張丙辰 袁 杰 周 俊 呂 遠

鐘祥市人民醫(yī)院，湖北 鐘祥 431900

·論著臨床診治·

手術(shù)時機及方式對重癥高血壓腦出血合并肺部感染患者的影響

張丙辰 袁 杰 周 俊 呂 遠

鐘祥市人民醫(yī)院，湖北 鐘祥 431900

目的探討手術(shù)時機及手術(shù)方式選擇在重癥高血壓腦出血合并肺部感染患者中的臨床治療效果及對血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白的影響。方法選取2015-12—2017-01鐘祥市人民醫(yī)院收治的重癥高血壓腦出血合并肺部感染患者60例，根據(jù)手術(shù)時機分為超早期組(n=13，<7 h)、早期手術(shù)組(n=31，8～24 h)及晚期治療組(n=16，>24 h)；根據(jù)手術(shù)方式不同分為小骨窗顯微手術(shù)組(n=29)和大骨瓣血腫清除術(shù)(n=31)，各組患者均給予相應(yīng)的手術(shù)治療。結(jié)果超早期組CSS及NIHSS評分，均低于早期手術(shù)組和晚期治療組(P<0.05)；早期手術(shù)組CSS及NIHSS評分，均低于晚期治療組(P<0.05)；超早期組MMSE評分，高于早期手術(shù)組和晚期治療組(P<0.05)；早期手術(shù)組MMSE評分，高于早期治療組(P<0.05)；小骨窗顯微手術(shù)組術(shù)后CSS、NIHSS評分，均低于大骨瓣血腫清除術(shù)組(P<0.05)；小骨窗顯微手術(shù)組術(shù)后MMSE評分，高于大骨瓣血腫清除術(shù)組(P<0.05)；小骨窗顯微手術(shù)組術(shù)后血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白水平，均低于大骨瓣血清清除術(shù)組(P<0.05)。結(jié)論重癥高血壓腦出血合并肺部感染患者超早期選擇小骨窗顯微血腫清除術(shù)效果理想，值得應(yīng)用。

重癥高血壓腦出血；肺部感染；手術(shù)時機；手術(shù)方式；酶聯(lián)免疫吸附試驗

高血壓腦出血(HICH)是臨床上常見的疾病，具有發(fā)病率高、病死率高、治愈率低等特點，且隨著人口老齡化的日益加劇，導(dǎo)致該疾病發(fā)生率呈上升及年輕化趨勢，嚴(yán)重影響我國居民健康[1]。目前，臨床上對于HICH以手術(shù)治療為主，通過手術(shù)治療能最有效的清除血腫的壓迫，緩解高顱壓癥狀[2]。但對于重癥高血壓腦出血合并肺部感染患者手術(shù)時機、手術(shù)方式尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。為了探討手術(shù)時機及手術(shù)方式選擇在重癥高血壓腦出血合并肺部感染患者中的臨床治療效果及對血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2015-12—2017-01鐘祥市人民醫(yī)院收治的重癥高血壓腦出血合并肺部感染患者60例，根據(jù)手術(shù)時機分為超早期組(<7 h)、早期手術(shù)組(8～24 h)及晚期治療組(>24 h)。超早期組13例，男7例，女6例，年齡42～78歲，平均57.47歲。早期手術(shù)組31例，男18例，女13例，年齡41～79歲，平均58.12歲。晚期治療組16例，男9例，女7例，年齡43～80歲，平均58.01歲。根據(jù)手術(shù)方式不同分為小骨窗顯微手術(shù)組和大骨瓣血腫清除術(shù)組。小骨窗顯微手術(shù)組29例，男16例，女13例，年齡42～80歲，平均57.89歲。大骨瓣血腫清除術(shù)組31例，男19例，女12例，年齡41～79歲，平均59.12歲。本課題在倫理委員會批準(zhǔn)、監(jiān)督下進行，患者對治療方法等知情同意。

1．2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥高血壓腦出血、肺部感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；(2)均經(jīng)過頭顱CT/MRI檢查及肺部影像、生化指標(biāo)檢查最終得到確診；(3)符合小骨窗顯微手術(shù)、大骨瓣血腫清除術(shù)適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合重癥高血壓腦出血、肺部感染臨床診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)者；(2)資料不全或難以配合治療者；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者。

1．3方法根據(jù)手術(shù)時機、手術(shù)方式等選擇合適的方法治療，2組均給予抗生素控制肺部感染。(1)小骨窗顯微手術(shù)。術(shù)前完善相關(guān)檢查，采用頭顱CT進行定位，確認(rèn)腦出血的位置、出血量等，根據(jù)檢查結(jié)果制定相應(yīng)的手術(shù)方法。手術(shù)過程中首先確定血腫表淺且體積最大直徑，將頭皮撐開，利用銑刀做小骨窗，控制骨窗直徑為25 mm，在硬腦膜部位將瓣狀切開并完成固定。手術(shù)過程中注意保護頭顱重要功能區(qū)，腦針穿刺后再次確認(rèn)血腫的位置、深度，并且在顯微鏡下進行皮層切開，利用電凝止血，顯微鏡下將血腫清除，并適度止血，術(shù)后逐層縫合，完成手術(shù)[5-6]。(2)大骨瓣血腫清除術(shù)。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果選擇合適的擴大翼入路，翻開肌骨瓣，在硬腦膜部位將瓣狀切開，確認(rèn)外側(cè)裂顯露島葉的位置并適當(dāng)分開，手術(shù)過程中盡可能避開血管區(qū)域，切開島葉皮質(zhì)，長度控制在20 mm，充分暴露血腫的位置，術(shù)中積極控制顱內(nèi)壓，并且沿著腦皮質(zhì)將顳中切開，再次確認(rèn)血腫并盡量將其清除，手術(shù)過程中適度止血[7-8]。

1．4觀察指標(biāo)(1)神經(jīng)功能及精神狀態(tài)評估。觀察不同手術(shù)時機、不同手術(shù)方式下臨床神經(jīng)功能缺損程度(CSS)、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)及簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分情況[9-10]。(2)血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白水平。不同手術(shù)方式下患者術(shù)前、術(shù)后次日早晨空腹抽取5 mL靜脈血，10 min離心，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白水平[11-12]。

2 結(jié)果

2．1不同手術(shù)時機組患者術(shù)后CSS、NIHSS及MMSE評分比較超早期組CSS及NIHSS評分，均低于早期手術(shù)組和晚期治療組(P<0.05)；早期手術(shù)組CSS及NIHSS評分，均低于晚期治療組(P<0.05)；超早期組MMSE評分，高于早期手術(shù)組和晚期治療組(P<0.05)；早期手術(shù)組MMSE評分，高于早期治療組(P<0.05)，見表1。

表1 不同手術(shù)時機組患者術(shù)后CSS、NIHSS及MMSE評分比較分)

2．2不同手術(shù)治療組患者術(shù)后CSS、NIHSS及MMSE評分比較小骨窗顯微手術(shù)組術(shù)后CSS、NIHSS評分，均低于大骨瓣血腫清除術(shù)組(P<0.05)；小骨窗顯微手術(shù)組術(shù)后MMSE評分，高于大骨瓣血腫清除術(shù)組(P<0.05)，見表2。

表2 不同手術(shù)治療組患者術(shù)后CSS、NIHSS及MMSE評分比較分)

2．3不同手術(shù)治療組術(shù)前、術(shù)后血清炎癥因子水平比較2組術(shù)前血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；小骨窗顯微手術(shù)組術(shù)后血清hs-CRP、Tau蛋白水平，均低于大骨瓣血腫清除術(shù)組(P<0.05)，小骨窗顯微手術(shù)組術(shù)后IGF-1，高于大骨瓣血腫清除術(shù)組(P<0.05)，見表3。

表3 不同手術(shù)治療組術(shù)前、術(shù)后血清炎癥因子水平比較

注：與對照組相比，aP<0.05；與治療前相比，bP<0.05

3 討論

腦出血腦出血是臨床上常見的疾病，占全部腦卒中的21.0%～48%，占出血性腦血管病的80.0%，發(fā)病早期如果得不到及時有效的治療，臨床病死率、致殘率較高，影響患者健康及生活[13]。目前，臨床上對于重癥高血壓腦出血合并肺部感染患者以手術(shù)治療為主，利用手術(shù)能將病灶組織切除，有助于持續(xù)降低顱內(nèi)壓水平，釋放對神經(jīng)的壓迫。但是，患者選擇何種手術(shù)時機、手術(shù)方式缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。文獻報道顯示[14]，重癥高血壓腦出血合并肺部感染患者在超早期進行手術(shù)治療能避免病情的持續(xù)發(fā)展，有助于改善患者癥狀，提高臨床效果，促進患者恢復(fù)。此外，超早期手術(shù)治療有助于降低臨床病死率，促進患者預(yù)后。目前，重癥高血壓腦出血合并肺部感染以小骨窗顯微手術(shù)和大骨瓣血腫清除術(shù)為主。大骨瓣血腫清除術(shù)屬于傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)，該方法雖然能滿足臨床治療基本需要，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易對患者產(chǎn)生二次傷害，影響患者預(yù)后。小骨窗顯微手術(shù)屬于是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，能在直視下完成手術(shù)，能在充分止血的過程中有效減壓，有助于改善患者神經(jīng)功能，并且在顯微鏡下確認(rèn)自然解剖的有限空間后進行手術(shù)，術(shù)后對患者外觀影響較小。血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白均為臨床上常見的炎癥因子，在高血壓腦出血合并肺部感染的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要的作用，從本課題結(jié)果看出患者超早期行小骨窗顯微血腫清除術(shù)有助于降低血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白水平，從根本上改善患者癥狀及腦組織的微循環(huán)，增加腦循環(huán)血流，促進患者神經(jīng)功能的早期恢復(fù)[15]。

總之，重癥高血壓腦出血合并肺部感染患者超早期選擇小骨窗顯微血腫清除術(shù)效果理想，有助于降低血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白水平，值得推廣應(yīng)用。

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Effectsofoperationtimeandmodeinpatientswithcerebralhemorrhagecomplicatedwithpulmonaryinfection

ZHANGBingchen，YUANJie，ZHOUJun，LYUYuan

ZhongxiangPeople'sHospital，Zhongxiang431900，China

ObjectiveTo investigate the effect of surgical timing and mode of operation on the treatment of severe hypertensive intracerebral hemorrhage complicated with pulmonary infection and the effects of serum hs-CRP，IGF-1 and Tau protein．Methods60 patients with pulmonary infection from December 2015 to May 2017 admitted to the hospital with severe hypertension cerebral hemorrhage were divided into ultra-early group (n=13，<7 h)，early surgery group (n=31，8-24h) and late treatment group (n=16，>24 h) according to the timing of surgery．a(chǎn)ccording to the operation mode，patients were divided into small bone window microsurgery group (n=29 cases) and serum bone flap dissection (n=31)，all patients were given the appropriate surgical treatment．ResultsCSS and NIHSS scores in the ultra-early group were lower than those of the early surgery group and late treatment group (P<0.05)；CSS and NIHSS scores in the early surgery group were lower than the late treatment group (P<0.05)；MMSE score of the ultra-early group was higher than that of the early surgery group and late treatment group (P<0.05)；MMSE score in the early surgery group was higher than the early treatment group (P<0.05)；The CSS，NIHSS scores in the small bone window microsurgery group were lower than the big bone flap dissection serum group (P<0.05)；the postoperative MMSE score of small bone window group was higher than that of large bone flap dissection group (P<0.05)；the postoperative serum hs-CRP，IGF-1 and Tau protein levels in the small bone window microsurgery group were lower than the big bone flap dissection serum group (P<0.05)．ConclusionThe early removal of small bone window hematoma microsurgery for severe hypertensive intracerebral hemorrhage complicated with pulmonary infection is ideal and worthy of popularization and application．

Severe hypertensive cerebral hemorrhage；Lung infection；The timing of surgery；Surgical approach；Enzyme - linked immunosorbent assay

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.24.013

湖北省教育廳中青年人才項目，編號：Q20161111

張丙辰(1976-)，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)外科。Email：546145248@qq.com

R743.34

A

1673-5110(2017)24-0055-04

(收稿2017-07-11)

王喜梅

信息：張丙辰，袁杰，周俊，等．手術(shù)時機及方式對重癥高血壓腦出血合并肺部感染患者的影響[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(24)：55-58．