宋長志

[摘 要] 為適應(yīng)新醫(yī)改對病種治療“三合理”的要求，以及適應(yīng)醫(yī)保支付方式的改革，探索運用目標(biāo)成本法如何控制病種費用、優(yōu)化病種收入結(jié)構(gòu)。

[關(guān)鍵詞] 三合理；目標(biāo)成本法；控制病種費用

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 23. 005

[中圖分類號] R197.32 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）23- 0010- 03

0 前 言

目標(biāo)成本法是以給定的競爭價格為基礎(chǔ)決定產(chǎn)品的成本，以保證實現(xiàn)預(yù)期的利潤。目標(biāo)成本法的特點是改變了成本管理的出發(fā)點，即從生產(chǎn)現(xiàn)場轉(zhuǎn)移到產(chǎn)品設(shè)計與規(guī)劃上，依賴跨職能團隊，從源頭抓起，具有大幅度降低成本的功效。

利用目標(biāo)成本法進行病種成本管理，首先成立以臨床人員為主、跨部門的相關(guān)人員組成的“工作團隊”，科學(xué)規(guī)劃醫(yī)院的病種付費標(biāo)準(zhǔn)與病種目標(biāo)成本，結(jié)合偱證醫(yī)學(xué)，統(tǒng)籌治療方案，優(yōu)化病種服務(wù)項目，實現(xiàn)病種的付費標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)成本；通過目標(biāo)成本法的不斷偱環(huán)，最終達到費用的“三合理”。2016年揚州市婦幼保健院配合醫(yī)改并從醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略高度出發(fā)，選擇部分數(shù)量大、漲幅明顯的病種運用目標(biāo)成本法進行了病種價格控制的實踐，取得了顯著效果。以下以“子宮平滑肌瘤經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)”為例進行闡述。

1 運用目標(biāo)成本法控制病種“子宮平滑肌瘤經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)”費用的前期準(zhǔn)備

1.1 工作團隊的建立

按病種成立由婦科診療組、婦科護理組、麻醉、藥劑、設(shè)備、信息、管理、財務(wù)等人員參加的工作團隊，明確從治療方案設(shè)計到具體實施過程中各成員的具體分工、強調(diào)該跨職能團隊分工協(xié)作的重要性，規(guī)劃病種目標(biāo)費用進行治療方案優(yōu)化設(shè)計，圍繞目標(biāo)費用、成本，運用PDCA法持續(xù)改進治療項目。

1.2 付費標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)成本的確定

“子宮平滑肌瘤經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)”從病例數(shù)與價格上漲幅度上在揚州婦幼保健院都有一定的代表性。經(jīng)多種方法對該病種付費標(biāo)準(zhǔn)的測試，發(fā)現(xiàn)“子宮平滑肌瘤經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)”前4年的平均數(shù)（10 278元），低于2015年醫(yī)院該病種人均收費的10%左右，并且低于區(qū)域各醫(yī)院2015年該病種的付費平均數(shù)（差額大于10%），且低于2014年該病種平均收費額，見表1。診療組查閱了2015年該病種病歷資料各100份，初步認為以該病種近4年的出院收費平均數(shù)作目標(biāo)收費標(biāo)準(zhǔn)，在經(jīng)過醫(yī)療服務(wù)項目優(yōu)化后，能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)。

課題組決定，該病種所選病例目標(biāo)收費標(biāo)準(zhǔn)比2015年降低10%為10 278元，在全市最低，且專家組認為能夠?qū)崿F(xiàn)。為簡化研究，把藥品、材料、檢驗檢查等直接成本消耗作為目標(biāo)成本，2015年該病種藥占比23.43%，因該病種以手術(shù)治療為主，課題組決定所選病例藥占比的目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為不超過20%，百元醫(yī)療收入的材料消耗不超過20元。

1.3 成立藥學(xué)監(jiān)護組

因藥物是疾病治療的重要組成部分，運用目標(biāo)成本法優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)項目會從安全、經(jīng)濟用藥角度改變?nèi)粘Ｓ盟幏桨浮３闪⑺帉W(xué)監(jiān)護組，主要監(jiān)護點：實踐過程中抗菌藥物、抗病毒等藥物的選擇、給藥間隔和給藥劑量、各種藥物的聯(lián)用等。

2 子宮平滑肌瘤經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療方案的優(yōu)化設(shè)計

課題團隊計劃同類病種的30～40例作為優(yōu)化治療方案對象。針對現(xiàn)有的成本差異，在實際臨床路徑基礎(chǔ)上，對醫(yī)療服務(wù)項目優(yōu)化設(shè)計。主要側(cè)重于對平均住院日的縮短、貴重藥品和衛(wèi)生材料的采購、選擇，減少不必要的檢查、化驗次數(shù)，增加必要的服務(wù)項目等，使優(yōu)化的流程更趨合理、有效、節(jié)省。此治療方案的優(yōu)化設(shè)計須經(jīng)過多次重復(fù)，如表2，表3所示。

3 優(yōu)化方案的具體實施

根據(jù)優(yōu)化的治療方案，對臨床路徑進行了標(biāo)注與執(zhí)行提示，跟蹤記錄采用優(yōu)化治療方案病例所發(fā)生的實際成本與目標(biāo)成本的差異，尋找原因，繼續(xù)優(yōu)化方案。由于患者之間存在個體差異，在實施過程中對治療方案仍要進行個性化處理，并尋找個性化案例（如年齡段、體重等的不同）的共性，力求方案進一步分類、合理。病種價格、成本降低的同時，關(guān)注患者治癒率、患者滿意度等。

4 “子宮平滑肌瘤腹腔鏡全子宮切除手術(shù)”運用目標(biāo)成本法的衛(wèi)生經(jīng)濟分析

4.1 目標(biāo)成本法實施后，目標(biāo)費用、目標(biāo)成本的實現(xiàn)程度

實施后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計如表4所示。

由表4看出，藥占比與百元醫(yī)療收入材料消耗達到或超出預(yù)期要求，人均出院費用超出目標(biāo)值81元/人?？蛇\用PDCA法，繼續(xù)優(yōu)化。

4.2 目標(biāo)成本法運用前后的差異顯著性的統(tǒng)計學(xué)分析

4.2.1 資料和方法

研究對象為該院婦科2016年4月-2016年9月確診的子宮平滑肌瘤住院患者，并希望采取“腹腔鏡”行子宮切除手術(shù)，共43例。所有病例均符合子宮平滑肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無并發(fā)癥出現(xiàn)。

采用目標(biāo)成本法研究的方法，將X例該病種分為實施目標(biāo)成本法前、后兩組

A組為2016年4月-2016年9月實施臨床路徑未進入目標(biāo)成本法管理的46例子宮平滑肌瘤行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者。

B組為2016年4月-2016年9月實施臨床路徑進入目標(biāo)成本法管理的43例子宮平滑肌瘤行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者。

A組根據(jù)子宮平滑肌瘤行腹腔鏡全子宮切除術(shù)臨床路徑常規(guī)進行治療，護理及相關(guān)檢查。B組子宮平滑肌瘤行腹腔鏡全子宮切除術(shù)依照工作團隊制定的目標(biāo)成本法優(yōu)化流程治療，實施目標(biāo)成本法程序包括：優(yōu)化檢驗檢查安排、項目互認、優(yōu)化麻醉用藥、手術(shù)耗材、術(shù)后用藥、優(yōu)化護理干預(yù)、縮短住院天數(shù)，全程依此模式治療直至出院。

4.2.2 評價指標(biāo)

住院病人醫(yī)療成本的計算包括直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本和間接成本。本文只從直接醫(yī)療成本的角度進行評價：住院天數(shù)、藥費、總費用、藥品占比等，收費標(biāo)準(zhǔn)按江蘇省物價統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。endprint

4.2.3 經(jīng)濟學(xué)分析及統(tǒng)計學(xué)處理（用最小成本分析法比較）

實施目標(biāo)成本法前、后兩組的經(jīng)濟學(xué)效果，對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，進行t檢驗。P<0.05為差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果如表5所示。

對運用目標(biāo)成本法前、后A、B兩組，就其住院天數(shù)、藥費，患者實施目標(biāo)成本法后藥品費用比實施目標(biāo)成本法前少耗費534.87元（P<0.05），材料少耗費370元（P<0.05），實施目標(biāo)成本法后總費用比施目標(biāo)成本法前少耗費1 203.1元（P<0.05），此三項差異具有顯著性。

上述三項統(tǒng)計差異具有的顯著性表明，目標(biāo)成本法控制該病種價格效果顯著，患者個人與醫(yī)?；鹣亩嫉玫綔p少。

除了“子宮平滑肌瘤經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)”病種外，該院還對“正常分娩”、“小兒支氣管肺炎”等病種運用目標(biāo)成本法進行了病種價格的控制的實踐，效果也較為顯著。

5 運用目標(biāo)成本法控制病種價格的體會

（1）2015年11月1日起江蘇全省范圍內(nèi)實行的新醫(yī)改，包括掛號費在內(nèi)的醫(yī)療價格調(diào)整進一步體現(xiàn)了合理性，但當(dāng)前藥品價格虛高是公認的事實，取消藥品加成只是針對藥品價格形成的末端環(huán)節(jié)，而更重要的是要從源頭和中間環(huán)節(jié)入手，擠出藥品價格中的“水分”，從而壓縮醫(yī)藥企業(yè)流通中的促銷和讓利空間，讓藥品價格回歸本位，這也是實現(xiàn)藥品零差價的治本之策。同時應(yīng)進一步增加基本藥物的遴選，完善基本藥物目錄，把基本藥物的使用從基層醫(yī)院擴大到整個綜合性與?？漆t(yī)院，便于劑型適宜、價格合理的藥品在臨床中正常使用。

（2）隨著新醫(yī)改的實施，靠合理用藥、合理檢查、合理治療以及優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲取口碑、贏得未來的時代已經(jīng)來臨。伴隨新醫(yī)改的推行，醫(yī)院“按病種收費”和醫(yī)療保險部門“按病種付費”范圍的擴大，目標(biāo)成本法控制病種價格值得在臨床應(yīng)用推廣。

主要參考文獻

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