王彥喆 于文慧 李德雨 李蕾 何志義

吸食毒品所致的腦出血1例報道

王彥喆 于文慧 李德雨 李蕾 何志義

神經(jīng)系統(tǒng)對各種毒素非常敏感，藥物濫用已成為青年腦血管病發(fā)生的重要原因，但較毒品相關性腦梗死而言，吸毒導致的自發(fā)性腦出血較為罕見，國內僅有2例報道。本研究報道吸食毒品導致的腦出血1例，并結合國內外相關文獻復習。

1 病 例

患者,男，33歲，以“言語不清4 d，右側肢體活動不靈3 d”為主訴入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)言語不清，3 d前言語不清加重，伴走路不穩(wěn)及右側肢體活動不靈，1 d后患者出現(xiàn)間斷性意識不清，胡言亂語，伴左側顳部發(fā)作性頭痛，發(fā)作不頻繁，每次發(fā)作時間不詳，可忍受，同時伴有發(fā)作性頭暈，與頭痛無關，平躺休息后緩解。于本院急診行顱腦CT提示左側外囊出血?；颊卟頍o發(fā)熱，無抽搐發(fā)作，無飲水嗆咳及吞咽困難?；颊呒韧w健，無高血壓病及糖尿病病史?；颊呶?“冰毒”(即苯丙胺，俗稱安非他命)2年。體格檢查：患者營養(yǎng)狀態(tài)可。體溫36.4 ℃，脈搏70次/min，呼吸頻率17次/min，血壓132/58 mmHg，皮膚鞏膜無黃染，無瘀點瘀斑，淺表未觸及腫大淋巴結，肺部聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，足背動脈搏動良好。神志嗜睡，查體欠合作，雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，光反應靈敏，雙眼向各方向運動充分，無眼震，雙側額紋及鼻唇溝對稱，咽反射存在，伸舌居中，頸強(-)，左側肢體肌力Ⅴ級，右側肢體肌力Ⅳ級，四肢肌張力正常，BCR(L：++，R：++)，TCR(L：++，R：++)，PSR(L：++，R：++)，ASR(L：++，R：++)，Babinski征(L：-，R：+)。感覺查體未見確切異常。輔助檢查：顱腦CT示左側外囊出血(圖1)。頭頸動脈CTA示未見確切異常(圖2)。血常規(guī)、肝腎功能、電解質、空腹血糖等入院常規(guī)輔助檢查未見異常?；颊呷朐汉蠼o予止血、降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療1周后神志轉清，復查顱腦CT示左側外囊出血較1周前出血量減少(圖3)?；颊吲R床診斷為吸食毒品所致的腦出血。

2 討 論

神經(jīng)系統(tǒng)對各種毒素非常敏感，各種放射線、化療藥物及環(huán)境毒素均能造成中毒性神經(jīng)系統(tǒng)損害。濫用安非他命、可卡因或Ecstasy等毒品可能導致的神經(jīng)系統(tǒng)損害包括急性腦梗死、腦出血、腦白質病變、脊髓病等。藥物濫用已成為青年腦血管病的主要原因。

圖1 患者入院顱腦CT示左側外囊出血

圖2 患者頭頸動脈CTA未見確切異常

圖3 患者入院治療1周后復查顱腦CT見左側外囊出血量較1周前減少

吸食毒品導致腦出血機制尚不完全清楚，傳統(tǒng)學說認為毒品導致慢性高血壓性腦出血是最主要機制，但有過毒品接觸史的腦出血患者的出血部位大部分位于腦葉及腦干，并非高血壓病引起的常見部位。在腦血管造影檢查被逐漸普及的今天越來越多的研究發(fā)現(xiàn)毒品引起的自發(fā)性腦出血與腦血管本身相關。曾有學者收集11例有藥物濫用史的腦出血患者的腦血管造影檢查表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)7例有顱內動脈瘤，3例為動靜脈畸形，僅1例報道無異常,其原因可能與毒品代謝進入血液后會加重血管痙攣的強度和持續(xù)時間，引起動脈瘤生長，甚至對血管壁有直接破壞作用。另外，長期注射不純海洛因還會造成免疫力下降、感染和缺氧引起慢性壞死性脈管炎導致腦出血。張希凡等學者曾報道1例中年男性吸食海洛因20年導致的腦出血，出血部位為顳葉，而劉曉濱學者所報道的1例青年男性于脫毒期間發(fā)生的腦出血，出血部位為額葉，已破入側腦室。2例報道內的患者腦出血部位均位于腦葉，很有可能是由于毒品代謝入血后對血管壁的直接破壞作用，但2例患者均未行頭頸動脈CTA，無法確認是否是動脈瘤破裂等血管原因引起的腦出血。

本例患者為青年男性，出血部位在左側外囊，既往無任何腦血管病傳統(tǒng)危險因素如高血壓病、糖尿病等，入院時血壓在正常水平，頭頸動脈CTA未提示有血管狹窄、動靜脈畸形及動脈瘤等血管相關原因，并且血液相關檢查未見明顯異常，排除血液病(白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細胞增多癥和鐮狀細胞病等)引起的腦出血，考慮患者腦出血的主要是吸食苯丙胺引起。

另外，患者出現(xiàn)言語不清后很快出現(xiàn)右側肢體活動不靈，之后發(fā)展至神志不清及認知間斷性障礙，病情惡化迅速。較之前學者總結的外囊出血的患者的特點來看，外囊出血部位遠離中線結構或網(wǎng)狀結構，一般患者神志清楚或出現(xiàn)輕度意識障礙者，出現(xiàn)昏迷者少見，而本例患者出血量<20 mL便出現(xiàn)認知障礙，癥狀較一般外囊出血者重，可能與其苯丙胺接觸史有關。Martin-Schild等學者對其神經(jīng)內科所有腦出血患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)既往有過可卡因等藥物濫用病史的患者較未使用過類似藥物的患者患相同部位的腦出血時癥狀更重，不僅入院時神經(jīng)功能缺損更重，患者出現(xiàn)心臟相關并發(fā)癥的危險也較大，導致更高的致殘率。 同時，有過可卡因濫用史的患者死亡風險也比未有過可卡因濫用史的患者高。

對于毒品相關腦出血的治療，除了腦血管病的常規(guī)治療外，戒毒是防止病情進展和再發(fā)的最重要措施。需要注意的是，吸毒者在戒毒過程中可能出現(xiàn)各種戒斷癥狀，個體間差異較大，戒毒過程中的主訴或戒斷癥狀與腦出血后出現(xiàn)并發(fā)癥有相類似的地方，對毒品相關腦出血患者的治療過程中應仔細甄別患者的不良主訴及戒斷癥狀，及時給予正確處置。

如今腦血管病發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢，其中藥物濫用很可能是年輕人患腦血管病的主要危險因素。建議在青年腦血管病患者入院后詳盡收集藥物濫用史，藥物相關性腦出血常與長期接觸毒品導致的腦血管畸形有關,頭頸動脈CTA應列為大多數(shù)青年腦出血患者入院常規(guī)檢查的一部分。

R743.3

A

1007-0478(2017)06-0562-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.06.024

110001 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內科[王彥喆 于文慧 李德雨 李蕾 何志義(通信作者)]

(2017-03-02收稿)