沈濱杰 劉璐慶 沈煒

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床效果比較

沈濱杰 劉璐慶 沈煒

目的 比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。方法 回顧性選取膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行手術(shù)治療的患者184例，按手術(shù)方式將患者分為兩組。研究組92例，采用腹腔鏡手術(shù)方式治療；對照組92例，采用開腹手術(shù)方式治療。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、結(jié)石完全清除率、手術(shù)前后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間均少于對照組（均P＜0.05）。術(shù)前兩組患者疼痛評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后3d、1周、2周研究組疼痛評分均低于對照組（均P＜0.05）。研究組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率低于對照組（P＜0.05），結(jié)石完全清除率高于對照組（P＜0.05）。研究組患者術(shù)后肺部感染、切口感染及膽汁淤積等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果較好，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用。

腹腔鏡 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 療效 開腹

膽囊結(jié)石為臨床常見病，發(fā)病率約為10%～15%；隨著人民生活水平的提高，膽囊結(jié)石的發(fā)病率亦呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。有報道稱，高達33.0%的膽囊結(jié)石患者并發(fā)膽總管結(jié)石[2]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病程短、臨床癥狀明顯，較易出現(xiàn)胰腺炎，手術(shù)治療是其主要治療方法。傳統(tǒng)開腹手術(shù)以膽囊切除、膽道探查等為主，患者創(chuàng)傷較大[3]。而腹腔鏡手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已越來越多地為外科醫(yī)師和患者所選擇[4]。本研究旨在比較腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2015年2月至2017年2月本院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行手術(shù)治療的患者184例，均經(jīng)腹部B超、上腹部CT檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在膽道手術(shù)史患者；妊娠期或哺乳期患者；嚴(yán)重肝、腎功能異常患者。按手術(shù)方式將患者分為研究組（腹腔鏡手術(shù)）和對照組（開腹手術(shù)）。研究組患者92例，其中男 54 例，女 38 例；年齡 23～70（42.4±2.1）歲；發(fā)病時間 2～15（5.2±1.3）d。對照組患者 92 例，其中男 58 例，女34 例；年齡 22～70（43.1±1.9）歲；發(fā)病時間 2～14（5.3±0.9）d。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時長等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采取常規(guī)開腹手術(shù)治療，給予全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉。患者取仰臥位，于上腹部常規(guī)行切口，探查清楚后將膽囊切除，膽總管切開取石，成功取石后放置引流管引流，最后逐層縫合切口。研究組患者采取腹腔鏡手術(shù)治療，給予全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，先行人工氣腹建造，使壓力保持在12mmHg；置入操作器械和腹腔鏡，充分暴露膽囊三角；若患者結(jié)石嵌頓且離膽總管較遠(yuǎn)，則使膽囊管明顯顯露，遠(yuǎn)端應(yīng)用可吸收鈦夾閉；若患者膽囊暴露不清晰，則用鈍性器材游離至膽囊管，待膽囊完全暴露后夾閉；膽囊管與膽總管的交界處無血管以后，于膽總管的前壁切長約0.5～1cm的切口，將膽道鏡置入；采用取石網(wǎng)將結(jié)石取盡，徹底清洗膽總管，并探查膽道明確是否存下殘留結(jié)石；應(yīng)用吸引器將體液吸盡，并放置引流管引流，最后切除膽囊。兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物1～2d，根據(jù)愈合情況拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用及結(jié)石完全清除情況（術(shù)后應(yīng)用膽道鏡探查結(jié)石清除情況）；應(yīng)用視覺模擬評分(VAS)評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后1周、術(shù)后2周疼痛情況并比較，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛[5]；觀察并比較兩組患者術(shù)后肺部感染、切口感染、膽汁淤積等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間比較 見表1。

由表1可見，研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間均少于對照組（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3d、1周、2周疼痛評分比較見表2。

表1兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間比較

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后1周、術(shù)后2周疼痛評分比較（分）

由表2可見，術(shù)前兩組患者疼痛評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后 3d、1周、2周研究組疼痛評分均低于對照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用及結(jié)石完全清除情況比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用及結(jié)石完全清除情況比較[例（%）]

由表3可見，研究組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率低于對照組（P＜0.05），結(jié)石完全清除率高于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

由表4可見，研究組患者術(shù)后肺部感染、切口感染及膽汁淤積等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）。

3 討論

膽囊壁由外膜、肌層及黏膜構(gòu)成，可以濃縮、儲存膽汁，參與消化，排出膽汁調(diào)節(jié)膽管壓力，還具有一定免疫功能[6]。若膽囊結(jié)石引起膽囊壓力升高，膽囊腫大、充血明顯，嚴(yán)重時會引起化膿性膽囊炎[7]。膽總管結(jié)石較易出現(xiàn)嵌頓，引起膽囊壓力增高，若不及時治療會引起肝膽系統(tǒng)壞死[8]?，F(xiàn)階段，臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石以手術(shù)治療為主，清除結(jié)石、解除狹窄是主要治療原則。近年來，隨著人們生活方式變化，膽囊結(jié)石發(fā)生率呈逐年上升趨勢，而膽囊結(jié)石隨病程延長，其合并膽總管結(jié)石的發(fā)生率也會增多。常規(guī)手術(shù)方式以開腹手術(shù)為主，但其對患者創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險較高，尤其是基礎(chǔ)較差的患者，術(shù)后傷口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較大。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡不斷應(yīng)用于外科手術(shù)，醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗也日益豐富，手術(shù)適應(yīng)范圍也不斷擴大[9-10]。

腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果良好。本研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間均少于對照組。這說明腹腔鏡手術(shù)可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，縮短患者住院時間，能有效提高手術(shù)效率，降低對患者的損傷，減輕患者的經(jīng)濟壓力。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后研究組疼痛評分均低于對照組。這說明腹腔鏡手術(shù)后患者痛苦較小，分析其原因[11-12]：腹腔鏡手術(shù)傷口較小，利于術(shù)后恢復(fù)，因此術(shù)后疼痛也較輕。此外，研究組患者結(jié)石完全清除率高于對照組，分析其原因[13-14]：腹腔鏡手術(shù)能有效觀察手術(shù)視野，術(shù)后進行膽道探查，能將殘留結(jié)石清除，因此結(jié)石完全清除率較高。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦低于對照組，分析其原因為[15]：腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石傷口較小，對患者創(chuàng)傷小，患者應(yīng)激反應(yīng)較小，因此術(shù)后并發(fā)癥也會較少。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床上常見病，采用腹腔鏡手術(shù)治療效果較好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用。

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《浙江醫(yī)學(xué)》對醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實驗動物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚；（2）強調(diào)來源；（3）遺傳背景；（4）微生物學(xué)質(zhì)量；（5）明確等級；（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實驗環(huán)境；（7）明確性別；（8）有無質(zhì)量合格證；（9）有對飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求）；（10）所有動物數(shù)量準(zhǔn)確；（11）詳細(xì)描述動物的健康狀況；（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代；（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

Comparison of clinical effects of laparoscopy and laparotomy in treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis

SHEN Binjie,LIU Luqing,SHEN Wei.
Department of Surgery,the First People's Hospital of Yuhang District,Hangzhou 311100,China

Objective To compare the clinical effect of laparoscopy and laparotomy in the treatment of cholecystolithiasis with choledocholithiasis. Methods Clinical data of 184 patients with of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis undergoing surgical treatment were reviewed retrospectively,including 92 cases treated with laparoscopy(study group),and 92 cases treated with laparotomy(control group).The operative time,intraoperative blood loss,postoperative anal exhaust time,length of hospital stay,postoperative analgesic drug use,stone clearance rate,pain before and after operation and postoperative complications were compared between two groups. Results The operation time,the volume of intraoperative blood loss,the time of postoperative anus exhaust and the length of hospital stay in study group were significantly less than those in control group(all P＜0.05).There was no significant difference in pain score between two groups before operation(P＞0.05),while the pain scores in study group were lower than those in control group at 3d,1 wk and 2 wks after operation(all P＜0.05).The postoperative analgesic drug use rate of the patients in study group was lower than that of control group(P＜0.05),and the stone clearance rate in study group was higher than that in control group (P＜0.05).The incidence of postoperative complications including lung infection,incision infection and cholestasis in the study group was lower than that in the control group(P＜0.05).Conclusion Laparoscopic surgery for cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis is superior to laparotomy with little trauma,quick recovery and less postoperative complications.

Laparoscopy Cholecystolithiasis Choledocholithiasis Curative effect Laparotomy

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-1028

311100 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院普外一科

沈濱杰，E-mail：hbwuchying74@163.com

2017-05-05）

李媚）