宋益喆 尤莉莉 趙 琪 劉曉寧 沈冰潔 郭 婧 蘇夏雯 劉遠立

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 北京 100730

·全球衛(wèi)生·

美國(縣)健康排名體系構建方法及對我國的啟示

宋益喆 尤莉莉 趙 琪 劉曉寧 沈冰潔 郭 婧 蘇夏雯 劉遠立

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 北京 100730

本文采用文獻資料法，對美國健康排名和縣健康排名指標體系的內容和方法進行總結和比較。美國健康排名和縣健康排名是現(xiàn)行應用較廣的人群健康評價指標體系，分別在州、縣層面上對人群健康進行排名，其評估內容包括健康結局和健康決定因素兩個方面，各指標的選取原則包括可靠性、可獲得性、穩(wěn)定性、可干預性等，指標權重分配綜合考慮了文獻綜述、歷史回顧、模型擬合以及利益相關方的參與度等方面。通過比較發(fā)現(xiàn)，美國健康排名和縣健康排名的主要優(yōu)勢在于按人群特征和地理區(qū)域進行了細致劃分。我國健康城市和健康村鎮(zhèn)的評價更為復雜，特別是對健康村鎮(zhèn)指標評價體系的研究較少，本文對美國健康州縣的評價方法進行回顧評述，以期對我國健康城市和健康村鎮(zhèn)評價體系的研究提供參考。

健康村鎮(zhèn)； 健康城市； 健康結局； 健康決定因素； 美國

人群健康排名可以被許多部門用于不同用途。這些潛在的用途主要包括兩個方面：一是幫助制定策略，從意識、動機層面改善健康結果。第二是建立廣泛的責任感和多部門協(xié)作需求。對人群健康排名體系的建設者來說，這種基于排名的新績效制度需要有力研究證據(jù)來確定健康決定因素與健康結局的因果關系和相對貢獻，以及相關干預措施的效果。最后，人群健康排名的應用者、倡導者必須進一步將公眾對排名的回應轉化為建設性的政策發(fā)展意見。[1]本文主要圍繞當前在美國應用較廣的基于州、縣的人群健康評價體系，即美國健康排名 (America’s Health Rankings, AHR)和美國縣健康排名 (County Health Rankings, CHR)的指標體系內容和構建方法進行介紹和比較，以及各指標的權重賦值方法，為建立我國健康城市及健康村鎮(zhèn)指標體系提供參考。

1 美國(縣)健康排名指標體系簡介

1.1 美國健康排名指標體系

美國健康排名 (AHR) 于1989年10月發(fā)布試點報告，而后依照反饋對內容和方法進行了重大修訂，于1990年發(fā)布第一份基準版評估報告。1999年起AHR報告由聯(lián)合健康基金會(United Health Foundation, UHF)和美國公共衛(wèi)生協(xié)會(American Public Health Association, APHA)合作出版，報告名稱幾經(jīng)修改，2005年正式更名為America’s Health Rankings。它是運行時間最久的，以“州(State)”為數(shù)據(jù)收集單位，評價一個國家的健康狀況的評估體系。[2]AHR的制定遵循了WHO對健康的定義：即健康是在身體上、精神上、社會適應上完全處于良好的狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或病弱。在過去26年中，其評估模型一直在不斷改進，其理論假設為健康決定因素直接影響健康結局。當下，健康決定因素指標得分占總得分的3/4，健康結局指標得分占總得分的1/4。健康決定因素包括行為、社區(qū)和環(huán)境、政策和臨床診療因素。AHR每年發(fā)布多份報告，一份報道一般人群的健康狀況(Annual Report)[3]，另一份報告則重點關注65歲及以上老年人的健康狀況(Senior Report)[4]；2016年開始AHR又針對婦女、兒童和軍人這些特殊群體分別出版了兩份報告[5，6]。AHR宣傳語為：“我們每個人都應該繼續(xù)注意改正不健康行為，并成為家庭、朋友圈、工作場所以及社區(qū)的領導者”。它設立的終極目標是通過公布各州的健康排名刺激個人、當局官員、醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師、雇主、教師和社區(qū)行動起來，提高人群健康。[7]

1.2 縣健康排名體系

威斯康星大學人口健康研究所(University of Wisconsin Population Health Institute)和羅伯特·烏德·約翰遜基金會(Robert Wood Johnson Foundation)共同制定了美國縣健康排名 (CHR)，自2010年起，CHR每年發(fā)布一份報告，對美國境內超過3 000個縣的人群健康狀況進行評估和排名。[8]CHR是在2003年—2008年威斯康星縣健康排名(Wisconsin County Health Rankings, WCHR)的基礎上，將應用范圍擴大到全國發(fā)展而來。CHR指標體系同樣包括健康結局和健康決定因素。[8，9]每個縣的人群健康狀況由模型算法計算總分，并根據(jù)總分在州內進行排名。它的主要目標是通過吸引媒體和政策制定者的關注，動員全社區(qū)進行健康行動。

1.3 美國健康排名、縣健康排名指標體系的比較

圖1展示了AHR和CHR的應用模式，二者設立目標和應用模式相似，通過各自模型，利用收集的州級、縣級數(shù)據(jù)計算復合得分，公布排名，從而提高各方的關注，促進健康行動。如表1所示，AHR和CHR最主要的區(qū)別是二者數(shù)據(jù)收集、評價維度和指標不同，AHR數(shù)據(jù)收集、分析和評價的單位為“州”，包括26個核心指標；CHR數(shù)據(jù)收集、分析和評價的單位為“縣”，包括35個核心指標。AHR依據(jù)不同特征人群的主要健康影響因素、健康結局及適用的衛(wèi)生策略不同的原則，按照人群特征劃分為成人、老年人、婦女、兒童和軍人，分別發(fā)布評估報告；而CHR的優(yōu)勢在于將行政區(qū)劃細分到縣，對每個縣內的人群健康進行評估，可有效減少區(qū)域間的異質性，依據(jù)其報告而產(chǎn)生的衛(wèi)生政策可更為精準，更方便管理目標人群。

2 AHR、CHR指標體系主要內容

2.1 AHR指標體系內容

AHR指標體系分為兩大部分，即健康決定因素和健康結局，前者又包括健康行為、社區(qū)環(huán)境、政策和臨床診療。AHR以州為測量和評價單位，比較州與州之間所有人群的健康狀況，其測量指標主要來源于美國行為危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)。圖2列出了AHR年度報告的核心測量指標以及數(shù)據(jù)來源(以下所有指標適用于65歲以下成年人)。

表1 AHR與CHR的異同

圖2 AHR指標體系及數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源(AHR 2016年度報告)：1.行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng)(CDC); 2.美國統(tǒng)計局; 3.美國教育統(tǒng)計中心; 4.美國聯(lián)邦調查局; 5.致命職業(yè)傷害人口普查(勞工統(tǒng)計局); 6.美國經(jīng)濟分析局；7.美國人口普查局;8.HIV/AIDS, 病毒性肝炎, 性傳播疾病和結核預防(NCHHSTP)數(shù)據(jù)庫(CDC)；9.傳染病發(fā)病和死亡周報(CDC);10.美國環(huán)保局; 11.社區(qū)調查; 12.健康信任項目(非營利組織);13.美國免疫調查; 14.美國醫(yī)學會;15.美國牙醫(yī)學會；16.Dartmouth衛(wèi)生圖集

2.2 CHR指標體系內容

CHR從健康結局和健康決定因素兩個層面的指標來評價各縣的人群健康狀況。健康結局的評價維度主要包括生命長度和生命質量兩項，健康決定因素的評價維度包括健康行為，臨床診療，社會和經(jīng)濟學因素與自然環(huán)境四項，每個維度又包括具體的可測量指標。圖3展示了CHR指標體系的核心指標，權重分配及數(shù)據(jù)來源。CHR還包括如下補充測量指標，即健康結局(糖尿病，HIV 患病率，年齡調整的過早死亡率，新生兒死亡率，兒童死亡率)；健康行為(不安全食品，健康食物獲取途徑有限，機動車死亡，藥物致死)；臨床診療(成人保險未覆蓋率，兒童保險未覆蓋率，醫(yī)療花費，因費用問題無法從醫(yī))；社會和經(jīng)濟學因素(平均家庭收入，兒童免費午餐獲取資格，殺人率)。健康排名的依據(jù)仍為核心指標，以上補充指標不作為排名依據(jù)。

圖3 CHR指標體系及數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源(CHR 2016年度報告)：1.國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心；2. 行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng)(CDC)；3.糖尿病監(jiān)測數(shù)據(jù)庫(CDC)；4.食品與環(huán)境數(shù)據(jù)庫；5.美國人口調查局；6.死亡分析報告系統(tǒng)；7.HIV/AIDS, 病毒性肝炎, 性傳播疾病和結核預防(NCHHSTP)數(shù)據(jù)庫(CDC)；8.小面積健康保險覆蓋估計；9.美國醫(yī)學會；10.美國供給-識別文件(NPI)；11. Dartmouth衛(wèi)生圖集；12.ED facts;13.美國社區(qū)調查；14.美國勞動統(tǒng)計局；15.縣業(yè)務模式；16.美國聯(lián)邦調查局；17.公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)(CDC)；18.環(huán)境公共衛(wèi)生監(jiān)測網(wǎng)絡；19.飲用水安全信息系統(tǒng)；20.綜合住房負擔能力策略數(shù)據(jù)

3 AHR、CHR指標體系的排名及權重確定方法

在確定指標評價體系的內容之后，下一步是確定各項指標的權重以及合適的測量手段，以計算排名。AHR和CHR的方法學類似，應用流程均為：收集數(shù)據(jù)(健康決定因素、健康結局)，數(shù)據(jù)標準化計算Z-score，清除異常值、賦予權重、計算各指標得分，加權得分、排名。

3.1 標準化得分

因為測量指標包括不同的量度，如百分比，率等，因此需要對各項指標進行標準化后納入模型。各項指標得分標準化為Z-score：

(1)Z=(州值)-(全國平均值)/(各州的標準差)

(2)Z=(縣值)-(某州內平均值)/(某州內各縣的標準差)

(1)為AHR標準化得分計算方法。Z-score為正值表示該項指標高于該美國的平均水平。Z-score為負值表示該項指標低于美國的平均水平。(2)為CHR標準化得分計算方法。Z-score為正值表示該項指標高于該州內所有縣的平均水平。Z-score為負值表示該項指標低于該州內所有縣的平均水平。

對于大部分測量指標而言，Z-score越高，代表健康狀況越差，但有些指標的Z-score越高，代表健康狀況越好。這時需要對這些指標進行換算，將Z-score×(-1)后納入方程。

3.2 指標權重賦值

AHR報告中直接給出各指標的權重分配，而CHR的權重確定則是在對AHR借鑒基礎上，綜合考慮了文獻綜述，其他研究的權重，模型擬合各部分對健康結局變化的貢獻度以及實用性角度(指標可干預性，可獲得性，可靠性，社會動員性)給出多種權重方案，并對各權重方案進行敏感性分析，并從專家獲得反饋，最終確定CHR的指標權重賦值方案。[10]其指標選取及模型擬合過程包含以下過程，首先通過因子分析篩選代表性的變量，并將變量(三級指標)歸類(到二級、一級)，通過此步驟篩選三級指標，減少指標數(shù)量；然后將數(shù)據(jù)代入六個多元線性回歸模型確定各指標權重，在模型一中將每個三級指標Z得分與健康結局Z得分進行線性回歸分析，將各三級指標Z得分作為自變量，健康結局整體Z得分作為因變量，判斷各因素是否都與結局變量相關，通過此步驟再次篩選三級指標。在模型二中，將每組健康決定因素內的三級指標賦予相同的權重，計算每組Z得分，自變量為每組健康決定因素的Z得分，因變量為健康結局Z得分，以此探究各組健康決定因素對健康結局的影響，得出一級指標的權重。在模型三至模型六中，分別在健康決定因素的四個組內做回歸分析，判斷組內各三級指對健康結局的貢獻。計算每項指標在組內相對于其他指標的貢獻比，乘以該組的權重，即得出每項三級指標權重。

3.3 綜合得分、計算排名

綜合得分=∑wiZi

Wi表示某項指標的權重，Zi表示該項指標的得分。綜合得分是各種指標加權值相加之和。最后即通過綜合得分來評價州或縣在全國或全州內的健康排名。

4 討論

4.1 AHR、CHR指標體系的應用

CHR與AHR均為美國應用較廣的健康評價指標體系，CHR的評價層級定位在縣，因此評價精度更高，而AHR則針對不同人群分別發(fā)布了報告，對于人群分層和特殊人群的關注更好。AHR對成人(一般人群)和老人，婦女和兒童(特殊人群)均有研究，但區(qū)域分層較粗糙；CHR對人群沒有分層和界定，但區(qū)域分級較為細致。因此AHR在對特殊人群制定健康教育和健康促進策略時更具優(yōu)勢，而CHR因對地區(qū)劃分更為細致，方便分地區(qū)進行健康教育和健康促進。

通過文獻回顧，發(fā)現(xiàn)CHR引起了較多學術探討，大多數(shù)研究針對CHR指標體系的適用性在不同地區(qū)進行了驗證，有研究將CHR的35個指標轉換為4個健康決定因素復合得分和1個健康結局復合得分，運用層次線性回歸模型運算得出健康因素對健康結局的貢獻度分別為：社會經(jīng)濟因素 47%，健康行為 34%，臨床診療 16%，物理環(huán)境3%[11]，該研究為健康投資的優(yōu)先次序提供了依據(jù)，即對人群健康最大的投資應放在社會經(jīng)濟學因素和健康行為上。但有研究認為CHR低估了環(huán)境因素對健康結局的貢獻[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)，一半以上的健康結局改變來自于州級而非縣級的變異，縣的健康決定因素數(shù)據(jù)的誤差對健康結局影響的偏倚較小。[13]CHR中僅有縣級的成人肥胖指標，賓夕法尼亞州的一項研究將CHR得分與當?shù)氐膬和鼗蚍逝致蔬M行關聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)CHR得分較低的縣，其兒童超重或肥胖率較高，成人指標與兒童肥胖有顯著的相關性，這證明CHR對評價兒童肥胖也有應用價值。[14]另外一項橫斷面研究對比城市和農(nóng)村CHR數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，二者主要區(qū)別在于死亡率和臨床診療的差距。[15]CHR分別在各州內發(fā)布排名，這樣做的原因是除一些指標在州與州之間不具有可比性之外，另外一個原因是，通過促進各縣與臨近縣間的比較，更利于自身的提高改進。同時，該指標體系提供了全國范圍內每個指標排名前10%的縣，以起到激勵作用。

4.2 AHR、CHR指標體系在我國的適用性

我國公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)和各級衛(wèi)生系統(tǒng)可直接獲得約半數(shù)的AHR和CHR測量指標數(shù)據(jù)?？色@得AHR指標包括：新生兒死亡率、心血管疾病死亡率、腫瘤死亡率、糖尿病患病率、藥物致死數(shù)、高中畢業(yè)率、感染性疾病發(fā)病率、空氣污染、暴力犯罪、兒童免疫接種、青少年免疫接種、醫(yī)療保險覆蓋率、家庭醫(yī)生數(shù)量和牙醫(yī)數(shù)量，可獲得AHR指標共14個，占總指標數(shù)的53.8%(14/26)。可獲取的CHR健康結局指標為75歲前潛在壽命損失，占健康結局總權重的50%；可獲取CHR健康決定因素指標包括飲酒致死率、性傳播疾病率、青少年生產(chǎn)率、無保險人數(shù)、家庭醫(yī)生/牙醫(yī)數(shù)量、糖尿病監(jiān)測、乳腺癌篩查、高中/大學畢業(yè)率、失業(yè)率、犯罪、傷害死亡和空氣污染，可獲取指標占健康影響因素總權重的42.5%，可獲得CHR指標數(shù)共15個，占總指標數(shù)的42.9%(15/35)。從指標的獲取度來看，AHR比CHR稍高，但總體可獲得指標數(shù)相近。我國衛(wèi)生政策和策略制定與實施的基本單位是縣，若以縣為健康村鎮(zhèn)評價體系評價的單位，CHR與其評價的行政區(qū)劃維度相似。

4.3 AHR、CHR對我國構建健康城市和健康村鎮(zhèn)建設評價體系的啟發(fā)

隨著健康中國2030戰(zhàn)略規(guī)劃的提出，我國將健康以及健康城市、健康村鎮(zhèn)的建設放在發(fā)展戰(zhàn)略的優(yōu)先位置，健康城市和健康村鎮(zhèn)的評價指標體系也有待于持續(xù)完善。AHR和CHR對我國健康城市和健康村鎮(zhèn)的評價指標體系建設具有重要的借鑒意義。

首先，該指標體系將人群健康的指標提煉為兩類：健康結局和健康決定因素，前者表示人群健康的現(xiàn)狀，后者可對人群未來健康結局有預測作用，如此分類有利于大眾的理解。同時，對政策決定者來說，利于對轄區(qū)人群健康現(xiàn)狀及未來趨勢進行把握。目前，我國健康城市、健康村鎮(zhèn)、健康促進區(qū)縣的建設處于起步發(fā)展階段，2016年7月，經(jīng)國務院同意，全國愛國衛(wèi)生運動委員會正式發(fā)布了《關于開展健康城市健康村鎮(zhèn)建設的指導意見》，明確了我國健康城市和健康村鎮(zhèn)建設的重點領域為營造健康環(huán)境、構建健康社會、優(yōu)化健康服務、培育健康人群、發(fā)展健康文化，全面概括了區(qū)域健康發(fā)展的目標，對我國健康城市和健康村鎮(zhèn)建社的評估提供了基本的框架。這五個維度體現(xiàn)了美國健康州縣評價中的健康結局與健康危險因素的邏輯關系，我國健康城市/村鎮(zhèn)建設的是通過健康環(huán)境、健康服務、健康文化和健康社會的構建和改善，其根本目標仍是培育健康人群，實現(xiàn)全民健康水平的提高。因此，在我國健康城市/村鎮(zhèn)評價體系中可參照美國健康州郡基于健康結局和危險因素理論的相似方法，構建模型進行權重研究。然而，開放共享的數(shù)據(jù)資源是健康州郡排名研究的基礎，而我國在大型數(shù)據(jù)共享方面存在不足，人群健康、醫(yī)療服務、環(huán)境、健康行為、健康素養(yǎng)、健康保障等信息均存在數(shù)據(jù)孤島的現(xiàn)象，導致了利用數(shù)學模型法進行權重研究存在一定的困難。

第二，AHR和CHR均將指標綜合評分轉化為排名(Ranking)，這為地區(qū)間的橫向比較，以及不同時期的縱向比較提供了便利；個人或單位會規(guī)避羞辱并提高其聲譽，這是Hazelkorn提出羞辱式治理(naming and shaming)的理論依據(jù)，該理論被證實可積極影響教育行為，提升高等教育的質量[16]，與之類似，在健康領域，將地域人群健康予以評價后進行定期排名，公開比較，具有時效性和公開性，這無疑可以提高轄區(qū)內公眾的健康意識，極大地激發(fā)政府和公眾采取增進健康水平的行動。

近幾年，我國各地區(qū)積極開展了健康城市的建設，很多城市的效果顯著，若能將各地經(jīng)驗以科學、公正、公開的評估報告形式發(fā)布，將有效吸引媒體和大眾對健康的關注，同時輔助衛(wèi)生機構為各地區(qū)提供精準公共衛(wèi)生指導。另外，建議政府和學術部門加快對適合我國國情的健康城市/村鎮(zhèn)的健康發(fā)展評估研究，制定科學、權威、公正的評價指標體系，各城市地區(qū)可進行排名和趨勢比較，以激勵各地區(qū)政府主動采取政府主導、全民參與、多部門合作的措施，將健康融入所有政策，提高人群健康水平。

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ConstructionmethodsofAmerica’shealthrankingsandcountyhealthrankings:ImplicationsforChina

SONGYi-zhe,YOULi-li,ZHAOQi,LIUXiao-ning,SHENBing-jie,GUOJing,SUXia-wen,LIUYuan-li

SchoolofPublicHealth,ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China

This review summarised and compared the contents and methods of America’s Health Rankings (AHR) and the County Health Rankings (CHR) in the United States by using literature review. AHR and CHR are the currently widely used population health assessment index ranking systems in the United States, respectively, which provided an analysis of population health on a state-by-state basis and a county-by-county basis by evaluating a historical and comprehensive set of health outcomes and health determinants data to determine the health benchmarks and state/county rankings. The selection criteria of each indicator take into account of reliability, availability, stability, and intervention. The determination of weights of each indicator took into considerations the literature review, a historical perspective, weights used by other rankings, internal analyses of the variation in outcomes explained by each factor, and pragmatic issues involving communications and stakeholder engagement. By comparison, it was found that AHR and CHR have a higher level of accuracy in the classification as they are well-defined by population demographics and geography respectively. The evaluation of health cities and health villages and towns in China is more complicated. There are few studies on village and town health rankings systems. This article reviewed the evaluation methods of AHR and CHR with a view to providing a reference for research on the evaluation system of City Health Rankings and the Village and Town Health Rankings in China.

Healthy village and town； Healthy city； Health outcomes； Health determinants； America

國家自然科學基金項目(71473270)；國家自然科學基金重點項目(71532014)

宋益喆，男(1992年—)，碩士研究生，主要研究方向為慢性病流行病學。E-mail: songyizhe@126.com

尤莉莉。 E-mail：youlily99@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.11.004

2017-04-20

2017-11-09]

(編輯 劉博)