李志海，楊志勇，徐曉明

(東莞市大朗醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523770)

中孕胎兒卵圓孔面積大小及血流動力學對嬰幼兒心臟房缺的預判價值

李志海，楊志勇，徐曉明

(東莞市大朗醫(yī)院超聲科，廣東 東莞 523770)

目的探討中孕胎兒卵圓孔面積大小及血流動力學指標對嬰幼兒心臟房缺的預判價值。方法選取2015年1月至2015年12月在東莞市大朗醫(yī)院行胎兒超聲心動圖檢查的2 000例孕婦，孕周20～28周，分別于產(chǎn)前及產(chǎn)后隨訪超聲檢查。結(jié)果共有1 231例(61.55%)產(chǎn)婦獲得完整隨訪資料，其中產(chǎn)后胎兒診斷繼發(fā)孔房間隔缺損(ASD)共40例，發(fā)生率為3.25%；產(chǎn)后繼發(fā)孔ASD胎兒產(chǎn)前卵圓孔面積為(0.48±0.12)cm2，明顯高于產(chǎn)后心臟正常胎兒(P＜0.05)，而峰值血流速度為(0.37±0.13)m/s，明顯低于產(chǎn)后心臟正常胎兒(P＜0.05)；產(chǎn)后繼發(fā)孔ASD胎兒和產(chǎn)后心臟正常胎兒，產(chǎn)前肺動脈、動脈導管最大血流速度、三尖瓣E峰、A峰比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；產(chǎn)前卵圓孔面積和峰值血流速度診斷繼發(fā)孔ASD的ROC曲線下面積分別為0.891和0.762，P＜0.05，以產(chǎn)前卵圓孔面積≥0.31 cm2標準，診斷繼發(fā)孔ASD靈敏度和特異性分別為97.50%和93.20%，以產(chǎn)前峰值血流速度≤0.43 cm2標準，診斷繼發(fā)孔ASD靈敏度和特異性分別為79.70%和85.00%。結(jié)論中孕胎兒卵圓孔面積和峰值血流速度在診斷ASD中有一定的參考價值。

房間隔缺損；卵圓孔；峰值血流速度；中孕期；診斷價值

嬰幼兒心臟房缺是新生兒先天心臟病的主要誘因之一，加強對嬰幼兒心臟房缺的產(chǎn)前診斷對提高國家人口質(zhì)量，維護產(chǎn)婦安全具有重要作用[1]。卵圓孔是胎兒期，尤其是中孕期胎兒的一種特殊血液循環(huán)通道，胎兒在產(chǎn)前可借此通道回流下腔靜脈血流至左心室[2]。產(chǎn)后隨著胎兒左心室壓力增高，卵圓孔將逐漸合閉。如產(chǎn)前卵圓孔過大，胎兒產(chǎn)后繼發(fā)心臟房缺率將大幅增高[3]。因此，加強對產(chǎn)前，尤其是中孕期胎兒胎兒卵圓孔面積大小檢測，對提高嬰幼兒心臟房缺確診率具有重要作用[4]。本研究中，筆者選用超聲心動圖對我院收治的2 000例孕婦進行卵圓孔診斷，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2015年12月在東莞市大朗醫(yī)院行胎兒超聲心動圖檢查的2 000例孕婦，年齡 21～42歲，平均 (29.40±5.12)歲；孕周20～28 周，平均 (24.51±6.71)周。納入標準[5]：(1)孕周20～28周；(2)單胎妊娠；(3)胎兒超聲心動圖未見明顯異常；(4)產(chǎn)婦及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準[6]：(1)依從性差，不能配合隨訪檢查者；(3)多胎妊娠；(4)發(fā)現(xiàn)心臟畸形、右心與左心比例失調(diào)等。

1.2 檢查方法于產(chǎn)前20～28周及產(chǎn)后10周對嬰幼兒進行超聲檢測，儀器選用GE Voluson E8超聲診斷儀，探頭型號為RAB4-8，囑產(chǎn)婦仰臥，根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會推薦胎兒超聲心動圖檢測指南進行檢測，檢測范圍包括腹部橫切面、左室流出道切面、雙心室短軸觀、三血管一氣管切面等。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較使用t檢驗，診斷價值采用受試者工作特征(ROC)曲線進行分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 本次研究共有1 231例(61.55%)產(chǎn)婦獲得完整隨訪資料，有769例(38.45%)產(chǎn)婦未獲得完整隨訪資料。其中產(chǎn)后胎兒診斷繼發(fā)孔ASD共40例，發(fā)生率為3.25%。

2.2 繼發(fā)孔ASD與心臟正常產(chǎn)前指標比較 產(chǎn)后繼發(fā)孔ASD胎兒產(chǎn)前卵圓孔面積明顯高于產(chǎn)后心臟正常胎兒，而峰值血流速度明顯低于產(chǎn)后心臟正常胎兒，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 繼發(fā)孔ASD與心臟正常產(chǎn)前指標比較

表1 繼發(fā)孔ASD與心臟正常產(chǎn)前指標比較

例數(shù)組別 卵圓孔面積(cm2)峰值血流速度(m/s)40 1 191產(chǎn)后ASD產(chǎn)后心臟正常t值P值0.48±0.12 0.17±0.08 23.642＜0.05 0.37±0.13 0.51±0.10-8.616＜0.05

2.3 繼發(fā)孔ASD與心臟正常產(chǎn)前血流動力學指標比較 產(chǎn)后繼發(fā)孔ASD胎兒和產(chǎn)后心臟正常胎兒產(chǎn)前肺動脈、動脈導管最大血流速度、三尖瓣E峰、A峰比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 繼發(fā)孔ASD與心臟正常產(chǎn)前血流動力學指標比較，cm/s)

表2 繼發(fā)孔ASD與心臟正常產(chǎn)前血流動力學指標比較，cm/s)

組別 例數(shù) 三尖瓣產(chǎn)后ASD產(chǎn)后心臟正常t值P值40 1 191肺動脈最大血流速度4.63±0.84 4.72±0.97-0.58＞0.05動脈導管最大血流速度84.10±12.20 86.54±11.83-1.282＞0.05 E峰30.24±7.83 31.47±8.03-0.954＞0.05 A峰50.38±9.88 51.43±8.74-0.744＞0.05

2.4 診斷價值 產(chǎn)前卵圓孔面積診斷繼發(fā)孔ASD的ROC曲線下面積為0.891，P＜0.05，截斷值為0.31 cm2時，診斷繼發(fā)孔ASD靈敏度和特異性分別為97.50%和93.20%；產(chǎn)前峰值血流速度診斷繼發(fā)孔ASD的ROC曲線下面積為0.762，P＜0.05，截斷值為0.43 cm2時，診斷繼發(fā)孔ASD靈敏度和特異性分別為79.70%和85.00%，見圖1。

圖1 ROC曲線圖

3 討 論

卵圓孔通常于孕四周末期開始出現(xiàn)，其位置在胎兒房間隔中部開放區(qū)內(nèi)，處于原發(fā)間隔與繼發(fā)間隔交界位置，是人類歷史發(fā)展遺留痕跡之一[7-8]。胎兒在出生前，其血流表現(xiàn)為由右及左，此時卵圓孔將持續(xù)開放；等到胎兒出生后，其肺循環(huán)激活，心房內(nèi)壓增高，原發(fā)房間隔的薄片將閉合卵圓孔[9]。卵圓孔與其他臟器一樣存在生長趨勢，臨床研究發(fā)現(xiàn)，胎兒卵圓孔直徑與自身主動脈根部內(nèi)徑相似，差值小于1.0 mm?，F(xiàn)代研究表明，胎兒卵圓孔面積隨著孕周增大而增大，其與左室流出道切面內(nèi)徑呈正相關(guān)，并且比值在1.0左右，這使得卵圓孔面積與左室流出道切面內(nèi)徑在診斷胎兒卵圓孔發(fā)育受限或早閉類疾病成為了可能[10]。

繼發(fā)孔ASD是先天心臟的重要病因，其病機與胎兒左右心房壓力差導致的左房血流分流進右房有關(guān)[11]。繼發(fā)孔ASD公認診斷標準為：房間隔中部回聲中斷高于6 mm，彩超圖像顯示房水平左右向分流[12]。隨著研究的深入，有學者發(fā)現(xiàn)胎兒期卵圓孔內(nèi)徑高于8 mm可高度懷疑為繼發(fā)孔ASD[13]；但也有學者發(fā)現(xiàn)卵圓孔內(nèi)徑低于8 mm但產(chǎn)后確診為繼發(fā)孔ASD[14]。本組研究中，產(chǎn)后胎兒診斷繼發(fā)孔房間隔缺損(ASD)共40例，發(fā)生率為3.25%；產(chǎn)后繼發(fā)孔ASD胎兒產(chǎn)前卵圓孔面積為(0.48±0.12)cm2，明顯高于產(chǎn)后心臟正常胎兒，并且產(chǎn)后繼發(fā)孔ASD胎兒峰值血流速度顯著低于健康胎兒，這表明卵圓孔面積診斷繼發(fā)孔ASD是可行的。ROC曲線圖發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前卵圓孔面積診斷繼發(fā)孔ASD的ROC曲線下面積分別為0.891，靈敏度和特異性分別為97.50%和93.20%，這也表明產(chǎn)前卵圓孔面積診斷繼發(fā)孔ASD是可行的。但本研究未發(fā)現(xiàn)卵圓孔面積低于(0.48±0.12)cm2的繼發(fā)孔ASD，分析可能與本研究樣本容量較小有關(guān)。1歲以上幼兒的彩超成像如存在穿房間隔的左右分離情況，可立即確診為繼發(fā)孔ASD。但對于未建立肺循環(huán)的胎兒而言，穿房間隔的左右分離彩超成像是胎兒卵圓孔存在下的必然現(xiàn)象[15]。為此，本研究在卵圓孔面積診斷的同時對胎兒兒進行了峰值血流速度檢測，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后繼發(fā)孔ASD胎兒峰值血流速度為(0.37±0.13)m/s，明顯低于產(chǎn)后心臟正常胎兒，并且峰值血流速度診斷繼發(fā)孔ASD的ROC曲線下面積分別為0.762，靈敏度和特異性分別為79.70%和85.00%，可以發(fā)現(xiàn)峰值血流速度檢測的診斷效能低于卵圓孔面積檢測，但也具有一定價值。

本研究通過回顧性分析，根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會推薦胎兒超聲心動圖檢測指南對中孕期胎兒卵圓孔面積和峰值血流速度進行了超聲診斷，發(fā)現(xiàn)卵圓孔面積及峰值血流速度在繼發(fā)孔ASD診斷中具有一定參考價值。但受限于樣本量，研究還存在諸多不足，仍需要進一步擴大樣本量進行調(diào)查。

[1]鄭智超,費洪文,陳歐迪,等.經(jīng)食管實時三維超聲心動圖在伴房間隔缺損的房間隔膨脹瘤中的應用[J].中國醫(yī)學影像技術(shù),2015,31(11):1685-1688.

[2]任群,傅蘊韻,劉彥君.右心聲學造影聯(lián)合經(jīng)食管超聲心動圖在卵圓孔未閉診斷中的應用價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2016,30(12):1097-1099.

[3]吳文海,吳兵,鄭理玲,等.超聲心動圖評價房間隔缺損封堵術(shù)后女性孕期安全性的研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2015,31(2):179-181.

[4]胡金玲,任衛(wèi)東,張晶,等.實時三維超聲心動圖診斷先天性三尖瓣畸形[J].中國介入影像與治療學,2016,13(1):47-51.

[5] Mojadidi MK,Tobis JM.Patent foramen ovale and atrial septal defect:utility of alternative imaging modalities for thediagnosis of patent foramen ovale and atrial septal defect[J].Echocardiography,2015,32(9):1451.

[6]邸海燕,鄭春華,包敏,等.超聲心動圖診斷先天性矯正型大動脈轉(zhuǎn)位的價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2016,52(12):1076-1079.

[7]付強,趙敏,張倩,等.房間隔結(jié)構(gòu)異常致缺血性卒中患者的介入封堵治療[J].首都醫(yī)科大學學報,2016,37(1):48-53.

[8]Silvestry FE,Cohen MS,Armsby LB,et al.Guidelines for the echocardiographic assessment of atrial septal defect and patent foramen ovale:from the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions[J].Journal of the American Society of Echocardiography,2015,28(8):910-958.

[9]畢秋香,王寒梅,巨蘭,等.手振50%葡萄糖溶液右心聲學造影的臨床應用[J].中國循環(huán)雜志,2015,06(8):771-773.

[10]宋娜,許瑞,周璨林,等.新疆維吾爾族人群SCN5A基因在單純性先天性心臟病中的相關(guān)性分析[J].中國組織工程研究,2015,19(7):1122-1126.

[11]陳思佳,鄭春華,任軍,等.超聲心動圖診斷完全性肺靜脈異位引流的價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2015,31(10):116-119.

[12]Bruaene AVD,Stroobants D,Benit E.Percutaneous closure of inter-atrial communications(atrial septal defect and patent foramen ovale):Single-centre experience and mid-term follow-up[J].2015,70(2):133-140.

[13]紀學芹,丁莉莉,鎖耀宇,等.中孕期正常胎兒心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)超聲測值的研究[J].中國工程科學,2015,17(6):77-81.

[14]劉曉偉,何怡華.單純永存左上腔靜脈對胎兒心臟結(jié)構(gòu)與血流動力學的影響[J].中華超聲影像學雜志,2015,14(5):393-397.

[15]苗強,鄭曉舟,任超.動脈導管未閉封堵術(shù)后封堵器脫落1例[J].實用醫(yī)學雜志,2015,31(2):282.

Predictive value of the size of foramen ovale area and hemodynamics of middle pregnancy fetus in prenatal diagnosis for infants with atrial septal defect.

LI Zhi-hai,YANG Zhi-yong,XU Xiao-ming.Department of Ultrasonography,Dalang Hospital of Dongguan City,Dongguan 523770,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the predictive value of the size of foramen ovale area and hemodynamic parameters of middle pregnancy fetus in prenatal diagnosis for infants with atrial septal defect.MethodsA total of 2 000 pregnant women with fetal echocardiography and gestational age ranged from 20 to 28 weeks,who admitted to our hospital from January 2015 to December 2015,were selected as the research objects.Prenatal and postnatal follow-up were examined by ultrasonography.ResultsThe complete follow-up was performed in 1 231 pregnant women(61.55%),and 40 fetuses were diagnosed as secondary atrial septal defect(ASD)by prenatal diagnosis with the incidence rate of 3.25%.The prenatal foramen ovale area of fetuses with secondary ASD was(0.48±0.12)cm2,which was significantly higher than that of fetuses with normal heart(P＜0.05),while the peak blood flow velocity was(0.37±0.13)m/s,which was significantly lower than that of fetuses with normal heart(P＜0.05).Between fetuses with postpartum secondary ASD and those with postpartum normal heart,there was no significant difference in the maximum bloodflow velocity of the pulmonary artery and ductus arteriosus,tricuspid valve E peak value and A peak valve(P＞0.05).The area under the ROC curve for the diagnosis of secondary ASD of prenatal foramen ovale area and peak blood flow velocity were 0.891 and 0.762,respectively(P＜0.05).Taking prenatal foramen ovale area≥ 0.31 cm2as the standard,the sensitivity and specificity of the diagnosis of secondary ASD were respectively 97.50%and 93.20%;the sensitivity and specificity of the diagnosis of secondary ASD were 79.70%and 85.00%based on the standard of prenatal peak blood flow velocity≤0.43 cm2.ConclusionThe foramen ovale area and peak blood flow velocity of middle pregnancy have some reference value in the diagnosis ofASD,which is worthy of further study.

廣東省東莞市科技計劃項目(編號：201510515000033)

李志海。E-mail：chenhaoyu1979@126.com

Atrial septal defect(ASD);Foramen ovale;Peak blood flow velocity;Middle pregnancy;Diagnostic value

R725.4

A

1003—6350（2017）23—3864—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.025

2017-03-27)