黃贛英 王弋 傅蓉 鐘利君 沈小玲

●護(hù)理園地

HFMEA方法優(yōu)化急診非創(chuàng)傷性胸痛患者預(yù)檢分診流程

黃贛英 王弋 傅蓉 鐘利君 沈小玲

目的 探討醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）方法在優(yōu)化急診非創(chuàng)傷性胸痛患者預(yù)檢分診流程中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年1至12月在急診科預(yù)檢就診的非創(chuàng)傷性高風(fēng)險胸痛患者70例（對照組），2016年1至12月在急診科預(yù)檢就診的非創(chuàng)傷性致死性胸痛患者87例（觀察組）。對照組患者采用日常預(yù)檢分診方法進(jìn)行預(yù)檢分診；觀察組患者采用HFMEA方法優(yōu)化的預(yù)檢分診流程進(jìn)行預(yù)檢分診。觀察并比較兩組患者致死性胸痛檢出率和確診時間。結(jié)果 觀察組患者致死性胸痛檢出率高于對照組（100.00%vs 94.29%，P＜0.05），確診時間短于對照組[（12.2±11.4）min vs（23.2±20.53）min，P＜0.05]。結(jié)論應(yīng)用HFMEA方法制定急診非創(chuàng)傷性胸痛患者預(yù)檢分診流程，可提高急診非創(chuàng)傷性胸痛患者預(yù)檢時致死性胸痛的檢出率，縮短確診時間。

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析 胸痛 預(yù)檢 流程

快速而正確的急診預(yù)檢分診是患者得到及時、有效治療的保證。胸痛是急診科常見的疾病，其中致死性胸痛（急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層等）嚴(yán)重威脅患者生命和醫(yī)療安全，發(fā)病至確診采取治療的時間間隔是影響該類患者預(yù)后的重要因素。因此，縮短非創(chuàng)傷性胸痛確診時間是急診科面臨的重要挑戰(zhàn)，意義重大。健康失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）為前瞻性的管理辦法，根據(jù)發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式，評估其危機(jī)值，并采取針對性措施進(jìn)行預(yù)防，以降低醫(yī)療風(fēng)險[1]。本院采用HFMEA方法進(jìn)行急診非創(chuàng)傷性胸痛預(yù)檢分診流程調(diào)整，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2015年1至12月在本院急診科采用日常預(yù)檢分診方法預(yù)檢就診的非創(chuàng)傷性胸痛患者共763例，其中確診的70例高風(fēng)險胸痛患者設(shè)為對照組，男34例，女 36例；年齡 30～80（54.19±11.81）歲。2016 年 1 月起本科采用HFMEA方法優(yōu)化預(yù)檢分診流程，2016年1至12月共預(yù)檢就診927例非創(chuàng)傷性胸痛患者，其中確診的87例高風(fēng)險胸痛患者設(shè)為觀察組，男49例，女38例；年齡 30～80（55.02±11.16）歲。兩組患者年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.5）。

1.2 方法 對照組患者采用日常預(yù)檢分診方法進(jìn)行預(yù)檢分診；觀察組患者采用HFMEA方法優(yōu)化的預(yù)檢分診流程進(jìn)行預(yù)檢分診，具體方法如下。

1.2.1 確定主題 科室護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)管理小組針對2015年1至12月3例急性非創(chuàng)傷性胸痛患者漏診和延遲診斷的異常事件報告，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法確定需迫切解決的主題是“優(yōu)化急診非創(chuàng)傷性胸痛患者預(yù)檢分診流程，降低高危胸痛患者漏診風(fēng)險”。

1.2.2 建立胸痛HFMEA項目團(tuán)隊 2015年12月成立胸痛HFMEA團(tuán)隊，由1位主任醫(yī)師、1位主治醫(yī)師、3位護(hù)士長、4位責(zé)任組長、4位預(yù)檢護(hù)士組成。在團(tuán)隊組建后，護(hù)士長進(jìn)行HFMEA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，依據(jù)HFMEA的步驟實施，共同完成要執(zhí)行的任務(wù)。

1.2.3 繪制流程圖 將急診非創(chuàng)傷性胸痛患者預(yù)檢就診流程分為主流程、子流程并予以編號，見圖1。

圖1 急診非創(chuàng)傷性胸痛患者預(yù)檢分診流程圖

1.2.4 進(jìn)行高風(fēng)險環(huán)節(jié)分析，評估危機(jī)值 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對每個子流程進(jìn)行分析，分析哪個環(huán)節(jié)風(fēng)險高，一旦出錯會造成嚴(yán)重后果，找出潛在失效模式、潛在失效原因與潛在失效影響，評估危機(jī)值。危機(jī)值=嚴(yán)重度×失效概率；嚴(yán)重度評估是依據(jù)非常嚴(yán)重、嚴(yán)重、中度、輕度4個等級，評分分別為4、3、2、1分；失效概率評估依據(jù)經(jīng)常、偶爾、不常、罕見 4 個等級，評分分別為 4、3、2、1 分；危機(jī)值總分值范圍1～16分，根據(jù)國家患者安全中心（NCPS）的危險評估短矩陣表，確定高風(fēng)險子流程。

1.2.5 分析原因，討論改進(jìn)措施 HFMEA團(tuán)隊根據(jù)急性非創(chuàng)傷性胸痛患者預(yù)檢分診流程失效模式分析結(jié)果對胸痛患者預(yù)檢分診流程進(jìn)行再造，對提高急診管理系統(tǒng)運(yùn)用、胸痛患者綠色通道行心電圖檢查等這兩個重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，流程更改為患者到預(yù)檢臺，護(hù)士進(jìn)行評估，評估內(nèi)容急診管理系統(tǒng)錄入后直接取得就診號，胸痛患者直接進(jìn)入搶救室進(jìn)行綠色通道心電圖檢查和醫(yī)生就診，確診高危胸痛患者搶救室治療，排除者急診門診治療，再造后流程見圖2。

1.3 評價指標(biāo) 觀察并比較兩組患者致死性胸痛檢出率和確診時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 急性非創(chuàng)傷性胸痛患者就診流程圖

2 結(jié)果

兩組患者致死性胸痛檢出率和確診時間比較見表1。

由表1可見，觀察組患者致死性胸痛檢出率高于對照組（P＜0.05），確診時間短于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者致死性胸痛檢出率和確診時間比較

3 討論

HFMEA為前瞻性的風(fēng)險管理方法，國內(nèi)外均有其在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用以降低風(fēng)險的研究[2-4]。急診科應(yīng)用HFMEA方法能較好地幫助團(tuán)隊成員發(fā)現(xiàn)胸痛預(yù)檢分診失效原因及后果，并使涉及失效的風(fēng)險得以量化?；颊呶吹筋A(yù)檢臺、預(yù)檢收集數(shù)據(jù)后疾病分級不準(zhǔn)確、未直接用急診管理系統(tǒng)進(jìn)行掛號、普通疾病流程就診這4項失效模式是識別高危胸痛最需解決的問題?；颊呶吹筋A(yù)檢臺、未用急診管理系統(tǒng)掛號是較容易解決的失效模式。

通過團(tuán)隊成員分析，胸痛患者若按日常預(yù)檢分診方法就診，識別并確診非創(chuàng)傷性高危胸痛的時間會延長。國內(nèi)外研究顯示，早期心電圖篩查可提供客觀資料，保證在分診時不會錯過高風(fēng)險胸痛，且具有更高的靈敏度和特異度[5-6]。團(tuán)隊討論后制定流程，預(yù)檢分診到有主訴胸痛者，評估后一律到搶救室由醫(yī)生行綠色通道心電圖檢查，分析心電圖，若無高危因素，予急診門診就診，若有高危風(fēng)險，進(jìn)入高危胸痛標(biāo)準(zhǔn)管理流程。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者高危胸痛檢出率高于對照組，確診時間也短于對照組。本研究也反映出客觀資料作為依據(jù)指導(dǎo)分診，可提高預(yù)檢分診準(zhǔn)確率，同時也減輕了護(hù)士對誤診的心理壓力。

綜上所述，應(yīng)用HFMEA前瞻性的風(fēng)險管理方法，制定急診非創(chuàng)傷性胸痛患者預(yù)檢分診流程，可提高急診非創(chuàng)傷性胸痛患者預(yù)檢時致死性胸痛的檢出率，縮短確診時間。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-1912

310006 杭州市第一人民醫(yī)院急診科

沈小玲，E-mail：hzshenxiaoling@126.com

2017-08-09）

李媚）