任務(wù)規(guī)定、資金的限制、利益相關(guān)者等因素對(duì)衛(wèi)生資源分配的影響會(huì)更大。[9]在縱向問責(zé)的政治環(huán)境中，執(zhí)行具體任務(wù)的地方官員必須利用已有的政策空間，超額完成指標(biāo)任務(wù)，才更有可能獲得晉升的政治資源。[10]貧困縣“十三五”發(fā)展目標(biāo)會(huì)結(jié)合“十二五”基礎(chǔ)情況進(jìn)行漸進(jìn)性調(diào)試，規(guī)劃創(chuàng)新受到兩種價(jià)值目標(biāo)的影響，即為公共利益而創(chuàng)新和為部門利益而創(chuàng)新(圖2)。

圖2 貧困縣衛(wèi)生規(guī)劃創(chuàng)新動(dòng)機(jī)的兩種價(jià)值目標(biāo)

隨著地方政府的競(jìng)爭(zhēng)格局不唯經(jīng)濟(jì)發(fā)展論而變化，為獲取相對(duì)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，地方政府開始為“社會(huì)創(chuàng)新”而競(jìng)爭(zhēng)，從而出現(xiàn)了基于公共利益的社會(huì)創(chuàng)新作為新的地方競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。[11]衛(wèi)生領(lǐng)域作為地方社會(huì)創(chuàng)新領(lǐng)域的重要事務(wù)，也逐漸受到地方?jīng)Q策者的重視?？h衛(wèi)計(jì)委作為衛(wèi)生規(guī)劃的直接制定者，有一定的自由決策設(shè)計(jì)空間，但能力不足。部分縣通過政府購(gòu)買服務(wù)的方式，招標(biāo)第三方機(jī)構(gòu)輔助縣級(jí)“十三五”衛(wèi)生規(guī)劃制定，以彌補(bǔ)自身能力的不足。

衛(wèi)生規(guī)劃草案最終要通過縣級(jí)政府和上級(jí)衛(wèi)計(jì)委雙主體審核認(rèn)可，縱橫交錯(cuò)的問責(zé)結(jié)構(gòu)強(qiáng)化了對(duì)上級(jí)負(fù)責(zé)的行政考核約束?？h級(jí)衛(wèi)計(jì)委的決策者提到，衛(wèi)生規(guī)劃草案按程序要進(jìn)行“條條塊塊”的審核，需要通過省級(jí)衛(wèi)計(jì)委和縣級(jí)政府審批認(rèn)可后再公布、執(zhí)行，實(shí)施過程還要經(jīng)過中期評(píng)估、末期評(píng)估?？h級(jí)衛(wèi)計(jì)委對(duì)公立醫(yī)院的日常監(jiān)管會(huì)遵從國(guó)家和省級(jí)衛(wèi)計(jì)委的要求，用計(jì)劃式指標(biāo)嚴(yán)格監(jiān)管日常醫(yī)療，如對(duì)抗生素使用率、藥占比、提高縣級(jí)醫(yī)院就診下轉(zhuǎn)率等有強(qiáng)制性要求。因?yàn)樯霞?jí)對(duì)地方衛(wèi)生規(guī)劃內(nèi)容有原則性要求，但缺乏精細(xì)要求，以往地方制定衛(wèi)生規(guī)劃的做法是以模仿上級(jí)文件為主。訪談得知，近年來(lái)地方重視量化指標(biāo)考核，規(guī)劃會(huì)考慮到目標(biāo)履行，因此衛(wèi)生規(guī)劃指標(biāo)設(shè)計(jì)會(huì)避免選擇引入一些難以完成的指標(biāo)，或者采用定性指標(biāo)描述目標(biāo)值，以避免后期治理的問責(zé)?？梢姡v向問責(zé)結(jié)構(gòu)對(duì)基層起到一定約束作用，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生這種考核指標(biāo)不好確立的民生領(lǐng)域。

被調(diào)研縣衛(wèi)計(jì)委內(nèi)部慣用的規(guī)劃方法是，對(duì)其所管轄單位和部門進(jìn)行規(guī)劃制定的任務(wù)分解，再進(jìn)行意見統(tǒng)一，通過任務(wù)下放的形式匯集各方建議，規(guī)劃制定者成為信息收集加工者，從而分解了工作壓力和風(fēng)險(xiǎn)。由被調(diào)研縣所收集的多方原始資料來(lái)看，各方參與度冷熱不均，縣級(jí)衛(wèi)計(jì)委向各科室收集意見主要由規(guī)劃科負(fù)責(zé)，而規(guī)劃科和其他科室是平級(jí)部門，如果縣衛(wèi)計(jì)委的一把手沒有特別強(qiáng)調(diào)，衛(wèi)計(jì)委內(nèi)部各職能科室容易敷衍交卷或者不交。與此不同的是，衛(wèi)計(jì)委管轄下的各業(yè)務(wù)單位(醫(yī)院、婦幼保健院、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督所等)則非常積極，意在向縣級(jí)衛(wèi)計(jì)委“訴苦”并尋求支持。規(guī)劃草案制定過程充滿了上下級(jí)規(guī)劃制定部門之間的不斷磨合。

據(jù)調(diào)研縣規(guī)劃草案內(nèi)容及相關(guān)訪談來(lái)看，迫于上級(jí)要求地方深化醫(yī)改的壓力，衛(wèi)生官員大都熟悉中央、省級(jí)衛(wèi)生政策文件所要求的改革創(chuàng)新模式，能把握衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展內(nèi)外環(huán)境和形勢(shì)的變遷，如慢性病增加、全面二胎、老齡化的挑戰(zhàn)，提出一些符合國(guó)家醫(yī)改文件要求的治理創(chuàng)新模式，如醫(yī)聯(lián)體、公私合營(yíng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展等。但是，各地資源治理創(chuàng)新模式類似，是因?yàn)樘幱谡g競(jìng)爭(zhēng)、學(xué)習(xí)或來(lái)自上級(jí)政府壓力，通常會(huì)為了獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)而采用某些創(chuàng)新，而創(chuàng)新擴(kuò)散理論進(jìn)一步提出府際競(jìng)爭(zhēng)層面的影響，地方政府通常選取地理鄰近、規(guī)模和發(fā)展階段相似的地方政府作為競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手或者學(xué)習(xí)榜樣，在競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手創(chuàng)新政策時(shí)會(huì)盡快跟進(jìn)和效仿，以避免處于劣勢(shì)。[12]如被調(diào)研縣衛(wèi)計(jì)委官員都提到要重點(diǎn)新建縣級(jí)(區(qū)域)兒童中心，爭(zhēng)作跨縣域兒科醫(yī)療的龍頭。

4 小結(jié)

在衛(wèi)生單項(xiàng)領(lǐng)域的“十三五”規(guī)劃制定的博弈階段，主要涉及政府間的博弈，包括衛(wèi)計(jì)委封閉系統(tǒng)內(nèi)(不含醫(yī)保機(jī)構(gòu))的上下級(jí)和平級(jí)之間，對(duì)人力、床位、大型設(shè)備等增量資源優(yōu)先配置的博弈?；谫Y源匱乏求外援、地方治理創(chuàng)新競(jìng)爭(zhēng)、地方官員晉升等，源于地方、部門利益和官僚仕途多種利益訴求，貧困縣對(duì)資源增量的沖動(dòng)很難遏制，也不加掩飾地體現(xiàn)在“十三五”衛(wèi)生規(guī)劃的重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目中。當(dāng)然，除了外在競(jìng)爭(zhēng)壓力影響決策者規(guī)劃，一些內(nèi)在的影響因素，如決策者個(gè)人的領(lǐng)導(dǎo)特質(zhì)、認(rèn)知風(fēng)格、決策注意力以及動(dòng)員能力等深刻影響資源籌資與配置流向。貧困縣的衛(wèi)生資源規(guī)劃制定，不僅涉及到上下級(jí)政府關(guān)于發(fā)展規(guī)模的博弈，也涉及到平級(jí)區(qū)縣之間政績(jī)競(jìng)爭(zhēng)和醫(yī)改地方實(shí)踐創(chuàng)新模仿。

縣域衛(wèi)生發(fā)展出現(xiàn)兩種情況，一方面，無(wú)力解決基層公立衛(wèi)生系統(tǒng)因資源匱乏導(dǎo)致的發(fā)展困境，而另一方面大力引入社會(huì)資本做增量，因?yàn)樯霞?jí)鼓勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)低，容易在衛(wèi)生社會(huì)政績(jī)方面做出成績(jī)，衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)增量也可帶動(dòng)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展，因此貧困縣會(huì)積極設(shè)計(jì)多樣化的新建項(xiàng)目，給資本引入留足空間。當(dāng)農(nóng)村基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)無(wú)法滿足貧困縣人口的衛(wèi)生需求時(shí)，衛(wèi)生規(guī)劃促進(jìn)公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作治理，應(yīng)是政府改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任和理性選擇。[13]但是，為縮小政府責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，貧困縣衛(wèi)計(jì)委官員在地方衛(wèi)生規(guī)劃中僅將公立醫(yī)院的發(fā)展視為政府主要責(zé)任，對(duì)無(wú)直接“隸屬”關(guān)系的民營(yíng)醫(yī)院并沒有明確如何監(jiān)管和治理，這種對(duì)民營(yíng)醫(yī)院松散的監(jiān)管格局也可能給地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展留下隱患。為符合國(guó)家關(guān)于加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院監(jiān)管、探索退出機(jī)制等的政策要求，建議應(yīng)當(dāng)將民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院同等監(jiān)管，并納入地方“十三五”規(guī)劃。隨著衛(wèi)生大數(shù)據(jù)在各部門的融合發(fā)展，大數(shù)據(jù)將改變傳統(tǒng)監(jiān)管方式，電子監(jiān)管更有效率、節(jié)省成本，期待民營(yíng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和醫(yī)保使用等相關(guān)數(shù)據(jù)能對(duì)接地方衛(wèi)生行政部門以加強(qiáng)日常監(jiān)督管理。

以擴(kuò)量求發(fā)展的單一思路用在衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展說明貧困縣在社會(huì)發(fā)展方面仍然保有經(jīng)濟(jì)發(fā)展的慣性思維，優(yōu)先基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)而非服務(wù)能力建設(shè)。這也說明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)決策者在科層制環(huán)境中施展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃很難打破路徑依賴。地方衛(wèi)生規(guī)劃設(shè)計(jì)方面過分注重對(duì)上級(jí)負(fù)責(zé)和創(chuàng)設(shè)社會(huì)投資平臺(tái)，而對(duì)縣衛(wèi)生發(fā)展困局雖知曉但并無(wú)實(shí)質(zhì)治理，缺乏對(duì)存量資源的優(yōu)化設(shè)計(jì)。也有學(xué)者提出“無(wú)變革的改革”困局，即在形式上改革的措施很多，但實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)并未改變。[14]這可能導(dǎo)致對(duì)公共性目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度關(guān)注不夠，對(duì)群眾需求回應(yīng)度不高。2016年7月，世界銀行與世界衛(wèi)生組織、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部、人社部發(fā)布《深化中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》的研究報(bào)告，強(qiáng)調(diào)為建立以人為本的一體化衛(wèi)生服務(wù)模式(PCIC模式)，從服務(wù)提供、機(jī)制與籌資環(huán)境提出了八項(xiàng)建議，其中，強(qiáng)調(diào)從資本投資轉(zhuǎn)向衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，也即從拉資源變?yōu)橥ㄟ^科學(xué)規(guī)劃提高資源利用，結(jié)合新公共服務(wù)理論，可以嘗試融入以患者滿意度為中心的指標(biāo)設(shè)計(jì)，使得地方衛(wèi)生改革績(jī)效考核指標(biāo)更綜合，也更符合以人為本的PCIC模式，更能促進(jìn)貧困縣從規(guī)劃開始著手建設(shè)基于價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)體系，而非僅為了簡(jiǎn)單滿足上級(jí)考核任務(wù)而規(guī)劃行動(dòng)，現(xiàn)階段而言，貧困縣衛(wèi)生決策機(jī)構(gòu)仍然需要克服衛(wèi)生規(guī)劃的增量投機(jī)主義和治理創(chuàng)新的保守主義。

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Governancepolicyflexibilityandimplementationunderthegameofinvestmentcompetitionofimpoverishedcounties’healthplanning

WEIYi

DepartmentofPoliticsandPublicManagement,SouthwestUniversityofPoliticsandLaw,Chongqing401120,China

With the new medical reform, healthy China 2030 plan and the 13th Five-Year poverty reduction with the implementation of health assistance project, the poor counties will continue to benefit. But, in the long run, the sustainable development of the rural health system will eventually change to blood formation “hematopoiesis” rather than blood transfusion, which requires structural change from health planning to governance of the normal mechanism. With the central government fund focus on higher level of health delivery system and promote private health investment in rural health, the health planning process of poverty county in 13th Five-Year is full of game, choice and adaptation. According to the study of 4 poorest counties in western area. The health planning in poor counties prefers the incremental planning of project investment, which is embodied in the incremental speculation and conservative management of resources planning. Poor counties need to balance the public interests and the sector interests, the vertical administrative control structure and introducing more private resource also lead to the poor counties’ transformation of health planning and promoting development.

Health planning； Investment competition game； Governance； Policy flexibility

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目(13CZX082)；2016年度西南政法大學(xué)引進(jìn)人才科研資助項(xiàng)目“衛(wèi)生資源優(yōu)先次序配置研究”(2016-XZRCXM002)

峗怡，女(1983年—)，副教授，博士，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)。

E-mail：437732120@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.11.012

2017-07-09

2017-09-17]

(編輯 薛云)