唐先梅 ，趙英仁，江自成，張 慶，龍 芳，金紅梅

(1 漢中市中心醫(yī)院，陜西 漢中 723000； 2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000； 3 安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

·論著·

新方法初治結(jié)核性胸膜炎的療效觀察

唐先梅1，趙英仁2，江自成3，張 慶1，龍 芳1，金紅梅1

(1 漢中市中心醫(yī)院，陜西 漢中 723000； 2 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000； 3 安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

目的探討左氧氟沙星聯(lián)合抗結(jié)核藥物及胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀察。方法選擇漢中市中心醫(yī)院及安康市中心醫(yī)院感染科2014年2月—2016年8月收治的初治結(jié)核性胸膜炎患者，分為A、B、C、D組。A組治療方案為2HRZE+7HR，并行常規(guī)抽液；B組治療方案為2HRZE+7HR，并行胸腔置管；C組治療方案為2HRZEV+7HR，并行胸腔置管；D組治療方案為2HRZEV+10HR，并行胸腔置管。B、C、D組患者行胸腔置管，經(jīng)引流管注入生理鹽水20 mL加尿激酶10萬(wàn)單位。結(jié)果共收治初治結(jié)核性胸膜炎患者172例。A組45例，B組53例，C組38例，D組36例。A組患者胸腔積液治療總有效率(64.44%)低于B組(90.57%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.863，P<0.05)；B、C兩組治療2個(gè)月后進(jìn)行臨床療效的對(duì)比，B組總有效率(18.87%)低于C組(39.47%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.716，P<0.05)；C、D組在治療結(jié)束后進(jìn)行臨床療效的對(duì)比，C組總有效率(60.53%)低于D組(83.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.731，P<0.05)。結(jié)論對(duì)于初治的結(jié)核性胸膜炎患者給予2HRZEV+10HR抗結(jié)核方案及胸腔置管并注入尿激酶，此種治療方案能改善患者的臨床癥狀，提高結(jié)核性胸膜炎的治愈率，促進(jìn)胸腔積液的排出，防止胸膜肥厚、黏連及包裹。

初治結(jié)核性胸膜炎; 左氧氟沙星; 胸腔置管; 尿激酶

結(jié)核病是世界范圍內(nèi)的重要傳染病，我國(guó)是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，占全球20%，因此，我國(guó)的結(jié)核病防治形勢(shì)較為嚴(yán)峻。結(jié)核性滲出性胸膜炎是一種常見(jiàn)的肺外結(jié)核疾病，多發(fā)生于青壯年人群，是由于結(jié)核分枝桿菌及其自溶物和代謝產(chǎn)物進(jìn)入超敏感機(jī)體的胸膜腔而導(dǎo)致的胸膜炎癥[1-2]。目前結(jié)核性胸膜炎的治療仍以經(jīng)典的四聯(lián)抗結(jié)核藥物為主，必要時(shí)行胸腔穿刺抽液。但越來(lái)越多的結(jié)核性胸膜炎患者對(duì)抗結(jié)核藥物不敏感，胸腔積液難以完全吸收，進(jìn)而引起胸膜肥厚黏連導(dǎo)致胸廓畸形及肺功能減退，最終需要接受手術(shù)治療；同時(shí)易遭受反復(fù)感染，遷延不愈，一旦感染加重，易導(dǎo)致咯血，心功能減退，甚至導(dǎo)致肺心病的發(fā)生，對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重危害[3-4]。因此，本研究為了提高結(jié)核性胸膜炎的治愈率，減少胸膜肥厚及黏連，采用四聯(lián)抗結(jié)核藥物加用左氧氟沙星，總療程延長(zhǎng)至1年，并采用一次性胸腹穿刺包胸腔內(nèi)置管并注入尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 漢中市中心醫(yī)院及安康市中心醫(yī)院感染科2014年2月—2016年8月收治的初治結(jié)核性胸膜炎患者，按不同的治療方法分為A、B、C、D四組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡大于18歲，初治患者，符合結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，B超或影像學(xué)檢查提示胸腔積液，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女，年齡大于60歲，對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏及耐藥者，癲癇患者，精神疾病患者，合并嚴(yán)重心功能、肝腎功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，凝血機(jī)制障礙者，有支氣管胸膜瘺者，視力模糊或視神經(jīng)炎者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核性胸膜炎診斷均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的肺結(jié)核診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 治療方法 結(jié)核性胸膜炎治療方案中所用抗結(jié)核藥物名稱(chēng)及用法用量如下：利福平膠囊(R)，體重>50 kg者為600 mg/日或體重≤50 kg者為450 mg/日，一次飯前2 h頓服；異煙肼片(H)，每日300 mg，一次頓服；吡嗪酰胺片(Z)，每日15～30 mg/kg，每日最大劑量不超過(guò)1.5 g，一次頓服或分2～3次服用；乙胺丁醇片(E)，每日750 mg，一次頓服；左氧氟沙星膠囊(V)，0.2 g/次，每日2次口服。A組患者治療方案為2HRZE+7HR，并行常規(guī)抽液；B組患者治療方案為2HRZE+7HR，并行胸腔置管；C組患者治療方案為2HRZEV+7HR，并行胸腔置管；D組患者治療方案為2HRZEV+10HR，并行胸腔置管。B、C、D組患者經(jīng)胸腔B超定位后，行胸腔置管，待胸腔積液自行引流完后，經(jīng)引流管注入生理鹽水20 mL加尿激酶10萬(wàn)單位，囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)身體，夾管24 h后再放開(kāi)引流；隔日一次經(jīng)引流管注入藥物，直到胸腔積液無(wú)法引流出為止。

1.4 療效判定 臨床療效的判定：根據(jù)臨床癥狀、超聲及影像學(xué)檢查結(jié)果判定療效。顯效：發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短、乏力、盜汗、納差等癥狀基本消失，胸腔B超提示胸腔積液完全吸收，影像學(xué)檢查提示肋膈角銳利，無(wú)胸腔積液，未見(jiàn)明顯的胸膜增厚；有效：發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短、乏力、盜汗、納差等癥狀減輕，胸腔B超提示胸腔積液基本吸收，影像學(xué)檢查提示肋膈角變鈍，有胸膜增厚；無(wú)效：發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短、乏力、盜汗、納差等癥狀無(wú)明顯改善或加重，胸腔B超提示仍有胸腔積液，影像學(xué)檢查提示包裹性胸腔積液?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 使用器材 一次性使用胸腹穿刺包(常州醫(yī)療器材總廠有限公司)：內(nèi)含引流導(dǎo)管、套管、穿刺針、導(dǎo)線、引流管塞子、自動(dòng)放液沖洗器、無(wú)菌塑柄手術(shù)刀、帶線縫合針、醫(yī)用墊單、抗返流袋、鑷子和醫(yī)用膠帶等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2014年2月—2016年8月共收治初治結(jié)核性胸膜炎患者172例。A組45例，男性24例，女性21例，平均年齡(31.96±8.03)歲，平均病程(40.87±13.77) d，中量胸腔積液34例，大量胸腔積液11例；B組53例，男性28例，女性25例，平均年齡(34.91±7.19)歲，平均病程(42.17±15.44) d，中量胸腔積液40例，大量胸腔積液13例；C組38例，男性21例，女性17例，平均年齡(33.53±7.56)歲，平均病程(39.89±10.62) d，中量胸腔積液28例，大量胸腔積液10例；D組36例，男性19例，女性17例，平均年齡(33.28±8.74)歲，平均病程(38.67±13.12) d，中量胸腔積液27例，大量胸腔積液9例。四組患者的年齡、性別、病程、胸腔積液量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 四組結(jié)核性胸膜炎患者基本情況

2.2 療效比較 A組患者進(jìn)行胸腔穿刺抽液，B組患者進(jìn)行胸腔置管并注入尿激酶，在兩組患者使用抗結(jié)核藥物及療程均相同的情況下，比較胸腔穿刺抽液與胸腔置管并注入尿激酶的療效，A組總有效率(64.44%)低于B組(90.57%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.863，P<0.05)。B組與C組治療方案的不同點(diǎn)是C組在強(qiáng)化期加用左氧氟沙星抗結(jié)核治療2個(gè)月，兩組其他治療方案與療程均相同，對(duì)兩組治療2個(gè)月后進(jìn)行臨床療效的對(duì)比，B組總有效率(18.87%)低于C組(39.47%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.716，P<0.05)。C組與D組治療方案的不同點(diǎn)是C組總療程9個(gè)月，D組總療程12個(gè)月，在治療結(jié)束后進(jìn)行臨床療效的對(duì)比，C組總有效率(60.52%)低于D組(83.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.731，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2各組結(jié)核性胸膜炎患者治療胸腔積液療效及臨床療效比較

Table2Comparison in therapeutic efficacy among all groups of patients with tuberculous pleurisy

組別病例數(shù)顯效例數(shù)有效例數(shù)無(wú)效例數(shù)有效率(%)χ2P胸腔積液的療效比較9．863<0．05 A組452271664．44 B組531236590．57治療2個(gè)月時(shí)臨床療效4．716<0．05 B組53374318．87 C組385102339．47治療結(jié)束時(shí)臨床療效4．731<0．05 C組385181560．53 D組36723683．33

3 討論

結(jié)核性胸膜炎胸腔積液是由于結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物作用于胸膜而發(fā)生的炎癥，它使胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加，壁層胸膜與臟層胸膜產(chǎn)生較多液體，大量纖維蛋白及血細(xì)胞滲入到胸膜腔液體中，纖維蛋白沉積在胸膜上，形成膜樣分隔，導(dǎo)致胸膜肥厚黏連及包裹性胸腔積液，常規(guī)藥物治療效果較差，即使應(yīng)用傳統(tǒng)的穿刺抽液的方法也很難在短時(shí)間內(nèi)使胸腔積液消失，如果經(jīng)久不愈，將出現(xiàn)胸廓塌陷、肺不張、膿胸、支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而影響患者生存質(zhì)量[6]。

尿激酶通過(guò)降解纖維蛋白及纖維蛋白原裂解纖維分隔，從而降低胸腔積液的黏稠度，利于胸腔積液的引流，纖維蛋白不易沉積，從而預(yù)防胸膜肥厚與黏連[7]。通過(guò)B組與A組胸腔積液療效的比較，B組總有效率(90.57%)高于A組(64.44%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步證明胸腔置管并注入尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)穿刺簡(jiǎn)單易行，避免反復(fù)多次穿刺，減少患者痛苦和醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度，并且可減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(2)可長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，隨時(shí)取標(biāo)本化驗(yàn)，有利于診斷；(3)導(dǎo)管柔軟富有彈性，組織相容性好，對(duì)局部刺激性小，患者易于接受；(4)引流徹底，腔內(nèi)注入尿激酶方便，能夠促進(jìn)胸腔積液排出，防止胸膜肥厚、黏連及包裹，發(fā)揮最大的治療作用。

左氧氟沙星是第3代氟喹諾酮類(lèi)藥物，其不僅具有廣譜抗菌效果，還具有明顯的抗結(jié)核效果。左氧氟沙星主要作用于結(jié)核分枝桿菌DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位，其能有效抑制結(jié)核分枝桿菌DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄及合成，最終發(fā)揮抗結(jié)核效果。因左氧氟沙星在人體組織及呼吸道黏膜中存在一定蓄積性，因此，肺組織感染部位的藥物濃度高于同期血藥濃度。因左氧氟沙星不良反應(yīng)少，價(jià)格便宜，耐藥率低，與其他抗結(jié)核藥物無(wú)交叉耐藥性[8-10]。通過(guò)C組與B組治療2個(gè)月后臨床療效的比較，C組總有效率(39.47%)高于B組(18.87%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證明加用左氧氟沙星能改善患者的癥狀，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療結(jié)核性胸膜炎具有協(xié)同作用，可增強(qiáng)一線抗結(jié)核藥物的治療效果，因此，建議臨床采用左氧氟沙星聯(lián)合一線抗結(jié)核藥物治療初治結(jié)核性胸膜炎。

本研究還顯示，D組治療療程為12個(gè)月，C組治療療程為9個(gè)月，通過(guò)對(duì)D組與C組治療療程的對(duì)比，D組總有效率(83.33%)高于C組(60.53%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而證明延長(zhǎng)治療時(shí)間也能提高初治結(jié)核性胸膜炎的治療效果。

綜上所述，對(duì)于初治的結(jié)核性胸膜炎患者，在強(qiáng)化期加用左氧氟沙星，并且治療總療程延長(zhǎng)至1年，行胸腔置管并注入尿激酶，證明此種治療方案可改善患者的臨床癥狀，可提高結(jié)核性胸膜炎的治愈率，促進(jìn)胸腔積液的排出，防止胸膜肥厚、黏連及包裹，發(fā)揮最大的治療作用。但本研究樣本量偏少，在今后的臨床工作中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)驗(yàn)證此治療方案的有效性。

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Efficacyofanewtherapeuticapproachasinitialtreatmentfortuberculouspleuritis

TANGXian-mei1,ZHAOYing-ren2,JIANGZi-cheng3,ZHANGQing1,LONGFang1,JINHong-mei1

(1HanzhongCentralHospital,Hanzhong723000,China; 2TheFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710000,China; 3AnkangCentralHospital,Ankang725000,China)

ObjectiveTo explore the therapeutic efficacy of levofloxacin combined with anti-tuberculosis drugs and thoracic catheterization for the treatment of tuberculous pleuritis.MethodsPatients who were admitted to Departments of Infectious Diseases of Hanzhong Central Hospital and Ankang Central Hospital between February 2014 and August 2016 for initial treatment of tuberculous pleuritis were included in the study, they were divided into groups A, B, C and D. Group A

2HRZE+7HR regimen combined with conventional drainage; group B received 2HRZE+7HR regimen combined with thoracic catheterization； group C received 2HRZEV+7HR regimen combined with thoracic catheterization；group D received 2HRZEV+10HR regimen combined with thoracic catheterization. groups B, C and D received thoracic catheterization, normal saline 20mL and urokinase 100,000U were given through the drainage tube.ResultsA total of 172 patients with newly diagnosed tuberculous pleurisy were received for treatment. There were 45, 53, 38, and 36 cases in group A, B, C, and D respectively. The total effective rate of therapy for pleural effusion in group A was lower than that in group B(64.44% vs 90.57%,χ2=9.863，P<0.05)；after two month therapy, total effective rate of therapy for pleural effusion in group B was lower than that in group C (18.87% vs 39.47%,χ2=4.716，P<0.05)；at the end of therapy, total effective rate in group C was lower than that in group D (60.53% vs 83.33%,χ2=4.731，P<0.05).ConclusionFor initial treatment of patients with tuberculous pleuritis, 2HRZEV+10HR antituberculosis regimen combined with thoracic catheterization and urokinase infusion can significantly improve the clinical symptoms and recovery rate of tuberculous pleuritis, facilitate drainage of pleural effusion and prevent pleural thickening, adhesion and encapsulation.

initial treatment for tuberculous pleuritis； levofloxacin； thoracic catheterization； urokinase

[Chin J Infect Control，2018，17(1)：52-55]

2017-01-22

漢中市科研項(xiàng)目(9162016Y0897)

唐先梅(1978-)，女(漢族)，湖北省荊門(mén)市人，副主任醫(yī)師，主要從事肺結(jié)核、肝炎、手足口病及發(fā)熱待查等傳染性疾病研究。

唐先梅 E-mail:tangxianmei001@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2018.01.011

R521.7

A

1671-9638(2018)01-0052-04

陳玉華)