陶立波

黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅持以人民為中心的發(fā)展思想，高度重視保障和改善民生，把加強社會保障體系建設(shè)作為促進公平正義、實現(xiàn)共同富裕的重要途徑，堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)方針，不斷深化改革，社會保障制度更加成熟定型，公平性、可持續(xù)性進一步增強。

在黨的十九大召開前夕，人社部副部長游鈞接受采訪，對十八大以來社會保障事業(yè)的發(fā)展進行了簡要回顧。

一、支付方式改革的意義

眾所周知，醫(yī)改是一項復(fù)雜和艱難的社會工程。這不僅在我國是如此，即使是在歐美發(fā)達國家，開展醫(yī)療體制改革也是難上加難，例如美國目前就正圍繞前任總統(tǒng)奧巴馬所遺留的醫(yī)改法案而展開激烈的政治博弈，火星四射。

經(jīng)過多年的探索，中國醫(yī)改的管理者和研究者們逐漸認識到：在紛繁復(fù)雜的醫(yī)改頭緒中，醫(yī)療服務(wù)的購買方和提供方之間的結(jié)算方式（即支付方式），是解開癥結(jié)、推進醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。這是因為，支付方式直接關(guān)系到購買方（醫(yī)保）和提供方（醫(yī)療）的切身利益：醫(yī)保希望能保證基金安全且提高資金使用效率，醫(yī)療機構(gòu)則希望獲得足夠的補償以提高服務(wù)能力和促進積極性。因此，支付方式對購買方和提供方的行為取向都有著關(guān)鍵性的影響，是醫(yī)改的重要內(nèi)容。

二、按項目付費與打包支付

在我國的衛(wèi)生體系中，傳統(tǒng)上采用的支付方式是“按項目付費”，即按照醫(yī)療機構(gòu)中實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容付費，發(fā)生一項則支付一項。按項目付費的制度安排下，醫(yī)療機構(gòu)獲得了充分的補償，因為每一項服務(wù)都能獲得付費或報銷，而醫(yī)保則痛感控費乏力，因為難以對每一項醫(yī)療服務(wù)的合理性進行核查，用經(jīng)濟學(xué)術(shù)語說就是“交易成本過高”。過高的交易成本妨礙了醫(yī)保在醫(yī)療體系中的作用發(fā)揮，使之趨于保守，從而削弱了對患者的保障能力，也阻礙了我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。

為了保障基金的安全并增強醫(yī)保對醫(yī)療費用的管控能力，2012年12月我國人社、財政、衛(wèi)生等部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，要求兩年內(nèi)在全國基本醫(yī)保范圍內(nèi)普遍實施總額預(yù)付制。也就是說，醫(yī)保將醫(yī)療機構(gòu)整年的費用進行打包支付。這意味著醫(yī)療機構(gòu)每年的基本醫(yī)?；ㄙM是有限制的，超出總額將遭受相應(yīng)的處罰?？傤~控制政策使得醫(yī)保基金的安全獲得保障，醫(yī)保和醫(yī)院之間的界限變得清晰，雙方的“交易成本”大幅度下降了。

但是，世事復(fù)雜，醫(yī)保與醫(yī)院之間的“交易成本”并未就此消失，而是下沉進入了患者與醫(yī)院之間、醫(yī)院的不同科室甚至不同醫(yī)生之間。在總額控制之下，醫(yī)院將控費指標層層分解入科室乃至每個醫(yī)生，使得科室和醫(yī)生之間產(chǎn)生博弈甚至矛盾，而醫(yī)院受控費影響也容易出現(xiàn)服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量下降、甚至推諉患者的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化。我國基本醫(yī)保作為政府公立醫(yī)保組織，顯然不應(yīng)該、也不樂于見到此種情況的出現(xiàn)。

因此，在宏觀層次的總額預(yù)付和微觀層次的按項目付費之間，我國醫(yī)保繼續(xù)探索中觀層次的按病種付費機制，即對疾病的一個治療過程進行打包支付。由于門診治療的不確定性，這種按病種付費主要是指對單次手術(shù)或單次住院治療的付費。相比總額預(yù)付和按項目付費，按病種付費處于居間位置，醫(yī)保和醫(yī)院都分擔了一部分成本（例如信息、管理、獎懲等），也減少了醫(yī)患間產(chǎn)生矛盾的機會，是比較均衡的支付方式。2017年6月20日，國務(wù)院辦公廳頒發(fā)了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2017〕55號）》，其中明確提出要”全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”，這體現(xiàn)了醫(yī)改管理者對按病種付費方式的重視和期望。

三、按病種付費的細分

在按病種付費中，基于不同的劃分和操作方式，也存在多種不同的方法。最基本的單病種付費方式，是醫(yī)保對同一診斷和治療（通常為手術(shù)）的患者向醫(yī)院支付固定的費用，其支付水平通常是基于規(guī)范臨床路徑或者歷史費用水平而計算所得。應(yīng)該說，單純的單病種付費是按病種付費方式中最基本、最簡單的形式。事實上同樣診斷、同樣治療手段下，不同患者和醫(yī)院間依然差異甚大，費用水平也參差不齊。簡單的一刀切，容易導(dǎo)致政策規(guī)避和抵抗，從而使得政策實施結(jié)果變形。

由此，在實踐中各地紛紛采用了更為精細的按病種付費制度：1、對于不同級別和類型的醫(yī)院，可以采用不同的系數(shù)進行校正，例如某些地區(qū)對3、2、1級醫(yī)院就采用1：0.8：0.6的差異費率。2、對于不同嚴重度或復(fù)雜度的同一病種，可以采用不同的支付費率甚至付費方式，例如某些地區(qū)對較為嚴重復(fù)雜的患者，經(jīng)審核可以不納入單病種付費、而是采用按實際花費進行報銷。3、為保證醫(yī)療費用總量不超標，某些地區(qū)對不同病種的費用進行比較，為各個病種“評分計點”，以此為權(quán)重將總費用分配到不同病種中、形成病種付費水平，即“病種分值或點數(shù)法”。4、由于上述病種分值或點數(shù)法容易產(chǎn)生大量的病種類別而難以操作，因此一些管理更為先進的地區(qū)引入了“診斷相關(guān)組（DRGs）”分組技術(shù)，依本地區(qū)醫(yī)療費用情況對不同病種進行DRG分組，形成更科學(xué)、更容易操作的病種付費制度。這些都是在中觀層次上按病種進行付費的具體方式。

四、小結(jié)

支付方式改革是醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，事關(guān)醫(yī)療服務(wù)購買方和提供方的切身利益。雖然醫(yī)保與醫(yī)院間的互動很復(fù)雜，但與其讓數(shù)量廣大的患者與醫(yī)院之間進行分散的博弈、從而產(chǎn)生巨大的社會成本，讓醫(yī)保代表廣大患者與醫(yī)院進行協(xié)商處理，顯然是更為高效的制度安排。

當然，合適的支付方式設(shè)計是極為重要的。按項目付費會使醫(yī)保難以管控、從而可能導(dǎo)致基金使用的低效，而簡單的總額預(yù)付也會使醫(yī)院的管理壓力倍增、從而可能將矛盾向科室、醫(yī)生、患者處轉(zhuǎn)移，激化社會矛盾。所以，在病種層面上增加支付管理層次，使醫(yī)保和醫(yī)院在更多環(huán)節(jié)上互通信息、增加互信，將能更高效的使用醫(yī)保資金并為患者帶來更多更好的醫(yī)療服務(wù)。

因此，將多種支付方式協(xié)調(diào)配套使用，推行總額預(yù)算管理下的以按病種付費為主的復(fù)合型付費方式，將在很大程度上減少矛盾、提高效率，從而使我國醫(yī)保支付制度走向更為理性和平衡的狀態(tài)。這是深化醫(yī)改的需要，也是社會大眾的殷切期望所在。