詹陳洪 李俊輝

揭陽市人民醫(yī)院 1)新生兒科 2)超聲診斷科，廣東 揭陽 522000

·論著臨床診治·

早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷顱腦超聲檢查時(shí)間的研究

詹陳洪1)李俊輝2)

揭陽市人民醫(yī)院 1)新生兒科 2)超聲診斷科，廣東 揭陽 522000

目的探討早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷最佳顱腦超聲檢查時(shí)間，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，對(duì)臨床治療、干預(yù)提供依據(jù)，減少早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。方法選取揭陽市人民醫(yī)院新生兒中心2014-06—2016-06收治的80例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，在不同的時(shí)間進(jìn)行顱腦檢查，觀察不同超聲時(shí)間點(diǎn)并分析顱腦超聲檢查的最優(yōu)時(shí)間。結(jié)果80例早產(chǎn)兒超聲診斷：腦室周圍白質(zhì)回聲全程正常42例及腦室周圍白質(zhì)回聲增強(qiáng)38例。其中，腦室周圍白質(zhì)回聲增強(qiáng)出現(xiàn)在6～24(13.8±1.5)h，中位數(shù)12.5 h；回聲最強(qiáng)出現(xiàn)時(shí)間為2～5 (3±1.4)d，中位數(shù)3 d；回聲增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間為5～14(9±2.5)d，中位數(shù)9 d；腦室周圍白質(zhì)囊性變出現(xiàn)時(shí)間為16～22(18±3.8)d，中位數(shù)18 d；在28 d內(nèi)未發(fā)現(xiàn)囊腔消失。結(jié)論顱腦超聲檢查早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷在不同時(shí)間點(diǎn)有不同表現(xiàn)，應(yīng)在合適時(shí)間內(nèi)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。

腦白質(zhì)損傷；超聲檢查；檢查時(shí)間；早產(chǎn)兒；顱腦超聲

根據(jù)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的病理結(jié)局的發(fā)病特點(diǎn)，目前在國(guó)際上較統(tǒng)一的觀點(diǎn)分為腦室旁白質(zhì)軟化(periventricular leucumalacia，PVL)、彌散性腦白質(zhì)損傷(diffuse white matter injury)兩大類[1]，本次研究針對(duì)第一類。腦室周圍白質(zhì)軟化(Periventricular leukomalacia，PVL)是腦損傷的主要病理基礎(chǔ)形式，是最具特色的早產(chǎn)兒顱內(nèi)病變[2]。早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化是早產(chǎn)兒特有的腦損傷形式之一，在臨床上難以完全避免，因其治療手段有限，早發(fā)現(xiàn)、診斷、干預(yù)非常重要。但由于新生兒期該病臨床癥狀多不明顯或缺乏特異性，確診有賴于影像學(xué)的檢查，顱腦超聲以其無創(chuàng)、便于床邊操作、能夠動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)成為首選檢查方法。

1 資料與方法

1.1一般資料選取揭陽市人民醫(yī)院新生兒中心2014-06—2016-06收治的80例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，進(jìn)行顱腦超聲檢查。80例早產(chǎn)兒的首次顱腦超聲檢查均在6～24 h內(nèi)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的神經(jīng)精神癥狀患兒。見表1。診斷早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的38例中，男26例，女12例；各胎齡、出生情況見表2。

1.2儀器方法采用飛利浦iE Elite 超聲診斷儀，使用C8-5探頭，探頭頻率范圍在5～8 MHz，經(jīng)前囟行冠狀面、矢狀，面掃描[3]。每次顱腦檢查都由同一位高年資主治醫(yī)師進(jìn)行，所有檢查均在新生兒安靜狀態(tài)下完成。首次顱腦超聲檢查后，分別在出生后48 h、72 h、5 d、7 d、8 d、9 d、10 d、12 d、14 d、16 d、18 d、20 d、22 d、28 d各復(fù)查1次。

表1 80例早產(chǎn)兒一般資料分析 (n)

表2 38例早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的一般資料分析 (n)

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)以腦室周圍白質(zhì)出現(xiàn)粗糙、不均勻回聲增強(qiáng)為早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，其在超聲中通常呈現(xiàn)四期變化：(1) 回聲增強(qiáng)期。(2)相對(duì)正常期。(3)囊腔形成期。(4)囊腔消失期。其中回聲增強(qiáng)期為腦室周白質(zhì)回聲增強(qiáng)，回聲與脈絡(luò)叢回聲一樣強(qiáng)；回聲最強(qiáng)期表現(xiàn)為腦室周白質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，回聲高于脈絡(luò)叢回聲；囊腔形成期為腦室周圍強(qiáng)回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)從1 mm至數(shù)毫米大小不一的囊腫[4]。

2 結(jié)果

2.1 80例早產(chǎn)兒不同時(shí)期超聲表現(xiàn)時(shí)間腦室周圍白質(zhì)回聲全程正常例數(shù)42例及腦室周圍白質(zhì)回聲增強(qiáng)例數(shù)38例。見表3。

2.2典型病例超聲資料典型病例的回聲增強(qiáng)期、回聲最強(qiáng)期、囊腔形成期見圖1。

表3 不同時(shí)期超聲表現(xiàn)時(shí)間

圖1 A：回聲增強(qiáng)期，腦室周圍白質(zhì)回聲增強(qiáng)，回聲與脈絡(luò)叢回聲大致相當(dāng)；B：回聲最強(qiáng)期，腦室周圍白質(zhì)回聲達(dá)到最強(qiáng)；C：囊腔形成期，可見一囊腔形成

3 討論

胎齡<37周的新生兒即早產(chǎn)兒，其中孕周不滿32周者稱極早產(chǎn)兒。隨著中國(guó)二胎政策的全面開放，中國(guó)的新生兒數(shù)量將再攀高峰，早產(chǎn)兒的腦損傷更是一個(gè)不容忽視的問題。此類型腦損傷主要包括腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)，PVL常伴隨著神經(jīng)元和軸突病變，影響腦白質(zhì)、丘腦、基底節(jié)、大腦皮質(zhì)、腦干和小腦。

PVL特征在于缺失髓鞘前的少突膠質(zhì)細(xì)胞(pre-OLs)，是早產(chǎn)腦損傷的最常見形式，并且與神經(jīng)發(fā)育障礙的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[5]。早產(chǎn)兒獨(dú)特的腦血管解剖和生理學(xué)是腦白質(zhì)對(duì)早產(chǎn)兒宮外異常環(huán)境，特別是局部缺血和炎癥的精確敏感性的基礎(chǔ)。局部缺血和炎癥刺激興奮性毒性和自由基攻擊，還可引發(fā)谷氨酸受體介導(dǎo)的損傷，導(dǎo)致成熟依賴性細(xì)胞死亡和細(xì)胞過程的喪失。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，腦室周圍白質(zhì)軟化是原發(fā)性破壞性疾病和繼發(fā)性成熟、營(yíng)養(yǎng)紊亂的共同作用[6]。目前被廣泛接受的觀點(diǎn)是：(1)早產(chǎn)兒神經(jīng)軸突上少突膠質(zhì)細(xì)胞前體對(duì)損傷的易感性高；(2)疾病狀態(tài)下腦組織缺血，如母親孕期合并妊娠高血壓疾病，貧血，胎-胎輸血，胎盤、臍帶異常，宮內(nèi)窘迫等；(3)感染介導(dǎo)多環(huán)節(jié)的免疫炎癥反應(yīng)，加重腦白質(zhì)損害，此外，還可造成血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，甚至形成小栓子，造成局灶性供血障礙，損傷白質(zhì)。值得注意的是：感染所致腦白質(zhì)損傷并不局限于腦室周圍可分布于任何部位的腦白質(zhì)，更易于形成較大軟化灶。

有針對(duì)中國(guó)人群早產(chǎn)兒PVL的Meta分析顯示：胎膜早破、胎齡、低出生體質(zhì)量、重度窒息、感染、機(jī)械通氣、低碳酸血癥、腦室內(nèi)出血和酸中毒是其主要危險(xiǎn)因素[7]，產(chǎn)前使用激素可能為腦室周圍白質(zhì)軟化的保護(hù)因素[8]。國(guó)外有研究報(bào)道[9]PVL患兒的QOL較同齡兒童差(7%比81%，P≤0.001)，表現(xiàn)為發(fā)育遲緩、肌張力障礙、斜視、腦性癱瘓，對(duì)患兒的生活質(zhì)量及家庭帶來了不良后果。

早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，其確診主要依賴于影像學(xué)檢查[10-11]。在顱腦CT檢查中，因腦白質(zhì)含水量高達(dá)90%，普遍表現(xiàn)為低密度灶，對(duì)PVL的診斷不敏感，雖然其對(duì)晚期PVL有一定診斷意義，但由于高劑量的射線，臨床開展不易。頭顱MRI對(duì)PVL有較高的敏感度。有前瞻隊(duì)列研究[12]PVL表示，MRI及B超與后期隨訪MRI診斷結(jié)果的一致性分別為98%和68%，常規(guī)MRI的最佳檢測(cè)時(shí)間為生后第3周。常規(guī)MRI不僅能清楚顯示局灶性PVL，而且可用于評(píng)價(jià)PVL后期的白質(zhì)減少、腦室擴(kuò)大或?qū)λ枨驶癄顟B(tài)進(jìn)行檢測(cè)。磁共振在PVL的特異性及敏感性均較高，但因耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)患兒的狀態(tài)要求嚴(yán)格，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)有一定困難。顱腦超聲以其無創(chuàng)、便于床邊操作、能夠動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)被列為早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的首選檢查，推薦對(duì)所有早產(chǎn)兒，特別是32周胎齡內(nèi)或存在危險(xiǎn)因素的早產(chǎn)兒，在出生后24 h內(nèi)、第3天、第7天進(jìn)行常規(guī)頭顱超聲篩查，之后每周復(fù)查1次，對(duì)有高危因素的早產(chǎn)兒應(yīng)適當(dāng)縮短復(fù)查周期。

當(dāng)PVL形成時(shí)，病變常難以逆轉(zhuǎn)，對(duì)此類小兒，應(yīng)納入隨訪對(duì)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)智力、運(yùn)動(dòng)、視聽感官功能發(fā)育過程中存在的問題，予以個(gè)體化的后期治療，使其神經(jīng)功能上得到一定程度的恢復(fù)[13]。本試驗(yàn)對(duì)顱腦超聲檢查時(shí)間提供了一些依據(jù)，以期指導(dǎo)臨床早期治療以及后期隨訪、干預(yù)，予以個(gè)體化治療，改善患兒預(yù)后。

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Studyontheoptimaltimeofbrainuitrasonographicexaminationinpreterminfantswithperiventricularwhitematterinjury

ZHANChenhong*，LIJunhui

*DepartmentofNeonatology，JieyangCityPeople'sHospital，Jieyang522000，China

ObjectiveTo investigate the optimal time of brain ultrasound examination in preterm infants with periventricular white matter injury，and to find out the pathologic changes and provide basis for clinical treatment and intervention.MethodsEighty preterm infants from June，2014 to June，2016 in Jieyang People 's Hospital were enrolled in this study.Brain examinations were performed at different time points，and the corresponding ultrasound findings were analyzed.ResultsEighty premature infants were diagnosed by ultrasound：42 cases of periventricular white matter echo normal cases and 38 cases of periventricular white matter echo enhancement cases.Among them，the enhancement of white matter echo around the ventricle appeared in 6-24 h，(13.8±1.5)，median 12.5 h；echo the strongest time for 2-5 d (3±1.4)，median 3d；echo enhancement duration of 5-14(9±2.5)，median 9 days；the time of capsule disappearance was 16-22 days (18±3.8)，median 18d；No disappearance of the cyst was found within 28 days.ConclusionBrain ultrasound examination in preterm infants with periventricular white matter injury at different time points have different manifestations，it should be applied in correct time.

Periventricular leukomalacia；Ultrasonography；Examination time；Preterm；Brain ultrasound

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.22.021

揭陽市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目，編號(hào)：201410

詹陳洪(1980-)，男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：新生兒疾病。Email:13682820881@139.com

R651.1+5

A

1673-5110(2017)22-0080-03

(收稿2017-04-11)

王喜梅