馮書彬 齊 林 呂 強(qiáng) 蘆 山 張耀東

鄭州兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450018

·論著臨床診治·

三腦室底造瘺術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)治療兒童腦積水療效分析

馮書彬 齊 林 呂 強(qiáng) 蘆 山 張耀東△

鄭州兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450018

目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)(ETV)與腦室-腹腔分流術(shù)(VPS)治療患兒腦積水療效分析。方法選擇39例腦積水患兒，根據(jù)手術(shù)方式分為實(shí)驗(yàn)組(ETV，n=19)與對照組(VPS，n=20)，術(shù)后隨訪6個月，并采用“Gesell兒童智力發(fā)育診斷量表”進(jìn)行腦認(rèn)知功能評測，包括精細(xì)運(yùn)動行為和大運(yùn)動行為、語言功能、適應(yīng)能力及個人-社會行為，比較2組患兒手術(shù)有效率，術(shù)后感染與腦認(rèn)知功能的差異。結(jié)果在手術(shù)總體有效率上，實(shí)驗(yàn)組94.73%，對照組85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在術(shù)后6個月內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組感染發(fā)生率5.26%，對照組的感染發(fā)生率25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患兒在精細(xì)運(yùn)動行為和大運(yùn)動行為、語言功能、適應(yīng)能力及個人-社會行為方面均優(yōu)于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在治療患兒腦積水方面，ETV在手術(shù)總體有效率，術(shù)后6個月內(nèi)感染與術(shù)后腦認(rèn)知功能方面均優(yōu)于VPS。

患兒腦積水；三腦室底造瘺術(shù)；腦室-腹腔分流術(shù)；腦認(rèn)知功能；術(shù)后感染

兒童腦積水是由先天疾病引起的腦脊液吸收和循環(huán)障礙，進(jìn)而引起腦脊液在室間孔或?qū)艿饶X室的狹窄處的大量蓄積，最后可導(dǎo)致頭顱擴(kuò)大和腦功能不足等癥狀的一種疾病[1]。在當(dāng)代神經(jīng)外科治療中，三腦室底造瘺術(shù)(ETV)和腦室-腹腔分流術(shù)(VPS)都是臨床治療兒童腦積水的常用方法，但適用這兩種方式的手術(shù)指征與臨床效果觀察比較，臨床上報(bào)道較少[2-3]。本研究對2015-10-2016-10鄭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科19 例運(yùn)用ETV治療腦積水患兒和20例經(jīng)VPS治療腦積水患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較ETV和VPS治療兒童腦積水的總體有效率、術(shù)后感染和腦認(rèn)知功能情況，為兒童腦積水治療方案的選擇提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料選取39例腦積水患者作為觀察對象，其中實(shí)驗(yàn)組19例，男11例，女8例，年齡1個月～1歲，平均8個月，采用ETV治療兒童腦積水；對照組20例，男13例，女7例，年齡2個月～1歲，平均7.2個月，采用VPS的方式治療兒童腦積水。2組患兒在年齡、性別等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。查找并記錄2組患兒手術(shù)前進(jìn)行顱腦CT及腦部MRI檢查的結(jié)果。

1．2方法實(shí)驗(yàn)組：在全麻狀態(tài)下，于中線旁3 cm和冠狀縫前3 cm處，開骨孔，直徑約1.5 cm。腦內(nèi)鏡通過骨孔插入三腦室，然后在中央無血管區(qū)作一個小孔，直徑約5 mm。造瘺成功后，連通第三腦室與腳間池。隨后取出腦內(nèi)鏡，縫住皮層瘺口后加壓包扎傷口。

對照組：患兒消毒與全麻后，在冠狀縫前3 cm與中線邊3 cm處鉆骨孔，直徑約1.5 cm，并進(jìn)行腦室穿刺，測定壓力，然后將分流管插入腦室。于患兒左側(cè)外耳廓后開一個長約2 cm的切口，然后沿腦內(nèi)皮下隧道把腦室管送到耳后切口處。在患兒劍突下做的直切口長約2 cm，連接上分流管與分流泵后，腹腔處有液體流出。將分流泵置入耳后皮下，打開腹腔，將分流管置于腹腔端和腹腔內(nèi)約30 cm處，再逐層縫住腹壁。2組患兒蘇醒后，全部進(jìn)行常規(guī)CT檢查以觀察術(shù)區(qū)出血情況。若患兒體溫超過38 ℃，需進(jìn)行腦脊液檢查以判斷是否發(fā)生感染，如果有感染則需給予抗菌藥物治療。

1．3指標(biāo)觀察[4]記錄2組患兒術(shù)后治療效果、癥狀、體征及腦室形態(tài)的恢復(fù)情況。治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：患兒病情無好轉(zhuǎn)，甚至加重，記為無效；患兒病情有所好轉(zhuǎn)，且顱內(nèi)水腫明顯減輕，記為顯效；患兒明顯好轉(zhuǎn)，并且無腦內(nèi)水腫，記為治愈。

術(shù)后對2組患兒進(jìn)行隨訪，為期6個月。分別記錄2組患兒復(fù)查頭顱CT/MRI的結(jié)果，并記錄術(shù)后發(fā)生感染等不良反應(yīng)或并發(fā)癥情況。常用術(shù)后感染判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)后發(fā)生嘔吐、發(fā)熱、精神異常與意識障礙、切口感染出現(xiàn)紅腫甚至發(fā)生切口裂開等情況，記為感染。以“Gesell兒童智力發(fā)育診斷量表”為標(biāo)準(zhǔn)[4]，對2組患兒的精細(xì)運(yùn)動行為和大運(yùn)動行為、語言功能、適應(yīng)能力及個人-社會行為這四大方面進(jìn)行智能測試，其中DQ值低于40的患兒將被視為重度神經(jīng)發(fā)育障礙。應(yīng)用Gesell兒童智力測試系統(tǒng)軟件記錄測試結(jié)果并進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié)果

2．1 2組療效比較實(shí)驗(yàn)組總有效率94.73%，對照組總有效率85%，2組差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 [n(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

2．2 2組術(shù)后感染發(fā)生率比較術(shù)后6個月內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生感染的概率為5.26%，而對照組發(fā)生感染的概率為25%，2組具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。見表2。

表2 2組術(shù)后感染發(fā)生率比較 [n(%)]

注：與對照組相比，**P<0.01

2．3 2組術(shù)后腦認(rèn)知功能比較在精細(xì)運(yùn)動行為和大運(yùn)動行為、語言功能、適應(yīng)能力及個人-社會行為方面，對照組評分均低于實(shí)驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且DQ值<40方面，實(shí)驗(yàn)組與對照組所占百分比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2．4鞍上囊腫ETV手術(shù)前后對比見圖1。

表3 2組術(shù)后腦認(rèn)知功能比較

注：與對照組相比，*P<0.05

圖1 ETV術(shù)前或術(shù)后 A：鞍上囊腫術(shù)前軸位；B：鞍上囊腫術(shù)后軸狀位；C：鞍上囊腫術(shù)前矢狀位；D：鞍上囊腫術(shù)后矢狀位

3 討論

臨床腦積水患兒腦組織活檢揭示腦室周圍首先出現(xiàn)水腫和彌漫性軸索損傷，隨后出現(xiàn)水腫消退而腦室周圍神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，并伴隨著神經(jīng)元細(xì)胞的脫失變性，出現(xiàn)軸突變性，髓鞘脫失與神經(jīng)元細(xì)胞的彌散性變性[5-6]。同時(shí)腦室周圍的室管膜細(xì)胞先后經(jīng)歷纖毛脫落、細(xì)胞連接斷裂，最后基本消失，而在腦室神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞大量增生的同時(shí)胼胝體部位的髓鞘再生也被延遲，以上組織病理學(xué)改變最終可導(dǎo)致患兒智力低下、肢體痙攣等疾病癥狀[7-8]。小兒腦積水較成人腦積水復(fù)雜，臨床常將其分為先天性、炎癥性和外傷性三種類型，均對患兒的健康及智力發(fā)育造成了極大的損害[9-10]。目前臨床上嬰兒腦積水發(fā)生率約3‰[11]，并呈逐年上升的趨勢，因而得到了國內(nèi)外該領(lǐng)域?qū)W者持續(xù)的關(guān)注。

ETV與VPS 都是臨床上常用的治療兒童腦積水的有效手段，但兩種手術(shù)的最佳適應(yīng)癥存在較大爭議[12-13]。當(dāng)前術(shù)后療效評定常以臨床癥狀改善程度與腦認(rèn)知功能恢復(fù)情況為參考[14]。Cinalli等[15]報(bào)道腦積水患兒采用ETV治療的有效率可達(dá)90%左右。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)ETV治療的19例患兒中，16例治愈，3例顯效，總體有效率高達(dá)94.73%，明顯高于總有效率85%的20例采用VPS治療的患兒，與Cinalli G等研究結(jié)果相近?；純耗X組織的不同部位功能減退或障礙是常見術(shù)后并發(fā)癥，因此需要對術(shù)后腦積水患兒的腦認(rèn)知功能腦功能進(jìn)行評價(jià)檢測，如對不同年齡的患兒進(jìn)行智能(DQ)檢測[16-17]。

“Gesell兒童智力診斷量表”可以對年齡0～6歲內(nèi)兒童的精細(xì)運(yùn)動行為和大運(yùn)動行為、語言功能、適應(yīng)能力及個人-社會行為這4種行為進(jìn)行定量評估[18-19]。由于“Gesell兒童智力診斷量表”具有較可靠的診斷價(jià)值，并且已有文獻(xiàn)報(bào)道其可以用來評估腦癱兒運(yùn)動與神經(jīng)發(fā)育狀況[20-21]，所以其在國際上的應(yīng)用越來越廣泛，已成為測定兒童智力的新標(biāo)準(zhǔn)，也逐漸成為國際上評估兒童腦積水術(shù)后腦認(rèn)知功能的基本指南[22]。

感染是ETV和VPS治療患兒腦積水術(shù)后最常見并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示ETV組患兒3個月內(nèi)感染發(fā)生率為5.26%，6個月內(nèi)感染發(fā)生率為0，而VPS組患兒3個月內(nèi)感染發(fā)生率為15%，在6個月內(nèi)感染發(fā)生率為10%，表明ETV引起的感染發(fā)生率較VPS低。文獻(xiàn)報(bào)道[23]，預(yù)防性抗菌藥物能夠?qū)⒛X積水患者術(shù)后的感染發(fā)生率降低到50%以上。因此，預(yù)防性抗菌藥物可以作為ETV和VPS治療患兒腦積水術(shù)后感染防治的首要措施。其次，選用抗感染分流管替代普通分流管也可降低術(shù)后感染發(fā)生率。需要注意的是，如果患兒已有感染發(fā)生，應(yīng)該參照Kulkami等[24]建議，去除感染的分流管，并進(jìn)行腦室外引流。

ETV和VPS均能有效治療患兒腦積水，ETV組治療腦積水總體有效率及腦認(rèn)知功能評分均較VPS組高，患兒術(shù)后6個月內(nèi)感染發(fā)生率較VPS組低，表明對于月齡大于6個月后的腦積水患兒來說，ETV是一種更加安全有效，預(yù)后良好的治療手段，值得臨床推廣。

[1] Robson CD，MacDougall RD，Madsen JR，et al．Neuroimaging of Children With Surgically Treated Hydrocephalus：A Practical Approach[J]．AJR Am J Roentgenol，2017，208(2)：413-419

[2] 江輝，李青，楊佳寧．第三腦室底造瘺術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)治療梗阻性腦積水療效分析[J]．臨床神經(jīng)外科雜志，2013，10(5)：291-293．

[3] 鐘斌，蘇君，王祥宇，等．重型顱腦損傷術(shù)后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素分析[J]．國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2014，41(2)：106-109．

[4] 冼丹霞，林美英，金宇，等．社區(qū)6～36月齡兒童社會生活能力發(fā)展?fàn)顩r調(diào)查[J]．中國心理衛(wèi)生雜志，2013，27(6)：457-461．

[5] Kahle KT，Kulkarni AV，Limbrick DD，et al．Hydrocephalus in children[J]．Lancet，2016，387(10 020)：788-799．

[6] 盧科．囊性脊柱裂修補(bǔ)聯(lián)合腦積水腦室-腹腔分流術(shù)治療復(fù)雜性脊柱裂56例療效觀察[J]．海南醫(yī)學(xué)，2012，23(10)：50-51．

[7] Venkataramana NK，Mukundan CR．Evaluation of functional outcomes in congenital hydrocephalus[J]．J Pediatr Neurosci，2011，6(1)：4-12．

[8] Cinalli G，Spennato P，Columbano L，et al．Neuroendoscopic treatment of arachnoid cysts of the quadrigeminal cistern：a series of 14 cases[J]．J Neurosurg Pediatr，2010，6(5)：489-497．

[9] 龍亞君，王跑球，劉璨，等．應(yīng)用Gesell發(fā)展量表評估小兒腦癱運(yùn)動治療效果[J]．當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?，2011，(12)：70-71．

[10] 陽偉紅，劉麗君，陳建樹，等．Gesell發(fā)展量表的語言DQ值在1歲以內(nèi)腦癱評價(jià)中的應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23(1)：11-12；16．

[11] Javadpour M，Mallucci C，Brodbelt A，et al．The impact of endoscopic third ventriculostomy on the manage-ment of newly diagnosed hydrocephalus in infants[J]．Pediatr Neurosurg，2001，35(3)：131-135．

[12] 徐規(guī)化．腦積水分流術(shù)后常見并發(fā)癥及防治措施分析[J]．河南外科學(xué)雜志，2013，19(4)：97．

[13] Andreasen TH，Holst AV，Lilja A，et al．Valved or valveless ventriculoperitoneal shunting in the treatment of post-haemorrhagic hydrocephalus：a population-based consecutive cohort study[J]．Acta Neurochir (Wien)，2016，158(2)：261-270．

[14] 馬玉德．Codman-Hakim 可調(diào)壓式分流管在腦積水治療中的應(yīng)用探討[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8(7)：70-72．

[15] 孫關(guān)，郭俊，聶德康，等．神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療兒童梗阻性腦積水療效分析 [J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15(9)：941-944．

[16] 張曉陽．第三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水療效分析[J]．新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，32(7)：679-680．

[17] 江輝，李青，楊佳寧．第二腦室底造痰術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)治療梗阻性腦積水療效分析 [J]．臨床神經(jīng)外科雜志，2013，10(5)：291；293．

[18] 郭永川，趙興利，孫寶軍，等．第三腦室底造瘺在梗阻性腦積水中應(yīng)用價(jià)值的研究[J]．中國實(shí)驗(yàn)診斷，2016，20(10)：1 770-1 773．

[19] 田海東，張俊義，王建軍，等．第三腦室造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水的效果分析[J]．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2015，15(94)：296-296．

[20] 譚源福，肖紹文，張超元，等．神經(jīng)內(nèi)窺鏡下第二腦室底造痰術(shù)治療梗阻性腦積水[J]．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，31(1)：139-140．

[21] 羅越嶺．腦室鏡輔助下第三腦室造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水的臨床療效評價(jià)[J]．中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7(9)：55-57．

[22] 趙德浩，蔣梁．內(nèi)鏡第三腦室底造瘺術(shù)的體會[J]．中國醫(yī)藥指南，2016，14(16)：29-30．

[23] 石曉波．用腦室鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水的效果分析[J]．當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13(9)：237-238．

[24] Kulkarni AV，Riva-Cambrin J，Browd SR，et al．Endo-scopic third ventriculostomy and choroid plexus cauteri-zation in infants with hydrocephalus：a retrospective Hy-drocephalus Clinical Research Network study[J]．Neuro-surg Pediatr，2014，14(3)：224-229．

Analysisoftheefficiencyofthreeventriculostomyandventriculoperitonealshuntforhydrocephalusinchildren

FENGShubin，QILin，LYUQiang，LUShan，ZHANGYaodong

DepartmentofNeurosurgery，TheChildren'sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450018，China

ObjectiveTo explore the curative effect of endoscopic three ventriculostomy (ETV) and ventriculoperitoneal shunt (VPS) in treatment of children with hydrocephalus．Methods39 cases of children with hydrocephalus were divided into experimental group (ETV，n=19) and control group (VPS，n=20)，after 6 months of follow-up，all patients

"Gesell children's intelligence development diagnosis scale" for evaluation of cognitive function，including exercise behavior，exercise behavior，fine adaptability and the function of language and personal social behavior，the two groups were compared for the effective rate of surgery，postoperative infection and postoperative cognitive function．ResultsThe total effective rate in the experimental group was 94.73% and 85% in the control group with a significant difference (P<0.05)；after 6 months operation，the infection rate in the experimental group was 5.26% and 25% in control group with a significant difference (P<0.01)；after surgery the movement，fine motor behavior，adaptation ability，language function and personal social behavior in the experimental group were better than the control group，the differences were statistically significant (P<0.05)．ConclusionIn the treatment of children with cerebral hydrocephalus，three ventriculostomy surgery is effective and lead to a lower infection rate and better cognitive function than those of ventriculoperitoneal shunt．

Children with hydrocephalus；Three ventriculostomy；Ventriculoperitoneal shunt；Brain cognitive function；Postoperative infection

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.24.017

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目，編號：201701034

△通信作者：張耀東(1975—)，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：新生兒疾病。Email：syek@163．com

R748

A

1673-5110(2017)24-0070-04

(收稿2017-03-11)

王喜梅

信息：馮書彬，齊林，呂強(qiáng)，等．三腦室底造瘺術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)治療兒童腦積水療效分析[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(24)：70-74．