劉 利 謝 雯 陳 麗△ 劉江靜 楊春娟 趙光輝

1)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710061 2)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710061 3)陜西省康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710061 4)西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710054

·論著臨床診治·

運動訓(xùn)練對帕金森病非運動癥狀的改善作用研究

劉 利1)謝 雯2)陳 麗2)△劉江靜3)楊春娟3)趙光輝4)

1)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710061 2)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710061 3)陜西省康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710061 4)西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710054

目的探討運動訓(xùn)練對帕金森病非運動癥狀的改善作用。方?jīng)辈捎没仡櫺苑治雠c跟蹤隨訪的方法，對2012-03—2014-09在陜西省康復(fù)醫(yī)院確診的305例帕金森病(PD)患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表和老年性癡呆評定量表-認(rèn)知分量表測評，篩選符合要求的患者239例分為抑郁組、焦慮組和認(rèn)知障礙組，進(jìn)行《體育態(tài)度量表》調(diào)查，分析其與PD非運動癥狀的相關(guān)性。對體育態(tài)度各因子低于正常下限的患者實施運動訓(xùn)練3～6個月后，再次測評各項指標(biāo)。結(jié)果有精神障礙和認(rèn)知障礙，且體育態(tài)度低于正常的PD患者，體育態(tài)度與非運動癥狀呈明顯的負(fù)相關(guān)(r<0，P<0.05)；連續(xù)運動訓(xùn)練后，患者情緒障礙和認(rèn)知障礙評分均明顯降低(P<0.05)。結(jié)論連續(xù)運動訓(xùn)練能夠有效提高PD患者的體育態(tài)度，改善抑郁、焦慮和認(rèn)知障礙。

帕金森??；抑郁；焦慮；認(rèn)知障礙；運動訓(xùn)練

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)早期或中期會出現(xiàn)一些非運動癥狀，主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮和認(rèn)知衰退等精神癥狀[1-2]。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，早期規(guī)律從事體育運動或體力勞動能夠明顯降低PD的發(fā)病率[3]。運動預(yù)適應(yīng)可以提高PD 小鼠腦線粒體功能，延緩或減少中腦多巴胺神經(jīng)元的變性壞死，增加中腦黑質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量[4]。因此，有規(guī)律的運動訓(xùn)練可能改善PD的非運動癥狀。

1 資料與方法

1．1研究對象采用回顧性分析與跟蹤隨訪的方法，選擇2012-03—2014-09在陜西省康復(fù)醫(yī)院確診的305例帕金森病患者進(jìn)行抑郁、焦慮和認(rèn)知量表測評，篩選出有精神障礙或認(rèn)知障礙表現(xiàn)的患者作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)語言表達(dá)障礙；(2)智力障礙；(3)肢體偏癱或運動不能，無法配合治療；(4)長期服用激素類藥物及酗酒者。

1．2方法

1．2．1 分組：篩選出的研究對象根據(jù)非運動癥狀分為3組(由于部分患者同時表現(xiàn)多種癥狀，以評分最顯著的癥狀進(jìn)行分組)：抑郁組(depression)，焦慮組(anxiety)和認(rèn)知障礙組(cognitive disorder)。測評前均告知被測評對象此次測評的目的，了解其對帕金森病非運動癥狀的知曉情況并征得本人同意。

1．2．2 數(shù)據(jù)采集：采用問卷調(diào)查方法收集相關(guān)數(shù)據(jù)。入組患者接受一對一問卷調(diào)查，問卷中的問題主要由患者回答，若患者缺乏獨立回答問題能力則由家屬回答，避免問卷失效。首先根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD量表17項，得分>8)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA量表，得分>14)[4]和老年性癡呆評定量表-認(rèn)知分量表(ADAS-cog評分，得分>12)的結(jié)果，篩選研究對象。對符合要求的患者進(jìn)行《體育態(tài)度量表》(包括行為態(tài)度、行為習(xí)慣、行為意向、目標(biāo)態(tài)度、行為認(rèn)識和行為控制感6個維度得分)調(diào)查，統(tǒng)計體育態(tài)度與帕金森病非運動癥狀的相關(guān)性。

1．2．3 運動訓(xùn)練方案運動處方的內(nèi)容包括運動種類、運動強(qiáng)度、運動時間、運動頻率、運動進(jìn)度及注意事項。由于PD患者多為老年人，可能存在某些慢性疾病，因此，需結(jié)合病人自身體質(zhì)和情況制定運動訓(xùn)練方案。主要運動目的：(1)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮和抑制過程，使皮層活動功能逐步恢復(fù)正常；(2)發(fā)展機(jī)體和血液循環(huán)的代償機(jī)能，改善和恢復(fù)患者一般狀況；(3)減輕應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定情緒，抑制身心緊張，消除焦慮狀態(tài)。 運動種類包括：(1)無其他慢性疾病患者，一般運動項目均可，運動心率控制范圍170-年齡；運動時間不少于30 min/次，每周3～5次。(2)神經(jīng)衰弱的PD患者，采用散步、廣播體操或輕度競技類運動，以少量出汗，不影響食欲和睡眠，且運動后30 min內(nèi)身體狀況恢復(fù)如常為宜。(3)高血壓或心腦血管疾病的PD患者，采用步行與慢跑交替，步行1 min和慢跑0.5 min，或緩慢上下自家樓梯，運動心率110～120次/min或最大體力的50%。(4)伴糖尿病的PD患者，采用低強(qiáng)度周期性有氧運動，如步行、慢跑、游泳，或全身肌肉都參加的體操、健身操、太極拳、廣場舞等。運動心率控制在170-年齡。以上運動訓(xùn)練每次20～30 min，每日可多次訓(xùn)練，但總運動時間不宜超過2 h，每周至少3～4次。 注意事項：(1)避免在清晨或晚間入睡前運動；(2)做好準(zhǔn)備活動，10 min左右適宜的準(zhǔn)備活動可保護(hù)心臟、肌肉和關(guān)節(jié)，以避免運動損傷；(3)運動要適量，從小運動量開始，逐漸增加；(4)運動后不要突然停止，逐漸減小運動量，至少慢走5 min。

2 結(jié)果

2．1基本情況本次被調(diào)查患者305例，年齡(65.1±2.9)歲，其中男177例(58%)，女128例(42%)。非運動癥狀患者239例，按照癥狀分為3組：A組：抑郁表現(xiàn)為主的患者129例(54.1%)；B組：焦慮表現(xiàn)為主的患者68例(28.3%)；C組：認(rèn)知障礙表現(xiàn)為主的患者42例(17.6%)。

2．2體育態(tài)度各因子與PD患者非運動癥狀的相關(guān)性經(jīng)調(diào)查，患者抑郁得分(HAMD)為16.16±0.44，焦慮得分(HAMA)18.59±0.72，認(rèn)知得分(ADAS-cog)17.22±0.51?！扼w育態(tài)度量表》包括行為態(tài)度、行為習(xí)慣、行為意向、目標(biāo)態(tài)度、行為認(rèn)識和行為控制感6個因子，詳細(xì)體現(xiàn)了患者對體育鍛煉的認(rèn)知和內(nèi)心意愿。結(jié)果顯示，除行為控制感外，患者其他5個因子的得分均明顯低于正常下限值(分別為8、10、8、12、8、7)。相關(guān)性研究顯示，抑郁與5個因子均呈明顯負(fù)相關(guān)(r<0，P<0.001)，焦慮只與目標(biāo)態(tài)度(r=-0.42，P<0.01)和行為認(rèn)識(r=-0.51，P<0.01)得分呈負(fù)相關(guān)，認(rèn)知障礙與行為態(tài)度(r=-0.24，P<0.05)、目標(biāo)態(tài)度(r=-0.47，P<0.05)和行為認(rèn)識(r=-0.38，P<0.05)得分呈負(fù)相關(guān)(表1)。

表1 體育態(tài)度各因子與PD情緒障礙和認(rèn)知障礙的相關(guān)性分析

2．3運動訓(xùn)練對體育態(tài)度和精神障礙的作用經(jīng)3～6個月運動訓(xùn)練后，各組《體育態(tài)度量表》得分與訓(xùn)練前相比，各因子得分明顯提高，接近或超過了正常最低下限值(表2)。另外，A、B、C組患者體育態(tài)度明顯改善后，再次測評HAMD、HAMA和ADAS-cog，得分分別為12.13±0.51、14.29±0.65和11.58±0.47，與運動訓(xùn)練前相比，抑郁、焦慮和認(rèn)知障礙均得到明顯改善(分別為t=3.95、4.87、3.22，P<0.01)。

表2 PD患者運動訓(xùn)練前后《體育態(tài)度量表》得分比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，PD患者消極的體育態(tài)度與情緒和認(rèn)知障礙具有明顯的相關(guān)性，進(jìn)行適當(dāng)且持續(xù)的體育訓(xùn)練能夠改變體育態(tài)度，提高患者的主動運動意識，促進(jìn)運動習(xí)慣的形成，而這些改善了PD患者的情緒和認(rèn)知障礙。

運動療法是一種低成本的、簡單易行的康復(fù)治療方法，多年來的臨床實踐已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練不僅能有效預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生，并明顯提高缺血性腦卒中后患者的學(xué)習(xí)、記憶及空間識別和行為能力[5]。腦卒中后，接受早期運動訓(xùn)練組大鼠的運動協(xié)調(diào)能力和學(xué)習(xí)記憶能力明顯優(yōu)于自然恢復(fù)組大鼠[6]。而臨床研究也發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練能夠減輕卒中后抑郁患者的臨床癥狀，有效提高卒中后日常生存質(zhì)量。實驗證明，運動訓(xùn)練可以通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸減輕慢性應(yīng)激大鼠的抑郁程度[7]。HPA軸是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要部分，參與控制應(yīng)激反應(yīng)，并通過合成和釋放多種內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)機(jī)體多個系統(tǒng)的功能活動，如消化、免疫系統(tǒng)、情緒以及能量貯存和消耗等。HPA軸與神經(jīng)精神疾病所表現(xiàn)出的情緒紊亂密切相關(guān)，如焦慮癥、失眠、抑郁癥、慢性疲勞綜合征等，因此，表現(xiàn)出神經(jīng)精神癥狀的PD患者存在HPA軸的功能亢進(jìn)。運動訓(xùn)練可通過各種途徑作用于亢進(jìn)的HPA軸活動：一種途徑為抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放[8]，從而減輕HPA軸啟動中樞下丘腦促腎上腺激素皮質(zhì)激素(CRH)的過度分泌。CRH促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，進(jìn)而作用于腎上腺皮質(zhì)，促進(jìn)皮質(zhì)激素的合成釋放，如皮質(zhì)醇在血液中的含量存在晝夜節(jié)律，睡醒后皮質(zhì)醇水平迅速升高，在一天中皮質(zhì)醇含量逐漸下降，而不正常的皮質(zhì)醇周期性波動與各種疾病有一定聯(lián)系。長期規(guī)律的運動訓(xùn)練還可以調(diào)節(jié)激素釋放的規(guī)律性，形成與正常健康狀態(tài)人群相近或一致的內(nèi)分泌活動，改善激素釋放異常造成的患者睡眠與覺醒異常，以及進(jìn)一步引發(fā)的情緒障礙和精神疾病[7]。另外，適量運動能夠通過增加抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA 的釋放，使神經(jīng)元細(xì)胞膜電位超極化，從而抑制興奮性谷氨酸遞質(zhì)的毒性作用[9]；另一種途徑是通過運動保護(hù)和促進(jìn)海馬神經(jīng)細(xì)胞的生長，實現(xiàn)HPA軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制的功能重塑[10]。成年動物腦內(nèi)存在一群神經(jīng)干細(xì)胞，特定的條件可以誘導(dǎo)其增殖和分化，運動訓(xùn)練能增加健康動物海馬齒狀回神經(jīng)元的生成，并增加新生神經(jīng)元的分支，有助于動物學(xué)習(xí)記憶能力的提高，而運動訓(xùn)練也顯著促進(jìn)腦損傷小鼠損傷側(cè)海馬齒狀回神經(jīng)元的發(fā)生，增加新生神經(jīng)細(xì)胞的存活，改善空間記憶能力[11]。另外，適宜的運動負(fù)荷可以降低心理應(yīng)激造成的大鼠下丘腦CRH mRNA的過度表達(dá)，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，維持機(jī)體生理功能的穩(wěn)定[12]。

腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrop-hic factor，BDNF)是一個對運動訓(xùn)練最為敏感的促進(jìn)神經(jīng)再生和突觸發(fā)生的因子，其在腦組織中廣泛表達(dá)，特別是在海馬，對學(xué)習(xí)和記憶形成有重要的作用。BDNF還參與發(fā)育和神經(jīng)修復(fù)過程中的神經(jīng)細(xì)胞增殖、存活和分化[13]。動物研究表明，運動訓(xùn)練不僅可以上調(diào)健康動物的BDNF轉(zhuǎn)錄和翻譯水平，而且提高缺血后腦內(nèi)海馬、皮質(zhì)和小腦的BDNF 的表達(dá)水平，促進(jìn)腦實質(zhì)功能重組，增加突觸發(fā)生和樹突棘的形成，促進(jìn)腦卒中后腦功能的恢復(fù)[14]。利用中和性抗體或基因突變阻斷BDNF 將顯著減少CREB 的表達(dá)，消除運動對學(xué)習(xí)和記憶能力恢復(fù)的正性影響[15]。

由于PD患者的主要臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)均為運動障礙，加之患者因疾病導(dǎo)致的行為和心理異常，患者及家屬往往忽視了非運動癥狀和運動訓(xùn)練，缺乏正確的認(rèn)知態(tài)度以及訓(xùn)練方法，使得患者的運動和非運動癥狀逐漸加重，互相影響。本研究證實了正確且持久的運動訓(xùn)練對PD患者非運動癥狀的改善有益，而相關(guān)的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

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Studyontheimprovementofphysicaltrainingonthenon-motorsymptomsofParkinson'sdisease

LIULi*，XIEWen，CHENLi，LIUJiangjing，YANGChunjuan，ZHAOGuanghui

*TheFirstAffiliatedHospital，Xi'anJiaotongUniversity，Xi'an710061，China

ObjectiveTo investigate the effect of physical training on the non-motor symptoms of Parkinson's disease patients．MethodsUsing the method of retrospective analysis and follow-up，305 cases of Parkinson's disease (PD) diagnosed in Shaanxi Province Rehabilitation Hospital from March 2012 to September 2014 were investigated by Hamilton depression scale (HAMD scale 17)，Hamilton anxiety scale (HAMA scale) and Alzheimer's disease assessment scale (ADAS-cog) evaluation．Totally 239 patients who meet the requirements were divided into three groups：A depression group，B anxiety group and C cognitive impairment group (when the patient had more than two kinds of symptoms meantime，grouping according to the highest score)，then the exercise attitude with 'exercise attitude scale'，correlation analysis between non motor symptoms and each factor were investigated．Executing the 'physical training program' for 3—6 months to patients with factor's score was lower than normal，then factor scores with exercise attitude scale，HAMD，HAMA and ADAS-cog scores were investigated again．ResultsThere was a significant negative correlation between physical attitude and non motor symptoms in PD patients with mental and cognitive impairment and the physical attitude lower than normal(r<0，P<0.05)．After physical training，the patients' emotional and cognitive impairment scores were significantly reduced(P<0.05)．ConclusionContinuous physical training can effectively improve the exercise attitude of patients with PD，and improve the non-symptoms．

Parkinson's disease；Depression；Anxiety；Cognitive impairment；Exercise attitud

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.24.009

陜西省自然科學(xué)基金面上項目(2016JM8011)；西安交通大學(xué)基本科研業(yè)務(wù)費(xjj2015080)；西安市科技計劃項目(2017118SF/YX012(6))

△通信作者：陳麗(1976-)，女，博士，副教授。研究方向：帕金森病的神經(jīng)生物機(jī)制。Email：chenli2000@xjtu．edu．cn

并列第一作者：劉利、謝雯

R742.5

A

1673-5110(2017)24-0040-04

(收稿2017-07-15)

夏保軍

信息：劉利，謝雯，陳麗，等．運動訓(xùn)練對帕金森病非運動癥狀的改善作用研究[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(24)：40-43．