馮浩，龔偉，夏曉華，孫濤，劉瑞文，范仁根

(昆山市第一人民醫(yī)院肝膽外科1、普外科2，江蘇 昆山 215300)

復(fù)雜性肝癌的手術(shù)切除治療效果及影響因素分析

馮浩1，龔偉1，夏曉華1，孫濤1，劉瑞文1，范仁根2

(昆山市第一人民醫(yī)院肝膽外科1、普外科2，江蘇 昆山 215300)

目的觀察復(fù)雜性肝癌的手術(shù)切除效果，并探討其影響因素。方法收集2006年3月至2014年2月昆山市第一人民醫(yī)院收治的復(fù)雜性肝癌患者60例，對(duì)患者的腫瘤部位及大小、人肝血流阻斷、切除方式、出血量、引流等方面進(jìn)行回顧性分析。用Kaplan-Meier法計(jì)算患者生存率，應(yīng)用COX模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果術(shù)后患者中出現(xiàn)胸腔積液18例，膽瘺6例，腹腔感染2例，膈下積液2例。患者的HbsAg與術(shù)后2年或3年生存率無(wú)關(guān)(P＞0.05)。單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者的肝硬化程度、門(mén)靜脈癌栓、腫瘤合并包膜及術(shù)中出血量等因素均與預(yù)后有關(guān)(P＜0.05)；多因素分析結(jié)果顯示，膽管癌栓、AFP、腫瘤大小、術(shù)中輸血量(血漿)、術(shù)前Child-Pugh分級(jí)、第一肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)時(shí)(麻醉時(shí)間)等對(duì)患者術(shù)后生存率無(wú)影響(P＞0.05)，腫瘤子灶或衛(wèi)星灶、肝硬化程度、門(mén)靜脈癌栓(一級(jí)分支)、術(shù)中出血、腫瘤包膜、肝靜脈癌栓量等對(duì)患者術(shù)后生存率均有影響(P＜0.05)。結(jié)論復(fù)雜性肝癌的手術(shù)切除明顯提高患者的生存率，腫瘤子灶或衛(wèi)星灶、肝硬化程度、門(mén)靜脈癌栓(一級(jí)分支)、術(shù)中出血、腫瘤包膜、肝靜脈癌栓量是影響患者術(shù)后生存率的因素。

復(fù)雜性肝癌；手術(shù)切除；單因素分析

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是指起源于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的一種惡性腫瘤，是全球最常見(jiàn)的十種惡性腫瘤之一，也是發(fā)病率仍在上升的少數(shù)幾種惡性腫瘤之一，全球每年有45～100萬(wàn)人死于肝癌[1-2]，而其中43.7%的肝癌發(fā)生在中國(guó)，我國(guó)的肝癌死亡率在惡性腫瘤死亡率中占第3位，年死亡率為20.40/10萬(wàn)。原發(fā)性肝癌起病隱匿，發(fā)展迅速，一旦發(fā)現(xiàn)多為中晚期，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，而且對(duì)放化療不佳且耐受性差。如果不積極治療，自然生存時(shí)間一般少于3個(gè)月[3-4]。目前國(guó)內(nèi)外在肝癌的外科治療有了很大的進(jìn)展，情況比較嚴(yán)重的肝癌也可以得到治療，但是巨大肝癌的治療和復(fù)雜性肝癌手術(shù)切除仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。但大量研究發(fā)現(xiàn)，行肝癌切除術(shù)患者的術(shù)后5年生存率可以達(dá)到40%，這一結(jié)果突出了手術(shù)切除在復(fù)雜性肝癌治療中發(fā)揮的作用[8]。本文旨在觀察復(fù)雜性肝癌的手術(shù)切除效果，并探討其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集昆山市第一人民醫(yī)院2006年3月至2014年2月進(jìn)行手術(shù)切除的60例復(fù)雜性肝癌患者的臨床病例資料，其中男性50例，女性10例，年齡27～65歲，中位年齡50歲。HbsAg陰性者占46.6%(28/60)，HbsAg 陽(yáng)性者占 53.4%(32/60)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》[9]，經(jīng)臨床診斷或病理確診為原發(fā)性肝癌患者；(2)手術(shù)切除肝癌患者術(shù)前肝功能為Child-pughA級(jí)或B級(jí)；(3)無(wú)廣泛的肝外轉(zhuǎn)移；(4)未見(jiàn)腫瘤殘留。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者因身體情況差不能進(jìn)行手術(shù)切除治療；(2)腫塊＜10 cm的大肝癌和小肝癌患者；(3)腫瘤未完全切除，可見(jiàn)腫瘤殘留。

1.4方法(1)手術(shù)方法：患者采用肝部分切除或半肝切除進(jìn)行治療，先進(jìn)行肝癌瘤灶切除，根據(jù)患者的恢復(fù)情況特別是肝功能指標(biāo)，再?zèng)Q定是否進(jìn)行輔助治療。在未發(fā)現(xiàn)明確的復(fù)發(fā)灶時(shí)，在肝固有動(dòng)脈灌注化療藥物。(2)術(shù)中控制出血的方法：采用選擇性入肝血流阻斷36例，選擇性半肝血流阻斷24例。(3)肝切緣和斷面的處理方法：電刀燒灼肝斷面23例，肝斷面對(duì)縫閉合35例，肝斷面噴生物膠2例。

1.5 研究方法術(shù)后隨訪3年，了解患者術(shù)后并發(fā)癥和生存狀況，并分析影響患者生存的因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)后影響因素引入COX逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者的性別、年齡和HbsAg對(duì)生存率的影響 研究結(jié)果表明，患者的年齡、性別及HbsAg與術(shù)后2年或3年生存率無(wú)關(guān)(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者的性別、年齡和HbsAg對(duì)術(shù)后生存率的影響

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥共28例，其中胸腔積液18例(64.2%)，膽瘺6例(21.4%)，腹腔感染2例(7.10%)，膈下積液2例(7.10%)，可見(jiàn)并發(fā)癥中胸腔積液的發(fā)生率最高，要對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防和及時(shí)的治療。

2.3 病理指標(biāo)對(duì)術(shù)后生存率的影響 結(jié)果顯示，膽管癌栓、AFP、腫瘤大小、術(shù)中輸血量(血漿)、術(shù)前Child-Pugh分級(jí)、第一肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)時(shí)(麻醉時(shí)間)等對(duì)患者術(shù)后生存率均無(wú)影響(P＞0.05)；COX模型多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤子灶或衛(wèi)星灶、肝硬化程度、門(mén)靜脈癌栓(一級(jí)分支)、術(shù)中出血、腫瘤包膜、肝靜脈癌栓量等對(duì)患者術(shù)后生存率均有影響(P＜0.05)，見(jiàn)表2、表3 。

表2 病理指標(biāo)對(duì)術(shù)后生存率的影響

表3 影響復(fù)雜性肝癌手術(shù)切除術(shù)后長(zhǎng)期生存的COX模型多因素分析

3 討 論

肝癌是全球最常見(jiàn)的十種惡性腫瘤之一，也是目前發(fā)病率仍在上升的少數(shù)惡性腫瘤之一[10-12]。手術(shù)切除是目前最好的治療方法，但由于復(fù)雜性肝癌的位置特殊，手術(shù)切除仍然具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，復(fù)雜性肝癌手術(shù)切除術(shù)后的預(yù)后結(jié)果較差。近年來(lái)，隨著普通外科各種技術(shù)的發(fā)展，肝切除手術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，如何徹底地切除肝臟病灶，充分保留的余肝功能，使患者快速康復(fù)，成為外科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)。目前，肝癌手術(shù)切除的難點(diǎn)包括巨大肝癌的切除、特殊部位肝癌切除及腹腔鏡下肝癌切除等幾方面[13-15]。

本研究通過(guò)對(duì)60例行復(fù)雜性肝癌切除術(shù)患者的臨床資料及術(shù)后身體各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：術(shù)后患者中出現(xiàn)胸腔積液18例，膽瘺6例，腹腔感染2例，膈下積液2例。患者的HbsAg與術(shù)后2年或3年生存率無(wú)關(guān)。單因素分析發(fā)現(xiàn)患者的肝硬化程度、門(mén)靜脈癌栓、腫瘤合并包膜及術(shù)中出血量等因素均與預(yù)后有關(guān)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示膽管癌栓、AFP、腫瘤大小、術(shù)中輸血量(血漿)、術(shù)前Child-Pugh分級(jí)、第一肝門(mén)阻斷時(shí)間、術(shù)時(shí)(麻醉時(shí)間)等對(duì)患者術(shù)后生存率無(wú)明顯影響，腫瘤子灶或衛(wèi)星灶、肝硬化程度、門(mén)靜脈癌栓(一級(jí)分支)、術(shù)中出血、腫瘤包膜、肝靜脈癌栓量等對(duì)患者術(shù)后生存率影響較大。術(shù)前對(duì)腫瘤充分評(píng)估，選擇合適的手術(shù)方式，熟悉肝臟解剖，控制術(shù)中出血，對(duì)復(fù)雜性肝癌的切除意義重大。在治療過(guò)程中要時(shí)刻觀察以上危險(xiǎn)因素對(duì)患者造成的影響，以便制定有效的治療方案。針對(duì)本次研究中出現(xiàn)的問(wèn)題提出以下建議：(1)重視肝周韌帶的解剖，充分游離肝臟，便于切除腫瘤、控制出血以及肝癌切除后肝斷面的處理；(2)應(yīng)根據(jù)肝腫瘤的位置選擇合適的切口和體位可獲得良好的手術(shù)顯露，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行；(3)避免及控制術(shù)中發(fā)生大出血。術(shù)后對(duì)并發(fā)癥積極防治，平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期，是安全切除復(fù)雜性肝癌的重要砝碼。本組有6例右半肝和9例左半肝切除，采用了半肝血流阻斷法，僅阻斷被切除半肝的造血細(xì)胞凋亡的易感性可能還與造血細(xì)胞質(zhì)和量的缺陷、骨髓微環(huán)境的缺陷、其他免疫活性細(xì)胞如NK細(xì)胞、單核細(xì)胞異?；罨癟淋巴細(xì)胞存在不同的激活狀態(tài)有關(guān)，其中造血細(xì)胞質(zhì)和骨髓微環(huán)境的缺陷使凋亡信號(hào)增強(qiáng)、抗凋亡信號(hào)減弱。

綜上所述，復(fù)雜性肝癌的手術(shù)切除明顯提高患者的生存率，腫瘤子灶或衛(wèi)星灶、肝硬化程度、門(mén)靜脈癌栓(一級(jí)分支)、術(shù)中出血、腫瘤包膜、肝靜脈癌栓量是影響患者術(shù)后生存率的因素。

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R735.7

B

1003—6350（2017）23—3936—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.052

江蘇省鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目(編號(hào)：YK2015004)

龔偉。E-mail：3550682828@qq.com

2017-04-07)