吳秀娟 蔣宗明 王時敏 沈水娟 呂安慶 陳忠華

術(shù)中MAP水平對老年高血壓患者術(shù)后急性腎損傷的影響研究

吳秀娟 蔣宗明 王時敏 沈水娟 呂安慶 陳忠華

目的 探討術(shù)中平均動脈壓（MAP）水平對老年高血壓患者胃腸大手術(shù)后急性腎損傷（AKI）的影響。方法 選取擇期行全身麻醉下胃腸大手術(shù)老年高血壓患者480例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，各240例。Ⅰ組患者術(shù)中MAP控制為65～85 mmHg，Ⅱ組患者術(shù)中MAP控制為86～100 mmHg。觀察并比較兩組患者術(shù)中各指標、術(shù)后AKI發(fā)生率和住院情況。結(jié)果 兩組患者麻醉時間、手術(shù)時間和平衡液、膠體液、血漿、紅細胞輸注量及術(shù)中失血量比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者術(shù)中去甲腎上腺素、去氧腎上腺素和硝酸甘油等血管活性藥物用量較大（均P＜0.05），術(shù)中心動過緩和房性早搏發(fā)生率亦較高（均P＜0.05），術(shù)后AKI發(fā)生率、術(shù)后收治住ICU率均較低（均P＜0.05），收治住ICU時間和住院時間均較短（均P＜0.05）。結(jié)論 老年高血壓患者胃腸大手術(shù)中維持較高MAP水平可降低術(shù)后AKI發(fā)生率，有利于患者腎功能保護。

平均動脈壓 高血壓 急性腎損傷 老年

圍術(shù)期血壓劇烈波動會損害重要臟器功能，一般認為血壓在基礎(chǔ)值±20%波動是可以接受的[1]。平均動脈壓（MAP）是決定臟器灌注和血流量的最直接、最重要因素。研究表明，術(shù)中MAP若低于55 mmHg，無論維持時間長短均會對患者造成腎損傷[2]；高血壓患者的重要臟器（如腦、腎）血流水平已異常[3]，基礎(chǔ)值±20%的波動范圍相對過大，該標準是否適合老年高血壓患者尚缺少證據(jù)?；诖?，本研究探討術(shù)中MAP水平對老年高血壓患者胃腸大手術(shù)后急性腎損傷（AKI）的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年10月至2016年3月在本院擇期行全身麻醉下胃腸大手術(shù)老年高血壓患者480例。納入標準：年齡65～80歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，各240例。Ⅰ組患者術(shù)中MAP控制為65～85 mmHg，Ⅱ組患者術(shù)中MAP控制為86～100 mmHg。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2方法 兩組患者行胃腸大手術(shù)均術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，胃部手術(shù)進行胃腸減壓，結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前進行腸道準備。兩組患者均無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、血壓及脈搏血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。局部麻醉下橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓，接監(jiān)測儀用于監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺測定中心靜脈壓（CVP）。連接FloTrac/VigileoTM系統(tǒng)監(jiān)測（Edwards Lifesciences，MHD8，Irine，CA，美國）血流動力學指標。術(shù)中采用保溫毯進行保溫并測定鼻咽部溫度，維持溫度不低于36℃。

1.2.1 麻醉與輸液管理 兩組患者均采用常規(guī)藥物進行麻醉誘導，氣管插管后調(diào)節(jié)通氣參數(shù)維持呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg。靶控輸注丙泊酚（阿斯利康公司，批號：340165），血漿靶濃度 2.0～2.5 μg/ml；靶控輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號：874210），血漿靶濃度1～3μg/ml。間斷輸注順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，批號：H480023）0.03～0.04 mg·kg-1·h-1，必要時間斷靜脈注射舒芬太尼10～15 μg。術(shù)中維持BIS 40～60。術(shù)中乳酸鈉林格液輸注速度為 7～10 ml·kg-1·h-1[4]。失血量以等量膠體液補充，術(shù)中液體沖擊試驗輸注膠體液。術(shù)中依照失血量和血氣測定結(jié)果指導輸血（術(shù)中采用限制性輸血策略維持Hb＞90 g/L）。麻醉誘導前給予8～10 ml/kg乳酸鈉林格液10 min內(nèi)液體填充，術(shù)中按臨床經(jīng)驗并結(jié)合血流動力學數(shù)據(jù)調(diào)控輸液量和種類。測定每搏量變異度（SVV）是否維持在8%～13%，每搏量（SV）增加是否＜10%以輔助判斷容量狀態(tài)，并作為輸液量和種類的參考，具體見流程圖1。連續(xù)測定患者CVP并維持于8～12 mmHg。若行腹腔鏡手術(shù)時二氧化碳氣腹壓力設(shè)定為10～14 mmHg，測定CVP值需要考慮氣腹壓力的影響，必要時將氣腹停止再測定CVP值。術(shù)中輸注液體種類和時機由麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗決定。手術(shù)結(jié)束后液體治療和血壓處理按照臨床操作常規(guī)進行。

圖1 液體輸注和血壓控制流程圖

1.2.2 血壓控制方案 采用以下血管活性藥物調(diào)控兩組患者MAP水平：去甲腎上腺素（0.003～0.3μg·kg-1·min-1）、去氧腎上腺素（5～20μg/次）、硝酸甘油（0.03～0.6μg·kg-1·min-1）、酚妥拉明（0.5～2mg/次）。其中去甲腎上腺素和硝酸甘油以微量泵持續(xù)輸注使用為主，不采用單次推注使用。當血壓出現(xiàn)劇烈波動時應首先分析原因，如外科手術(shù)強烈刺激、腸管牽拉、麻醉鎮(zhèn)痛藥物是否足夠、大出血和外科壓迫大血管等，排除上述因素后則考慮藥物控制血壓。若MAP高于目標血壓值則使用降壓藥物，當反復多次（＞4次）使用酚妥拉明仍不能糾正則啟用硝酸甘油持續(xù)輸注，達到目標范圍則立即停止；若MAP低于目標血壓值則使用升壓藥物，用藥原則與降壓類似。力求通過血管活性藥物在5min內(nèi)將MAP控制在目標范圍；偏離目標MAP水平在10%內(nèi)持續(xù)5min是可以接受的，如超過5 min后MAP仍偏離目標范圍且手術(shù)出血量較大則剔除該病例。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者術(shù)中各指標，包括麻醉時間、手術(shù)時間和平衡液、膠體液、血漿、紅細胞輸注量，以及術(shù)中失血量、血管活性藥物使用情況、心律失常發(fā)生情況（心動過緩為心率＜45次/min，心動過速為心率＞100次/min）。觀察并比較兩組患者術(shù)后AKI發(fā)生率和住院情況（術(shù)后收治住ICU率、收治住ICU時間、住院時間及術(shù)后28d病死率）。AKI判定標準[5]：術(shù)后7d內(nèi)Scr絕對值增加≥26.5μmol/L或ΔCr增加≥50%。ΔCr=（術(shù)后 7d 內(nèi) Scr最大值－術(shù)前 Scr）/術(shù)前 Scr×100%，ΔCr≤0%為無增加。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各指標比較 見表2。

由表2可見，兩組患者麻醉時間、手術(shù)時間和平衡液、膠體液、血漿、紅細胞輸注量及術(shù)中失血量比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者術(shù)中去甲腎上腺素、去氧腎上腺素和硝酸甘油等血管活性藥物用量較大（均P＜0.05），術(shù)中心動過緩和房性早搏發(fā)生率亦較高（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后AKI發(fā)生率和住院情況比較 見表3。

由表3可見，與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者術(shù)后AKI發(fā)生率、術(shù)后收治住ICU率均較低（均P＜0.05），收治住ICU時間和住院時間均較短（均P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)中各指標比較

表3 兩組患者術(shù)后AKI發(fā)生率和住院情況比較

3 討論

本研究設(shè)定MAP范圍的依據(jù)如下：大腦MAP維持50～150mmHg時腦血管可通過自身血管阻力的變化，保持腦血流量的穩(wěn)定，在設(shè)定MAP最低值時應首先考慮滿足腦部壓力和血流供應需要[6]。腎臟具有良好自身調(diào)節(jié)能力，MAP保持在80～180mmHg時可通過自身調(diào)節(jié)維持自身血流量的穩(wěn)定[7]。研究表明，腎臟在MAP不低于75mmHg時，腎小球濾過率可保持不變[8]。已有回顧性研究顯示圍術(shù)期MAP低于65mmHg可顯著增加患者術(shù)后發(fā)生AKI的風險[9]；2014年國際高血壓委員會建議＞60歲高血壓患者降壓目標是低于150/90mmHg。因此，研究中MAP范圍為65～100mmHg。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組患者術(shù)后AKI發(fā)生率低于Ⅰ組，分別為12.9%和5.4%。這與Grams等[10]大規(guī)模回顧性臨床研究結(jié)果一致，該結(jié)果表明患者術(shù)后AKI發(fā)生率為11.8%。

腎臟具有良好的自身調(diào)節(jié)能力，MAP保持在80～180 mmHg時可通過自身調(diào)節(jié)維持自身血流量的穩(wěn)定[2]。高血壓患者腎功能正常時其血壓自身調(diào)節(jié)范圍發(fā)生右移，而高血壓患者合并腎功能不全時自身調(diào)節(jié)范圍發(fā)生右移但腎小球灌注壓與MAP更接近線性關(guān)系且范圍變窄[11]。本研究以老年高血壓患者為研究對象，術(shù)前腎小球濾過率雖總體在正常范圍，但高血壓對腎臟功能造成不同程度的損傷，加之老年患者存在不同程度的血管硬化，故需要較高MAP水平才能維持腎小球的正常灌注壓，這可能是Ⅱ組患者術(shù)后AKI發(fā)生率較Ⅰ組低的原因之一。其次，高血壓患者血壓控制欠佳時腎小管也會發(fā)生適應性變化，需要較高MAP才可維持正常氧供。不過，本研究未對腎臟血流進行直接監(jiān)測，故無法直接評估MAP與腎血流水平間的關(guān)系。

術(shù)中MAP水平也會對血管活性藥物用量產(chǎn)生影響。與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者術(shù)中去甲腎上腺素、去氧腎上腺素和硝酸甘油等血管活性藥物用量較大?？赡茉蚴窃谕嚷樽砩疃群腿萘恐委熐疤嵯拢S持高MAP需要較大劑量血管活性藥物進行調(diào)控。術(shù)中使用縮血管藥物去甲腎上腺素、去氧腎上腺素與術(shù)中發(fā)生心動過緩和頻發(fā)房性早搏有關(guān)，主要原因是MAP升高引起反射性心動過緩。Asfar等[12]對膿毒癥患者以MAP 65～70 mmHg和MAP 80～85 mmHg進行復蘇治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)80～85 mmHg組新發(fā)生心房纖顫比例顯著增加；不過，本研究未發(fā)現(xiàn)血管活性藥物與心房纖顫之間具有直接關(guān)系。去甲腎上腺素和去氧腎上腺素均可發(fā)揮腎保護作用[13]，可升高MAP，反射性抑制腎交感神經(jīng)興奮，增加腎內(nèi)環(huán)氧合酶-2同種異構(gòu)體表達，從而減弱去甲腎上腺素引起的腎血管收縮；進而增加腎血流灌注，增加腎小球濾過率。也有觀點認為去甲腎上腺素發(fā)揮腎功能保護作用不是通過增加腎血流實現(xiàn)而是將腎臟血流分配到容易缺血的內(nèi)髓質(zhì)部分，進一步緩解內(nèi)髓部分腎小管缺氧和低灌注，減輕腎小管損傷[14]。這可能是Ⅱ組患者術(shù)后AKI發(fā)生率較低的原因之一。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與Ⅰ組比較，Ⅱ組患者術(shù)后收治住ICU率較低，收治住ICU時間和住院時間均較短。Kork等[15]回顧性分析37 345例非心臟手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)AKI患者術(shù)后死亡風險增加5倍，住院時間延長5d；校正相關(guān)風險因素后即使血肌酐水平增加幅度未達到AKI診斷標準，也會增加死亡風險和延長住院時間，分別為1.7倍和2d。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論基本一致。本研究兩組患者術(shù)后28d病死率分別為2.9%和2.5%，可能與術(shù)后觀察死亡時間僅為28d有關(guān)，延長觀察時間可能會出現(xiàn)組間病死率的差異。

綜上所述，老年高血壓患者術(shù)中維持較高MAP水平可降低術(shù)后AKI發(fā)生率，有利于患者腎功能保護。

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Impact of intraoperative mean arterial pressure on postoperative acute kidney injury in elderly patients with hypertension

WU Xiujuan,JIANG Zongming,WANG Shimin,et al.
Department of Nephrology,Shaoxing People's Hospital (Shaoxing Hospital of Zhejiang University),Shaoxing 312000,China

Objective To investigate the impact of intraoperative mean arterial pressure (MAP)on postoperative acute kidney injury(AKI)during major gastrointestinal surgery in elderly patients with chronic hypertension. Methods Four hundred and eighty elderly patients with chronic hypertension undergoing gastrointestinal surgery were randomly allocated to two groups with 240 in each group:in group I the intraoperative MAP of patients was controlled to 65～85 mmHg and in group Ⅱ the intraoperative MAP was controlled to 86～100 mmHg.Intraoperative parameters,postoperative AKI occurrence and length of hospital stay were observed and compared between two groups. Results There were no significant differences in anesthesia time,duration of surgery and volume of crystalloids,colloids,plasma and red blood cell infusion,and intraoperative blood loss between two groups (all P＞0.05).Compared to groupⅠ,groupⅡhad higher doses of norepinephrine,phenylephrine and nitroglycerin (all P＜0.05).Consequently,groupⅡhad more frequent intraoperative sinus bradycadia and premature atrial beats(all P＜0.05).However,compared to groupⅠ,there were lower incidence of postoperative AKI and rate of ICU admission,and shorter length of ICU stay and hospital stay (all P＜0.05)in groupⅡ.Conclusion For elderly patients with hypertension undergoing gastrointestinal surgery,maintaining a higher intraoperative MAP level decreases postoperative AKI rate and confers beneficial effect on kidney function.

Mean arterialpressure Hypertension Acute kidney injury Elderly

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2016-2172

312000 紹興市人民醫(yī)院 (浙江大學紹興醫(yī)院)腎內(nèi)科（吳秀娟、王時敏、沈水娟），麻醉科（蔣宗明、呂安慶、陳忠華）

陳忠華，E-mail:jiangzhejiang120@163.com

2016-12-22）

李媚）