朱澤敏 周友龍 陳星

羥乙基淀粉200/0.5急性高容量血液稀釋對(duì)脊柱椎間融合手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

朱澤敏 周友龍 陳星

目的 探討全身麻醉下羥乙基淀粉200/0.5急性高容量血液稀釋對(duì)骨科脊柱椎間融合手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 將120例全身麻醉下行骨科脊柱椎間融合手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各60例。研究組采用羥乙基淀粉200/0.5，輸注速率50ml/min進(jìn)行急性高容量血液稀釋，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)輸液。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和中心靜脈壓（CVP）。分別于稀釋前即刻（T0）、稀釋后 5min（T1）、稀釋后 120min（T2）抽取橈動(dòng)脈血進(jìn)行乳酸（Lac）、尿素氮（BUN）、紅細(xì)胞壓積（Hct）及血紅蛋白（Hb）測(cè)定。 結(jié)果 研究組血液稀釋后的MAP和CVP均比稀釋前升高，并且研究組的CVP明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），HR明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；血液稀釋后的T1和T2的Hct及Hb與對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；研究組Lac、BUN與對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 全身麻醉下羥乙基淀粉200/0.5急性高容量血液稀釋可以有效改善脊柱椎間融合手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響。

羥乙基淀粉200/0.5 急性高容量血液稀釋 脊柱椎間融合手術(shù) 血液動(dòng)力學(xué)

羥乙基淀粉可以擴(kuò)容和降低低血壓的發(fā)生率，不影響患者的凝血功能[1]，已逐漸在臨床上應(yīng)用。在手術(shù)的過(guò)程中使用急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）不僅可以降低血液黏稠度，而且還可以維持氧供平衡，減少異體輸血，避免發(fā)生輸血引起的不良反應(yīng)[2]。脊柱椎間融合手術(shù)中進(jìn)行全身麻醉可以減少對(duì)全身臟器功能的影響，減少疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后恢復(fù)。目前報(bào)道較多的是6%羥乙基淀粉130/0.4 AHH對(duì)手術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能等方面的研究[3-4]，但關(guān)于羥乙基淀粉200/0.5AHH對(duì)脊柱椎間融合手術(shù)患者血液動(dòng)力學(xué)影響的報(bào)道比較少，羥乙基淀粉200/0.5是否也對(duì)脊柱椎間融合手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)存在一定的影響？因此筆者將羥乙基淀粉200/0.5 AHH應(yīng)用于骨科脊柱椎間融合手術(shù)患者，探討其對(duì)患者手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年12月至2016年12月我院骨科因腰椎退行性疾?。òㄑ祷摗⒀倒塥M窄）需行椎間融合手術(shù)治療患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均可以耐受全麻手術(shù)，無(wú)高容量血液稀釋及控制性降壓禁忌證[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要臟器疾病的患者；（2）術(shù)中失血量≤15%、存在電解質(zhì)紊亂及凝血功能異常、腎功能異常的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者家屬術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各60例，兩組患者性別、年齡、體重、PLT、手術(shù)時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者的基本資料比較

1.2 方法 患者入手術(shù)室后，常規(guī)深靜脈置管及橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。成功建立靜脈通道后，用輸液泵控制輸液流速為40ml/min，所有患者均采用全身麻醉，麻醉前補(bǔ)充禁食所失液體量復(fù)方乳酸鈉林格液6～8ml/kg（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)），對(duì)照組患者常規(guī)輸液。研究組患者采用快速輸入羥乙基淀粉200/0.5（成都倍特藥業(yè)有限公司）20 ml/kg，速率50ml/min，使血容量增加約25%，30min后改用乳酸鈉林格液，維持速率8ml/（kg·h），同時(shí)靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）0.05mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。分別記錄輸液前后的MAP、心率（HR）和 CVP。稀釋前即刻（T0）、稀釋后 5min（T1）、稀釋后120min（T2）。抽取橈動(dòng)脈血用全自動(dòng)生化分析儀（強(qiáng)生公司）測(cè)定乳酸（Lac）、尿素氮（BUN）、紅細(xì)胞壓積（Hct）及血紅蛋白（Hb）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 研究組稀釋后的MAP和CVP均比稀釋前升高，并且研究組的CVP明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），HR明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)Hct、Hb的比較 研究組T1、T2的Hct及Hb與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的Hct、Hb指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)Lac、BUN的比較 研究組不同時(shí)點(diǎn)的Lac、BUN與對(duì)照組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P ＞0.05），詳見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)Lac、BUN的比較

2.4 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)的比較 兩組患者在手術(shù)中均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

脊柱椎間融合手術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于治療脊柱退行性疾病，手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者采用俯臥位，存在不同程度的下腔靜脈回流受阻，導(dǎo)致椎旁靜脈網(wǎng)充血擴(kuò)張，術(shù)中出血比一般手術(shù)偏多[7]，給患者帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此在手術(shù)過(guò)程中觀察患者的生命體征及血流動(dòng)力學(xué)影響可以減少危險(xiǎn)的發(fā)生，同時(shí)采用AHH也可以起到一定的作用。

AHH實(shí)施后患者的血液黏稠度降低，氧離曲線右移，有利于組織對(duì)氧的攝??；同時(shí)心輸出量的增加，也會(huì)加快血流速度，也會(huì)影響到組織供氧情況；當(dāng)大量輸液后血液得到稀釋，血容量呈超容狀態(tài)，就會(huì)出現(xiàn)血紅細(xì)胞的減少。但對(duì)患者進(jìn)行AHH時(shí)，短時(shí)間內(nèi)輸注大量液體，血容量急劇增加，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重[8-10]。因此將AHH應(yīng)用于脊柱椎間融合手術(shù)的患者后就會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)情況，其中影響較大的是MAP、HR和CVP，大部分的學(xué)者的研究均證明了采用AHH后MAP、HR和CVP發(fā)生明顯變化，其中MAP和CVP比稀釋前增大，而HR明顯降低。這也說(shuō)明了AHH對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有明顯影響。但是輸液的物質(zhì)也起到一定的作用。本研究輸液主要為羥乙基淀粉200/0.5[11]，而已有研究顯示羥乙基淀粉在維持顱腦外傷或失血性休克患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性方面具有優(yōu)勢(shì)[12-13]。因此本研究將羥乙基淀粉200/0.5 AHH應(yīng)用于骨科脊柱椎間融合手術(shù)患者，結(jié)果證明了采用羥乙基淀粉200/0.5 AHH可以穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)。

Hct及Hb是比較常見(jiàn)的指標(biāo)，可以反映出手術(shù)過(guò)程中對(duì)血液的需求情況，如果出現(xiàn)嚴(yán)重降低就會(huì)輸血處理。在研究了血流動(dòng)力學(xué)方面的影響外，需要對(duì)患者的Hct、Hb進(jìn)行分析，本研究的結(jié)果顯示羥乙基淀粉200/0.5 AHH不影響Hct、Hb指標(biāo)的變化。這和其他學(xué)者[14-15]的研究結(jié)果基本一致，這也說(shuō)明了AHH結(jié)合羥乙基淀粉200/0.5可以穩(wěn)定Hct、Hb指標(biāo)，使血流動(dòng)力學(xué)得到很好的控制。Lac、BUN等指標(biāo)反映了在輸液過(guò)程對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的影響，如果發(fā)生明顯變化就需要進(jìn)行處理。本研究結(jié)果顯示羥乙基淀粉200/0.5 AHH對(duì)這些指標(biāo)沒(méi)有影響。因此可見(jiàn)，羥乙基淀粉200/0.5 AHH應(yīng)用于脊柱椎間融合手術(shù)患者有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，羥乙基淀粉200/0.5 AHH對(duì)脊柱椎間融合手術(shù)患者可以有效的改善血流動(dòng)力學(xué)。

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Effect of acute hypervolemic hemodilution with hydroxyethyl starch 200/0.5 on hemodynamics in patients undergoing spinal fusion surgery

ZHU Zemin,ZHOU Youlong,CHEN Xing.
Department of Orthopedics,Changxing People's Hospital,Changxing 313100,China

Objective To investigate the effect of acute hypervolemic hemodilution with hydroxyethyl starch 200/0.5 on hemodynamics in patients undergoing spinal fusion surgery. Methods One hundred and twenty patients scheduled to undergo spinal fusion surgery from December 2014 to December 2016 were randomly assigned in two groups:60 cases

acute hypervolemic hemodilution with hydroxyethylstarch 200/0.5(50ml/min)during operation(study group)and 60 cases received routine intravenous infusion (controlgroup).The mean arterialpressure(MAP),heart rate (HR)and central venous pressure(CVP)were continuously monitored.The blood lactic acid(Lac),urea nitrogen(BUN),blood cell volume meter(Hct)and hemoglobin(Hb)were determined immediately before hemodilution(T0),and 5min(T1),120 min(T2)after hemodilution. Results The MAP and CVP after infusion were increased than those before infusion in study group;the CVP of study group was significantly higher and HR was lower than those of control group(both P＜0.05).There were no significant differences in Hct,Hb,Lac and BUN levels at T1and T2between two groups(all P＞0.05). Conclusion Hydroxyethyl starch 200/0.5 acute hypervolemic hemodilution can effectively improve hemodynamics in the patients undergoing spinalfusion surgery.

Hydroxyethyl starch 200/0.5 Hypervolemic hemodilution Spinal interbody fusion Hemodynamics

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-2302

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目（2016ZYC-B10）

313100 長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院骨科

周友龍，E-mail：along0221@126.com

2017-09-25）

嚴(yán)瑋雯）