馮美娜 杜遠(yuǎn)敏

武漢市長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430015

·病例報(bào)告·

以凍結(jié)步態(tài)為主要表現(xiàn)的臨床病例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馮美娜 杜遠(yuǎn)敏△

武漢市長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430015

目的探討以凍結(jié)步態(tài)為首發(fā)癥狀的一組運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的臨床特點(diǎn)。方法對(duì)3例以凍結(jié)步態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的患者進(jìn)行臨床及頭MR影像分析。結(jié)果1例診斷原發(fā)進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)，2例臨床診斷為帕金森綜合征，但病因不同1例為腦小血管疾病，另1例為缺血缺氧性腦病。結(jié)論凍結(jié)步態(tài)可以是多種運(yùn)動(dòng)障礙疾病的首發(fā)臨床表現(xiàn)。

凍結(jié)步態(tài)；運(yùn)動(dòng)障礙；帕金森綜合征；原發(fā)進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)；缺血缺氧性腦病

凍結(jié)步態(tài)(FOG)是一種以反復(fù)發(fā)作的短暫性步態(tài)遲滯、中止為特征的步態(tài)障礙，尤其以起步、轉(zhuǎn)彎或通過狹小空間時(shí)不能順利跨步，似雙足凍結(jié)在地面，須在原地踏步數(shù)次，等待數(shù)秒或數(shù)分鐘不等[1]；常見于帕金森病(PD)、原發(fā)進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)、多系統(tǒng)萎縮、血管性帕金森綜合征、正常顱內(nèi)壓腦積水、肝豆?fàn)詈俗冃?、進(jìn)行性核上性麻痹、彌漫性路易體癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性等。凍結(jié)步態(tài)發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，缺乏有效治療方法。現(xiàn)將臨床上3例以凍結(jié)步態(tài)為主要表現(xiàn)的病例進(jìn)行分析。

1 病例報(bào)告

病例1：患者，男，80歲，以“雙下肢步態(tài)異常7 a”

入院，7 a前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢行走緩慢，起步、轉(zhuǎn)彎或在行走過程中突發(fā)中止，需在原地踏步數(shù)秒后才可啟動(dòng)，行走前傾，協(xié)同動(dòng)作減少，小步態(tài)，無肢體疼痛、麻木，無頭暈等不適。既往有高血壓史。神經(jīng)檢查：神清，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼動(dòng)充分，口角右歪，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱正常，雙側(cè)病理征陰性，感覺無異常。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖正常；心臟、肝膽、腎臟彩超無明顯異常；頭MR多發(fā)腔隙性腦梗死(部分軟化灶)，腦白質(zhì)病變，血管周圍間隙擴(kuò)大，腦萎縮。入院后診斷：血管性帕金森綜合征；腦小血管病。給予美多芭125 mg，3次/d，口服，隨訪3個(gè)月治療效果差。

圖1 病例1頭MR示多發(fā)腔隙性腦梗死(部分軟化灶)，腦白質(zhì)病變，血管周圍間隙擴(kuò)大

病例2：患者，女，62歲，以“步態(tài)異常20余年”入院，20余年前行甲亢手術(shù)時(shí)出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救成功后，患者出現(xiàn)四肢無力，吐詞不清，康復(fù)治療后四肢無力漸好轉(zhuǎn)，之后逐漸出現(xiàn)行走緩慢，起步、轉(zhuǎn)身時(shí)明顯凍結(jié)步態(tài)，行走過程中可反復(fù)出現(xiàn)短暫凍結(jié)步態(tài)，并四肢震顫，姿勢(shì)、靜止時(shí)均可出現(xiàn)，無嗅覺減退，無情緒改變，無幻覺、幻聽，無認(rèn)知障礙，無大小便障礙，未特殊診治。既往有高血壓史。神經(jīng)檢查：神志清，吐詞不清，面部表情減少，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼動(dòng)充分，口角對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱活躍，病理征陰性，四肢可見靜止、姿勢(shì)性震顫，后拉試驗(yàn)(-)，行走緩慢，前傾，協(xié)同動(dòng)作減少。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂正常；甲免五項(xiàng)TSH 8.08 μIU/mL升高，F(xiàn)T3、FT4正常。頭MR示：雙側(cè)外囊囊變，腦萎縮，MRA正常。入院診斷：帕金森綜合征，甲狀腺功能減退。給予美多芭125 mg，3次/d，口服；金剛烷胺0.1 g，2次/d，治療后步態(tài)異常較前改善。

圖2 病例2頭MR示雙側(cè)外囊囊變

病例3：患者，男，74歲，因“步態(tài)異常6 a”入院，6 a前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢行走緩慢，起步、轉(zhuǎn)身或通過狹小空間時(shí)呈凍結(jié)步態(tài)，需原地踏步數(shù)秒后才可啟動(dòng)，啟動(dòng)后行走正常，協(xié)同動(dòng)作正常，無肢體震顫，無大小便障礙，無頭暈，無性格改變，無認(rèn)知障礙，無肢體無力、麻木等不適，2 a前外院診斷“帕金森病”，給予美多芭125 mg，3次/d，口服；泰舒達(dá)50 mg，3次/d，治療10個(gè)月，步態(tài)異常無改善，且有加重后停用。既往有高血壓史、2型糖尿病史、房顫病史。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲功三項(xiàng)、輸血前全套、腫瘤標(biāo)志物、銅藍(lán)蛋白無異常；心臟、泌尿系彩超無異常，肝膽彩超示膽囊結(jié)石，膽囊炎。頭MR示：腦白質(zhì)病變，腦萎縮。入院診斷：原發(fā)進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)(progressive freezing gait，PPFG)。給予司來吉蘭5 mg，2次/d，口服，并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，患者凍結(jié)步態(tài)較前改善。

圖3 病例3頭MR示輕度腦白質(zhì)病變

2 討論

以上3例患者均以凍結(jié)步態(tài)為首發(fā)臨床癥狀，但病因不同，例1為血管性帕金森病，例2為缺血缺氧性腦病導(dǎo)致的帕金森綜合征，例3凍結(jié)步態(tài)在發(fā)病較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)是始終、唯一的突出癥狀，影像學(xué)排除其他疾病，且美多芭治療無效，臨床支持PPFG。但PPFG的最終診斷需靠病理證實(shí)，目前臨床診斷主要是排他診斷，需長(zhǎng)期隨訪，觀察病情演變，以免誤診。Factor等[2]對(duì)9例臨床診斷為PPFG患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)16 a的隨訪，其中2例進(jìn)行了尸檢，病理證實(shí)1例為蒼白球、黑質(zhì)和丘腦下核變性(PNLD)，1例為路易體癡呆(dementia diffuse Lewy bodies，DLB)，2例在生前均未表現(xiàn)出這些疾病特有的臨床特征，直至尸檢后診斷才得以糾正；3例大約10 a后出現(xiàn)眼球活動(dòng)異常，更正診斷為進(jìn)行性核上性眼肌麻痹(progressive supranuclear palsy，PSP)；1例5 a后出現(xiàn)癡呆，手腳失用，診斷為皮質(zhì)基底節(jié)變性(corticobasal degeneration CBD)；4例最終發(fā)展為帕金森綜合征；3例經(jīng)10 a以上隨訪臨床癥狀仍符合PPFG的診斷。張克忠等[3]對(duì)8例早期出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)的患者經(jīng)過1～3 a的臨床隨訪，2例臨床診斷為PSP，l例為DLB，1例為帕金森綜合征，1例為正常顱壓力腦積水(normal pressurehydmcephalus，NHP)，3例為原發(fā)性進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)(PPFG)。 因此，臨床上早期出現(xiàn)單一凍結(jié)步態(tài)癥狀時(shí)診斷需慎重，很可能是某些運(yùn)動(dòng)障礙疾病的早期表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展患者可表現(xiàn)出其他特征性癥狀。臨床上常見的凍結(jié)步態(tài)仍以帕金森病(PD)患者為主[4]，國(guó)內(nèi)外對(duì)此研究也較多，有研究顯示60%的PD晚期患者可能出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，早期亦可有7%的發(fā)病率[5]；除此之外，肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咭嗫沙霈F(xiàn)，葉群榮[6]和陳思硯等[7]做了相關(guān)研究。

目前凍結(jié)步態(tài)的病理機(jī)制尚不清楚，Tessitore等[8-9]和Youn等[10]及Fling等[11]利用核磁三維重建技術(shù)、DTI技術(shù)，對(duì)PD患者凍結(jié)步態(tài)進(jìn)行影像學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)涉及橋腳核和丘腦、小腦、額葉皮質(zhì)連通纖維減少有關(guān)。 大多數(shù)研究者認(rèn)為橋腳核在凍結(jié)步態(tài)中處于中樞地位。 Nieuwboer等[12]認(rèn)為凍結(jié)步態(tài)由4種理論模型參與，即閾值模型、干擾模型、認(rèn)知模型和解耦模型，且4種模型之間存在不同程度的相互作用。閾值模型是因多個(gè)步態(tài)參數(shù)如步律、步幅及雙側(cè)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性受損時(shí)，導(dǎo)致行走模式達(dá)到發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的閾值，即可觸發(fā)凍結(jié)步態(tài)。干擾模型是由于儲(chǔ)備神經(jīng)元減少，使原本相互獨(dú)立的基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路(包括眼球運(yùn)動(dòng)環(huán)路、感覺運(yùn)動(dòng)環(huán)路、聯(lián)合環(huán)路及邊緣系統(tǒng)環(huán)路等)之間產(chǎn)生了干擾短路引發(fā)的凍結(jié)步態(tài)。認(rèn)知模型使凍結(jié)步態(tài)概念化為一種特定的沖突解決機(jī)制缺陷及惡化的執(zhí)行功能。沖突解決信號(hào)通路認(rèn)為與丘腦底核、右側(cè)額下回及紋狀體區(qū)環(huán)路有關(guān)；當(dāng)產(chǎn)生沖突時(shí)，機(jī)體通過提高內(nèi)側(cè)蒼白球決定閾值暫時(shí)性防止過早響應(yīng)行為的發(fā)生，使得應(yīng)答選擇得以延遲直到?jīng)_突解決，正是由于這種沖突解決機(jī)制的缺陷導(dǎo)致凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生。解耦模型是由于在啟步時(shí)預(yù)先設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)程序與內(nèi)在運(yùn)動(dòng)的釋放短路造成的。

目前凍結(jié)步態(tài)的治療主要是藥物、手術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練。有明確病因的疾病，如肝豆?fàn)詈俗冃?、正常顱壓腦積水等，主要針對(duì)病因治療，陳思硯等[9]對(duì)8例肝豆?fàn)詈俗冃詫?dǎo)致的凍結(jié)步態(tài)患者研究證實(shí)驅(qū)銅治療可改善凍結(jié)步態(tài)。 PPFG患者對(duì)單胺氧化酶B抑制劑，如司來吉蘭、雷沙吉蘭等有效，對(duì)膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊亦部分有效，而對(duì)左旋多巴無效，甚至有加重病情風(fēng)險(xiǎn)[14]。其他帕金森綜合征或變性疾病如多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹、彌漫性路易體癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性等可選用左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑、金剛烷胺等可緩解部分癥狀。對(duì)凍結(jié)步態(tài)的手術(shù)治療主要包括丘腦底核深部腦刺激(STN- deep brain stimulation，STN-DBS)、腳橋核深部腦刺激(PPN- deep brain stimulation，PPN-DBS)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)等。

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10.3969/j.issn.1673-5110.2017.24.027

長(zhǎng)江航務(wù)管理局科技項(xiàng)目，編號(hào)：201610014

△通信作者：杜遠(yuǎn)敏，主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)變性及癲癇、腦血管病。Email：1085516709@qq.com

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1673-5110(2017)24-0109-03

(收稿2017-06-29)

關(guān)慧

信息：馮美娜，杜遠(yuǎn)敏．以凍結(jié)步態(tài)為主要表現(xiàn)的臨床病例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(24)：109-111．