楊河，胡軍，陳立智，符敏

(瓊海市人民醫(yī)院普外科，海南 瓊海 571400)

腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔的療效及安全性

楊河，胡軍，陳立智，符敏

(瓊海市人民醫(yī)院普外科，海南 瓊海 571400)

目的探討腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔患者的療效及安全性，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法選取2015年6月至2016年6月瓊海市人民醫(yī)院普外科收治的胃穿孔患者124例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察者和對(duì)照組各62例。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)下行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，觀察組患者則采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療。比較兩組患者的治療效果、不同時(shí)間段血清胃泌素水平、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組患者的治療總有效率為96.5%，明顯高于對(duì)照組的79.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后1 h、24 h、48 h以及72 h血清胃泌素分別為(37.4±8.7)ng/L、(47.9±11.5)ng/L、(59.1±15.4)ng/L、(59.6±16.8)ng/L，均明顯高于對(duì)照組的(34.0±8.4)ng/L、(39.2±10.1)ng/L、(45.2±11.7)ng/L、(53.1±15.2)ng/L，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間分別為(12.5±6.1)h、(62.5±16.7)h、(84.6±18.5)mL和(4.6±1.5)d，均明顯少于對(duì)照組的(28.9±9.3)h、(85.4±24.9)h、(226.1±99.8)mL和(7.1±0.7)d ，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%，明顯低于對(duì)照組的16.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔患者較傳統(tǒng)手術(shù)治療效果更好，術(shù)后恢復(fù)效果更佳，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，治療效果安全可靠，值得臨床上推廣應(yīng)用。

胃穿孔；腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)；臨床療效；并發(fā)癥

胃穿孔又稱為胃十二指腸潰瘍穿孔，是目前臨床較為常見的一種急腹癥，同時(shí)也是胃潰瘍發(fā)病率較高的一種并發(fā)癥。胃穿孔具有發(fā)病急、起病快、預(yù)后差等特點(diǎn)，惡心、腹痛、嘔吐以及休克等癥狀是主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患者身體健康造成了嚴(yán)重的危害[1]。若患者在患病后未能獲得及時(shí)的治療方案，則很容易導(dǎo)致其他并發(fā)癥，如腹膜炎、休克等，更為嚴(yán)重者甚至?xí)?duì)患者生命安全造成威脅，從而造成嚴(yán)重后果[2]。在胃穿孔治療方面，目前臨床上較為常用的一種方式即手術(shù)治療，但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)下行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)存在一定缺點(diǎn)，如術(shù)中出血量多、住院時(shí)間長等，進(jìn)而對(duì)患者預(yù)后生活質(zhì)量的改善非常不利[3]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)理念在臨床上的逐漸普及，因此在胃穿孔患者治療過程中，越來越多的醫(yī)師及患者開始選擇腹腔鏡下行胃穿孔手術(shù)進(jìn)行治療[4]。本文進(jìn)一步探討腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔患者的療效及安全性，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年6月瓊海市人民醫(yī)院普外科收治的胃穿孔患者124例，所有患者均符合《胃穿孔臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，入院前兩個(gè)月未使用抗消化性潰瘍的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心臟病、糖尿病等疾??；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能異常；(3)有上腹部手術(shù)史者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組62例。觀察組中男性37例，女性25例；年齡27～68歲，平均(37.9±6.3)歲；病程4～16 h，平均(4.3±1.2)h；在穿孔部位方面，胃竇部23例，胃體21例，胃大彎11例，胃小彎7例。對(duì)照組中男性38例，女性24例；年齡26～68歲，平均(38.4±6.9)歲；病程4～18 h，平均(4.5±1.3)h；在穿孔部位方面，胃竇部22例，胃體21例，胃大彎10例，胃小彎9例。兩組患者的性別、年齡、病程、穿孔部位等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者簽署了知情同意書。

1.2 治療方法術(shù)前，確保兩組患者均無明顯手術(shù)禁忌證；術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥處理，主要包括胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持以及抑酸(質(zhì)子泵抑制劑)等，并對(duì)患者進(jìn)行?？谱o(hù)理及心理輔導(dǎo)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)治療方法，即開腹手術(shù)下行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，具體如下：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全麻，于患者上腹正中部位進(jìn)行橫向切口，暴露穿孔部位，清除穿孔部位及周圍的壞死組織，并對(duì)穿孔部位進(jìn)行修補(bǔ)，然后對(duì)手術(shù)切口部位用0.9%的氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，最后放置引流管，縫合切口完成手術(shù)。觀察組采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，具體操作如下：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全麻，建立人工二氧化碳(壓力為15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)臍部置入腹腔鏡，對(duì)患者病變部位進(jìn)行探查，于穿孔部位建立鞘管，然后對(duì)腹腔進(jìn)行清洗，吸干胃液，于穿孔部位邊緣5～8 cm處進(jìn)行縫合，用大網(wǎng)膜進(jìn)覆蓋修補(bǔ)穿孔部位，清除腹腔內(nèi)的滲液，最后放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 治療后對(duì)兩組患者治療效果、不同時(shí)間段血清胃泌素水平、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1.4 胃泌素檢測(cè) 手術(shù)完成后1 h、24 h、48 h以及72 h，分別采集患者的靜脈血2 mL，對(duì)其進(jìn)行離心，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為10 min，離心后取上清，并對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)。采用放射免疫法對(duì)兩組患者手術(shù)完成后1 h、24 h、48 h以及72 h對(duì)患者的血清胃泌素進(jìn)行測(cè)定，試劑盒由南京建成生物有限公司提供，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效的判定采用《胃穿孔臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定，其中術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，且患者的體征及癥狀完全消失，通過胃鏡檢查未出現(xiàn)出血癥狀則判定為顯效；術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，且患者的體征以及癥狀出現(xiàn)明顯地好轉(zhuǎn)，但通過胃鏡檢查，患者仍出現(xiàn)有輕微的出血癥狀則判定為有效；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，且患者體征及癥狀無任何好轉(zhuǎn)，通過胃鏡檢查后患者仍然存在輕微的出血癥狀則判定為無效。治療總有效率為顯效率+有效率。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行腹部聽診，其中腸鳴音恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)為每分鐘內(nèi)腸鳴音的次數(shù)高于3次即可判定[5]。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況主要包括盆腔感染、腸梗阻以及切口感染等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為96.8%，明顯高于對(duì)照組的79.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者術(shù)后血清胃泌素水平比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者的術(shù)后1 h、24 h、48 h及72 h血清胃泌素水平均明顯提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后血清胃泌素水平比較(±s，ng/L)

表2 兩組患者術(shù)后血清胃泌素水平比較(±s，ng/L)

組別 例數(shù) 術(shù)后1 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h觀察組對(duì)照組t值P值62 62 37.4±8.7 34.0±8.4 3.641＜0.05 47.9±11.5 39.2±10.1 5.964＜0.05 59.1±15.4 45.2±11.7 10.647＜0.05 59.6±16.8 53.1±15.2 4.689＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血量比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間均明顯減少，手術(shù)時(shí)間明顯增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血量比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血量比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)62 62手術(shù)時(shí)間(min)71.1±19.2 64.3±18.5 4.395＜0.05肛門排氣時(shí)間(h)62.5±16.7 85.4±24.9 6.211＜0.05腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h)12.5±6.1 28.9±9.3 10.036＜0.05住院時(shí)間(d)4.6±1.5 7.1±0.7 3.561＜0.05術(shù)中出血量(mL)84.6±18.5 226.1±99.8 26.954＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 治療期間，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較(例)

3 討論

臨床上胃穿孔是一種較為常見的上消化道并發(fā)癥，屬于外科急腹癥，其發(fā)生原因較為復(fù)雜，其中突發(fā)劇烈腹痛是其主要的臨床癥狀，同時(shí)還伴有其他臨床癥狀，如惡心、嘔吐等，具有起病急、發(fā)展迅速等特點(diǎn)。患者一旦發(fā)生急性胃穿孔而未進(jìn)行及時(shí)治療，可引發(fā)其他急腹癥發(fā)生，如急性腹膜炎等，對(duì)患者的生命安全造成了極大威脅，因此臨床上需進(jìn)行及時(shí)救治，以避免病情延誤[6-7]。對(duì)于胃穿孔的致病因素，有臨床研究顯示，慢性潰瘍病史是該疾病發(fā)生的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素[8]。臨床研究報(bào)道，暴飲暴食，精神壓力過大及過度緊張等因素可使胃潰瘍患者胃內(nèi)部的胃蛋白水平以及胃酸含量明顯升高，進(jìn)而引發(fā)胃穿孔[9]。對(duì)于部分病情較輕以及無法耐受手術(shù)治療的患者，臨床上通常采用保守方式對(duì)其進(jìn)行治療。但手術(shù)治療是目前臨床上主要的治療方式，胃大部分切除術(shù)及單純穿孔修補(bǔ)術(shù)是常用的兩種方式，針對(duì)胃大部分切除術(shù)而言，患者在切除胃后會(huì)減少壁細(xì)胞、主細(xì)胞兩者胃蛋白酶和胃酸的分泌量，此變化有助于潰瘍的修復(fù)，但在一定程度上會(huì)影響患者的消化功能[10-11]。對(duì)于行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)的患者，其胃解剖未出現(xiàn)明顯改變，進(jìn)而不會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后進(jìn)食情況，但對(duì)于行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)的患者，其胃潰瘍癥狀不會(huì)得到明顯的改善，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生一定影響[12]。然而，隨著近年來術(shù)后配合藥物的聯(lián)合治療，行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后胃潰瘍的復(fù)發(fā)率明顯降低，因此該術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及在臨床上的廣泛應(yīng)用，致使腹腔鏡下進(jìn)行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)被醫(yī)師廣泛推廣，該技術(shù)具有多種優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)切口小、手術(shù)視野好以及患者胃功能恢復(fù)較快等[13]，在臨床上受到了越來越多的醫(yī)師重視。臨床研究認(rèn)為，與傳統(tǒng)開腹進(jìn)行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)具有以下幾方面優(yōu)勢(shì)：(1)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)具有較小切口，對(duì)患者產(chǎn)生的損傷較小，且較輕的疼痛感及較小的切口會(huì)加快傷口恢復(fù)的速度。此外，術(shù)后患者能夠較早下床，進(jìn)而有助于患者胃腸功能的快速恢復(fù)。(2)腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)的視野較為清晰，能夠及時(shí)地清理滲漏的胃膿液及內(nèi)容物，且能夠全面沖洗患者腹腔，進(jìn)而可使術(shù)后感染的發(fā)生情況明顯降低。(3)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率較低。本研究通過對(duì)醫(yī)院收治的胃穿孔患者給予腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療，結(jié)果顯示，在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間方面，觀察組與對(duì)照組比較均明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這就表明，對(duì)胃穿孔患者進(jìn)行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療具有出血量少、恢復(fù)速度快以及創(chuàng)傷小等較多優(yōu)勢(shì)，能夠取得良好的治療效果，此研究結(jié)果與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果基本一致[14]；在術(shù)后1 h、24 h、48 h以及72 h血清胃泌素方面，觀察組患者上述各水平均較對(duì)照組各水平明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這就表明，對(duì)胃穿孔患者進(jìn)行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療有助于患者胃功能的快速改善，這一結(jié)果也與相關(guān)研究報(bào)道基本一致[15]。治療期間，在并發(fā)癥發(fā)生情況方面，觀察組發(fā)生率比對(duì)照組發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這就表明，對(duì)胃穿孔患者進(jìn)行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療能夠顯著降低患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的治療安全性，與相關(guān)研究基本一致[16]。此外，與傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)相比，由于腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)具有切口小的優(yōu)勢(shì)，因此術(shù)后留下瘢痕的概率較小，進(jìn)而對(duì)廣大患者的審美需求能夠給予滿足，被患者容易接受的程度更強(qiáng)[17]。然而，需要注意的是，不是所有的胃穿孔患者均能夠適用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)于合并嚴(yán)重消化道出血、惡性腫瘤以及嚴(yán)重休克的患者不能采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。因此，為使手術(shù)效果更安全，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)相關(guān)要求進(jìn)行嚴(yán)格把控，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格把握，以確保手術(shù)效果[18]。

綜上所述，對(duì)胃穿孔患者采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療較傳統(tǒng)手術(shù)治療效果更好，在術(shù)后恢復(fù)方面效果更佳，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，治療效果安全可靠，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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R656.6

B

1003—6350(2017)23—3915—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.043

2014年度海南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：814388)

楊河。E-mail：1093754675@qq.com

2017-06-05)