李會兵 姚 娟

漢川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 漢川 431600

·論著臨床診治·

高齡高血壓小腦出血并腦積水患者手術(shù)療效分析

李會兵 姚 娟

漢川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 漢川 431600

目的觀察高血壓小腦出血并腦積水高齡患者行微創(chuàng)穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流對臨床療效、并發(fā)癥及預(yù)后的影響。方法選擇2015-09—2016-09于漢川市人民醫(yī)院收治的124例高血壓性小腦出血并腦積水患者臨床資料，按術(shù)式不同分為2組各62例，對照組行雙側(cè)腦室外引流術(shù)，觀察組行微創(chuàng)穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流術(shù)，對比組間療效及預(yù)后。結(jié)果觀察組臨床總療效率70.97%比對照組32.26%高(P<0.05)；觀察組術(shù)后2周的GCS、NIHSS評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)；術(shù)后1個月，觀察組并發(fā)交通腦積水3.23%比對照組35.48%低，死亡12.90%比對照組41.94%低，GOS分級Ⅳ級所占比38.71%比對照組24.19%高(P<0.05)。結(jié)論高血壓性小腦出血并腦積水高齡患者行微創(chuàng)穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流可有效、迅速清除血腫、積血，減少交通腦積水發(fā)生，降低病死率，顯著改善預(yù)后。

高血壓小腦出血；腦積水；側(cè)腦室外引流術(shù)；微創(chuàng)穿刺引流；高齡

高血壓性小腦出血是臨床常見病，發(fā)病率約占腦出血的10%，小腦半球齒狀核是其主要出血部位，通常小腦出血量>10 mL或破入第四腦室，可引發(fā)腦積水，加劇顱內(nèi)壓升高，加快原發(fā)病情的發(fā)展[1]。小腦出血本身可致腦疝，增加死亡風(fēng)險，而腦積水可擴大腦室體積，增高顱內(nèi)壓，誘發(fā)腦實質(zhì)出現(xiàn)萎縮并致腦疝，導(dǎo)致死亡[2]。雙側(cè)腦室外引流術(shù)、微創(chuàng)穿刺引流術(shù)均是治療小腦出血并腦積水的術(shù)式，但臨床大多是關(guān)于單項術(shù)式治療的相關(guān)研究，兩者聯(lián)合治療的研究報道較少。漢川市人民醫(yī)院將近期收治的124例高血壓性小腦出血并腦積水患者為觀察對象，旨在探究微創(chuàng)穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流的療效。

1 資料及方法

1．1一般資料選擇2015-09—2016-09漢川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療的124例高血壓性小腦出血并腦積水患者臨床資料，均與《神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)》高血壓性腦出血診斷標準相符[3]，經(jīng)CT確診小腦出血，小腦出血量>10 mL，三、四腦室梗阻，幕上腦室擴大。排除標準：精神疾病、心肝腎功能異常等。按術(shù)式不同分2組，觀察組62例，男32例，女30例，年齡62～81歲，平均70.21歲；出血部位：小腦半球29例，小腦半球左側(cè)10例，蚓部12例，破入腦室11例。對照組62例，男29例，女33例，年齡65～80歲，平均71.23歲；出血部位：小腦半球25例，小腦半球左側(cè)14例，蚓部13例，破入腦室10例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法2組均行CT檢查腦室血腫、腦積水，在雙側(cè)腦室額角予4～5 mm硅膠管行穿刺外引流，注入尿激酶2 000 U于腦室，2 h/次，開放夾管，持續(xù)引流6 h。初期低位引流，之后調(diào)控引流管超過腦室平面15 cm，若初期引流順暢，引流管直接抬高引流，腦脊液控制于150～200 mL/d的引流量。觀察組在上述基礎(chǔ)聯(lián)合微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，在腦室外引流基礎(chǔ)上，選YL-1型微創(chuàng)針行小腦血腫穿刺、粉碎液流壓、抽吸沖洗等，根據(jù)CT定位靶點，以針進血腫腔最大面積中心為準，三、四腦室破入者亦予以YL-1型穿刺針穿刺腦室行抽吸、清洗。予尿激酶2萬～3萬U+5 mL生理鹽水+1/4的12 500 U肝素鈉注入血腫，1萬～2萬U尿激酶+10 mL生理鹽水+1/4的12 500 U肝素鈉注入側(cè)腦室，夾管4 h再打開引流8 h，2次/d。術(shù)后CT檢查，按小腦血腫、腦室血腫、腦積水等情況取出引流管、微創(chuàng)針，行腦保護劑、脫水劑、抗生素等常規(guī)處理。

1．3評價標準[4-7]參照日常生活能力(ADL)分級評估臨床療效，基本治愈：生活、工作能力恢復(fù)正常；顯著進步：生活可自理，功能能力部分恢復(fù)；進步：活動能力障礙，僅可簡單活動；無效：生活、工作能力無法自理，需臥床，由專人看護?？傆行?(基本治愈+顯著進步)/總例數(shù)×100%。參照格拉斯昏迷評分表(GCS)評定昏迷情況，總分15分，輕微：13～14分，中度：9～12分，中度3～8分。參照神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評估神經(jīng)功能，分值0～45分，分數(shù)與神經(jīng)功能缺損呈正比。參照Glasgow預(yù)后分級評估術(shù)后2周恢復(fù)狀態(tài)，Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物狀態(tài)持續(xù)生存；Ⅲ級：神志清醒而生活無法自理；Ⅳ級：殘疾但生活可自理；Ⅴ級：輕微殘疾且能返回社會工作。

2 結(jié)果

2．1 2組療效比較觀察組臨床總療效率70.97%比對照組32.26%高(P<0.05，χ2=18.600 0)。見表1。

表1 2組療效比較 [n(%)]

注：組間對比，aP<0.05

2．2 2組昏迷及神經(jīng)功能情況術(shù)后2周，觀察組GCS評分、NIHSS評分分別為13.02±2.42，18.03±6.21；對照組分別為9.02±1.21，25.63±3.11。觀察組GCS評分、NIHSS評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2．3 2組GOS分級比較術(shù)后1個月，觀察組并發(fā)交通腦積水3.23%(2/62)比對照組35.48%(22/62)低，死亡12.90%(8/62)比對照組41.94%(26/62)低(P<0.05，χ2=20.666 7；13.129 4)。觀察組GOS分級Ⅳ級占38.71%比對照組24.19%高(P<0.05)。見表2。

表2 2組GOS分級比較 [n(%)]

注：組間對比，aP<0.05

3 討論

小腦出血的主要誘發(fā)因素是高血壓并發(fā)小動脈粥樣性硬化，而長期血壓高可致小腦的細小動脈出現(xiàn)纖維素壞死、玻璃樣變性或形成微動脈瘤，是導(dǎo)致高血壓小腦出血的主要原因[8]。高血壓性小腦出血后，血腫沖破腦室或腦池，將腦脊液循環(huán)通道阻塞，抑制腦脊液循環(huán)；腦脊液中大量紅細胞刺激腦膜，阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒絨毛孔，抑制腦脊液吸收；腦出血提高蛋白在腦脊液中含量，加劇堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，致蛛網(wǎng)膜粘連，故而引起腦積水[9-11]。小腦出血患者預(yù)后與腦積水具相關(guān)性，當患者意識狀態(tài)等同于血腫大小，則發(fā)生腦積水致死風(fēng)險增大[12]。臨床治療高血壓小腦出血并腦積水的關(guān)鍵在于解除后顱窩的血腫占位、清除腦室積血、消除腦脊液的循環(huán)梗阻。

側(cè)腦室引流術(shù)能有效減小顱內(nèi)壓，但無法徹底溶解血塊，沉積于腦室內(nèi)的血塊經(jīng)分解生成炎癥物質(zhì)，可繼發(fā)性損害腦組織，故手術(shù)除引流側(cè)腦室外，還需注重腦室積血清除，迅速溶解血塊，以保護腦功能。微創(chuàng)穿刺引流治療小腦出血具以下優(yōu)勢：(1)后顱窩血腫存于深處，枕頸處肌肉多，通過微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，麻醉無效特殊處理，手術(shù)僅于局麻30 min內(nèi)即可完成，縮短搶救時間，提高患者急救成功率[13-14]。(2)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)操作簡單，無特殊手術(shù)器具，微創(chuàng)，適宜開展于各級醫(yī)院。(3)手術(shù)通過CT可直觀、準確定位；患者只需接受一次3 mm直徑穿刺針行穿刺，可減少損傷腦組織[15]。(4)手術(shù)適應(yīng)范圍廣，尤其是高齡、體弱、危重癥患者，易于患者、家屬接受。(5)微創(chuàng)穿刺引流采取尿激酶用于血腫溶解，可加快顱內(nèi)血腫清除，減小顱內(nèi)壓，降低病死率[16]。本研究顯示，微創(chuàng)穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流對改善高血壓性小腦出血合并腦積水患者預(yù)后效果顯著。微創(chuàng)穿刺引流可快速清除腦室積血，縮短腦室置管時間，進而預(yù)防顱內(nèi)感染。另外，聯(lián)合術(shù)可徹底排出血性腦脊液，顯著清除紅細胞產(chǎn)生的活性血管物質(zhì)，消除蛛網(wǎng)膜下腔的紅細胞破壞物沉淀，防止腦脊液阻礙吸收，抑制遲發(fā)性腦血管發(fā)生痙攣[17-18]。同時，由于高齡患者耐受手術(shù)能力差，采用YL-1型微創(chuàng)針，可有效減少創(chuàng)傷，簡便手術(shù)操作，提高手術(shù)成功性。高血壓性小腦出血并腦積水高齡患者行微創(chuàng)穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流的療效確切，可減少并發(fā)癥，積極改善預(yù)后，值得推廣。

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Analysisofoperativeinelderlypatientswithhypertensivecerebellarhemorrhagecomplicatedwithhydrocephalus

LIHuibing，YAOJuan

DepartmentofNeurosurgery，HanjiangPeople'sHospital，Hanchuan431600，China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy，complications and prognosis of patients with hypertensive cerebellar hemorrhage complicated with hydrocephalus treated by minimally invasive puncture combined with lateral drainage of the lateral ventricle．MethodsFrom September 2015 to September 2016，124 cases of hypertensive cerebellar hemorrhage and hydrocephalus in our hospital were divided into 2 groups according to the different surgical methods，each with 62 cases．Control group were treated with bintraventricular external drainage，the observation group underwent minimally invasive puncture combined with ventricle drainage．The curative effect and prognosis of the comparison between the two groups．ResultsObservation group clinical had a total efficacy rate of 70.97%，which was higher than the control group of 32.26% (P<0.05)；2 weeks after the treatment，the NIHSS scores in the observation group were better than group GCS (P<0.05)；1 months after surgery，the observation group had a traffic hydrocephalus with 3.23%，which was higher than the control group of 35.48%，lower death with 12.90% than the control group with 41.94%．The GOS grade V，IV accounted for more than 30.65%，38.71% in the observation group，which were higher than the control group (16.13%，24.19%，respectively) (P<0.05)．ConclusionHypertensive cerebellar hemorrhage and hydrocephalus in the elderly patients with minimally invasive puncture combined with lateral ventricle drainage can effectively and quickly remove the hematoma and bleeding，reduce traffic hydrocephalus and mortality with better the prognosis．

Hypertensive cerebellar hemorrhage；Hydrocephalus；lateral drainage of the brain；Minimally invasive drainage；Elderly

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.24.015

湖北省自然科學(xué)基金項目，編號：2016CGB144

李會兵(1980—)，男，碩士在讀，主治醫(yī)師。研究方向：臨床工程材料學(xué)。Email：810523213@qq.com

R743.34

A

1673-5110(2017)24-0064-03

(收稿2017-07-11)

王喜梅

信息：李會兵，姚娟．高齡高血壓小腦出血并腦積水患者手術(shù)療效分析[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(24)：64-66．